背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療卒中后抑郁的療效觀察

龐青民,趙欲曉,邵素菊,李鴻章,王承惠

（1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院,鄭州 450000；2.河南邵氏針灸流派傳承工作室,鄭州 450008；3.河南省中醫(yī)院,鄭州 450002）

卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）是在患者明確發(fā)生卒中事件后進(jìn)而出現(xiàn)的抑郁表現(xiàn),是較多見的情感障礙性疾病,發(fā)病率正在逐年上升[1]。PSD損害患者社會(huì)功能,降低患者生活質(zhì)量,僅采取常規(guī)治療作用有限,效果往往不佳,很難實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療目標(biāo)。近年來關(guān)于中醫(yī)防治PSD的報(bào)道增多[2],有著西醫(yī)治療無法比擬的重要作用。背俞穴能將臟腑氣血輸注于腰背部,作用此穴,能調(diào)整五臟氣機(jī)。背俞穴位埋線利用針具將醫(yī)用羊腸線埋在背俞穴,進(jìn)而產(chǎn)生物理、化學(xué)作用,再通過經(jīng)絡(luò)傳至腦部,達(dá)到治療目的[3]。舒肝解郁膠囊是已獲得中國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于抑郁癥治療的純中藥復(fù)合制劑,能舒肝解郁,起到肯定的抗抑郁作用[4]。鑒于此,本研究采取背俞穴位埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以2018年9月至2020年9月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的141例PSD患者為研究對象,按照入院順序進(jìn)行編號,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組、穴位埋線組和聯(lián)合組,每組47例。所有患者均完成了本次研究,無脫落或剔除病例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）,詳見表 1。本研究已上報(bào)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)（倫科審字第201807-21號）。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識(shí)》[5],且漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）[6]評分≥17分、抑郁自評量表（self-rating depression scale, SDS）[7]評分≥53分。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]辨證分型屬肝氣郁結(jié)型,主癥為喜怒無常、胸口發(fā)悶或脹滿、萎靡不振、喜歡嘆息、悲憂善哭,次癥為失眠多夢、記憶力差、飲食少思、脾氣暴躁、自覺口中有苦味、自覺口干、頭部疼痛、耳鳴,舌質(zhì)紅或紫暗且可見瘀點(diǎn),舌苔色黃,脈弦或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床與影像學(xué)資料完整；③語言交流功能正常；④患者或患者家屬知情,且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并重要臟器功能障礙者；②藥物過敏,或存在背俞穴位埋線或舒肝解郁膠囊治療禁忌者；③卒中前患有抑郁癥者；④合并惡性腫瘤者；⑤存在意識(shí)障礙者。

2 治療方法

3組均根據(jù)病情進(jìn)行常規(guī)治療,包括擴(kuò)張血管、抗凝、改善腦循環(huán)等,還需要進(jìn)行降壓等對癥治療與功能康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 中藥組

予口服舒肝解郁膠囊（四川濟(jì)生堂藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20174037,規(guī)格0.36 g×28粒）口服治療。每日2次,每次0.72 g。持續(xù)治療8周。

2.2 穴位埋線組

予背俞穴埋線治療。取雙側(cè)肝俞、腎俞、脾俞、心俞和肺俞穴。患者取俯臥位,暴露穴位部位并進(jìn)行常規(guī)消毒處理。將0號醫(yī)用羊腸線剪成10 mm長度一段,針套選擇7號醫(yī)用注射針頭,用0.30 mm×50 mm不銹鋼毫針剪去針尖作為針芯,稍微拉出針芯,用鑷子夾取已備好的醫(yī)用羊腸線一段,穿至針頭前端。左手繃緊皮膚,右手持針,準(zhǔn)確并快速針刺穴位,刺入深度適宜,得氣后推入針芯,將羊腸線埋入穴位內(nèi),取干棉球適度按壓針孔,用醫(yī)用敷貼保護(hù)針孔。其間注意針孔切勿沾水。每次埋針一側(cè)穴位,兩側(cè)穴位交替埋線,每2周治療1次。持續(xù)治療8周。

2.3 聯(lián)合組

予背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療。背俞穴埋線治療方法同穴位埋線組,舒肝解郁膠囊治療方法同中藥組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）[9]評分和日常生活能力量表（activity of daily living scale, ADL）[10]評分

分別于治療前后采用NIHSS和ADL評價(jià)3組PSD患者神經(jīng)功能、日常生活能力。NIHSS量表包括11個(gè)條目,最高分42分,患者得分越接近42分則神經(jīng)功能越差；ADL量表最高分100分,臨界值60分,患者得分超過60分則表明患者能自理日常生活。

