不同留針時間對溫針灸治療膝骨關節炎療效的影響

林怡哲,吳悅,李璐,田鴻芳,張奇文,陳曉軍,

（1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院,杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院,杭州 310005）

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年12月于浙江中醫藥大學附屬第三醫院針灸科門診收治的KOA患者90例,將患者按1:1:1隨機分為15 min組、30 min組和1 h組,每組30例。觀察期間共脫落5例（15 min組1例、30