3.1.2 HAMD評分和SDS評分

分別于治療前后用HAMD和SDS評價(jià)3組患者抑郁狀況。HAMD量表臨界值17分,患者得分達(dá)到17分表明患者肯定患有抑郁癥；SDS量表臨界值53分,患者得分達(dá)到53分表明患者肯定患有抑郁癥。

3.1.3 血清 5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、中樞神經(jīng)特異蛋白（S100-β）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）水平

分別于治療前后采集清晨空腹靜脈血 4 mL,常溫下以3 500 r/min離心7 min,離心半徑10 cm,取上清液,-20 ℃保存,用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清 5-HT、S100-β和BDNF水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

痊愈:PSD癥狀消失,HAMD評分、SDS評分均提示患者情緒正常。

顯效:PSD癥狀明顯減輕,HAMD評分或SDS評分減分率≥50%。

有效:PSD癥狀有所減輕,HAMD評分或SDS評分減分率≥25%且＜50%。

無效:PSD癥狀較治療前無任何改善,HAMD評分與SDS評分減分率均＜25%。

減分率＝[（治療前評分—治療后評分）/治療前評分]×100%,總有效率＝[（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn),組間比較用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表2可見,聯(lián)合組總有效率為95.7%,高于中藥組的74.5%和穴位埋線組的72.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后NIHSS和ADL評分

由表3可見,3組治療前NIHSS和ADL評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,3組NIHSS評分均低于同組治療前（P＜0.05）,ADL評分均高于同組治療前（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后NIHSS評分低于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）,ADL評分高于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）。

表3 3組治療前后NIHSS和ADL評分比較(每組47例) (±s,分)

表3 3組治療前后NIHSS和ADL評分比較(每組47例) (±s,分)

注:與中藥組比較 1）P＜0.05,與穴位埋線組比較 2）P＜0.05

組別 N I H S S評分 A D L評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值中藥組 1 6.2 8±4.4 2 8.1 4±2.6 5 1 0.8 2 8 0.0 0 0 3 5.3 4±1 1.6 2 6 0.2 3±1 7.4 5 8.1 3 9 0.0 0 0穴位埋線組 1 6.6 3±4.5 3 7.8 9±2.6 2 1 1.4 5 0 0.0 0 0 3 6.3 7±1 0.0 1 5 8.8 7±1 6.3 8 8.0 3 5 0.0 0 0聯(lián)合組 1 5.6 5±4.7 2 5.2 3±1.6 8 1）2） 1 4.2 5 8 0.0 0 0 3 7.2 8±1 2.1 2 7 7.3 2±1 8.0 4 1）2） 1 2.6 3 0 0.0 0 0 F值 0.5 5 8 2 1.9 4 9 - - 0.3 4 8 1 6.5 9 5 - -P值 0.5 7 4 0.0 0 0 - - 0.7 0 7 0.0 0 0 - -

3.4.3 3組治療前后HAMD和SDS評分比較

由表4可見,3組治療前HAMD和SDS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,3組HAMD和SDS評分均低于同組治療前（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后HAMD和 SDS評分均低于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）。

表4 3組治療前后HAMD和SDS評分比較(每組47例) (±s,分)

表4 3組治療前后HAMD和SDS評分比較(每組47例) (±s,分)

注:與中藥組比較 1）P＜0.05,與穴位埋線組比較 2）P＜0.05

組別 HAMD評分 SDS評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值中藥組 24.34±3.87 18.18±2.15 9.539 0.000 64.09±4.75 50.48±3.73 15.449 0.000穴位埋線組 23.78±3.65 18.34±2.24 8.709 0.000 64.43±4.07 49.53±3.65 18.685 0.000聯(lián)合組 23.15±3.46 14.54±1.791）2） 15.152 0.000 63.42±4.54 42.35±3.021）2） 26.491 0.000 F值 1.241 50.707 - - 0.623 76.631 - -P值 0.292 0.000 - - 0.538 0.000 - -

3.4.4 3組治療前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比較

由表5可見,3組治療前血清5-HT、S100-β和BDNF水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,3組血清5-HT和BDNF水平均高于同組治療前（P＜0.05）,血清 S100-β水平均低于同組治療前（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后血清5-HT和BDNF水平均高于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）,血清 S100-β水平均低于中藥組和穴位埋線組（P＜0.05）。

表5 3組治療前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比較(每組47例) (±s)

表5 3組治療前后血清5-HT、S100-β和BDNF水平比較(每組47例) (±s)

注:與中藥組比較 1）P＜0.05,與穴位埋線組比較 2）P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 中藥組 穴位埋線組 聯(lián)合組 F值 P值治療前 22.42±2.56 22.78±2.68 22.16±2.49 0.686 0.506 5-HT（mg/mL） 治療后 35.09±3.18 34.53±3.24 47.05±3.751）2） 203.403 0.000 t值 21.277 19.158 37.908 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -治療前 1.96±0.32 2.02±0.35 1.91±0.25 1.488 0.229 S100-β（μg/L） 治療后 1.33±0.29 1.27±0.32 0.79±0.181）2） 56.426 0.000 t值 10.001 10.842 24.925 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -治療前 26.34±2.32 26.47±2.35 25.98±2.24 0.571 0.567 BDNF（mg/mL） 治療后 45.18±5.08 44.75±4.97 58.24±5.521）2） 102.363 0.000 t值 23.128 22.796 37.126 - -P值 0.000 0.000 0.000 - -

4 討論

卒中后抑郁與中醫(yī)學(xué)中“郁證”描述相近,是卒中后繼發(fā)之證[11]。“郁者……滯而不通之意”[12]“諸郁,臟氣病也”[13]表明醫(yī)家對PSD的認(rèn)知。由于臟腑功能失調(diào),情志不舒、食欲欠佳的影響,致陰陽不交,氣血失和,心神失養(yǎng),心失所主,肝氣郁滯,而致本病,治宜舒肝解郁。“迫臟刺背,背俞也”可以得知,施治背俞穴能通調(diào)臟腑。背俞穴埋線是利用針具將醫(yī)用羊腸線埋在背俞穴中,隨著羊腸線的分解、吸收,起到物理和化學(xué)的作用,持續(xù)刺激目標(biāo)穴位,再通過經(jīng)絡(luò)傳至腦部,達(dá)到治療目的[13]。其可整體調(diào)節(jié)臟腑,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,使疾病得治。舒肝解郁膠囊是由貫葉金絲桃（善舒肝解郁、瀉火燥濕）、刺五加（善補(bǔ)中益精）兩味中藥組成[14],一主一輔,具有舒肝解郁的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,貫葉金絲桃的有效成分能直接影響中樞神經(jīng),阻礙其攝取 5-HT等神經(jīng)遞質(zhì),進(jìn)而有效調(diào)節(jié)突觸間隙的5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)水平[15]。刺五加的有效成分能起到調(diào)節(jié)神經(jīng)、抵抗疲勞的作用。PSD常需要聯(lián)合卒中病史、抑郁表現(xiàn)、相關(guān)量表等進(jìn)行綜合判斷[16],HAMD和SDS是常用抑郁評價(jià)量表,前者是他評量表,后者是自評量表,能很好輔助PSD診斷。本研究中,聯(lián)合組總有效率高于中藥組和穴位埋線組；聯(lián)合組治療后HAMD和SDS評分低于中藥組和穴位埋線組,表明背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD療效優(yōu)于單純背俞穴埋線和單純舒肝解郁膠囊治療,可緩解抑郁程度。猜測可能是兩種治療策略聯(lián)合使用,能鞏固、增強(qiáng)抗抑郁作用,有效調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,進(jìn)一步顯著減輕抑郁情緒。抑郁狀態(tài)直接影響卒中患者的預(yù)后,妨礙神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活自理能力改善[17]。本研究中,分別用NIHSS評分和ADL評分評價(jià)患者神經(jīng)功能以及日常生活活動(dòng)能力,結(jié)果顯示聯(lián)合組治療后 NIHSS評分低于中藥組和穴位埋線組,ADL評分高于中藥組和穴位埋線組,表明背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療 PSD有利于減輕神經(jīng)功能缺損程度,促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力提高。研究[18-19]發(fā)現(xiàn),5-HT、S100-β和BDNF有參與PSD的發(fā)生。5-HT是較多見的興奮性神經(jīng)遞質(zhì),一旦其分泌不足,極有可能導(dǎo)致PSD發(fā)生。神經(jīng)細(xì)胞受損后,將造成釋放 S100-β加快,通過血腦屏障并進(jìn)入血液。BDNF能良好維持神經(jīng)功能,參與調(diào)節(jié)神經(jīng)再生。本研究中,治療后聯(lián)合組血清5-HT和BDNF水平均高于中藥組和穴位埋線組,血清 S100-β水平均低于中藥組和穴位埋線組,表明背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD療效肯定,利于調(diào)節(jié)血清5-HT、S100-β和BDNF水平,猜測可能是由于本研究中聯(lián)合使用背俞穴埋線與舒肝解郁膠囊,能從不同靶點(diǎn)、不同層次進(jìn)行有效干預(yù),取得顯著療效。

綜上所述,背俞穴埋線聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD可減輕神經(jīng)功能缺損程度,提高日常生活活動(dòng)能力,緩解抑郁程度,調(diào)節(jié)血清5-HT、S100-β和BDNF水平,療效優(yōu)于單純背俞穴埋線和單純中藥治療。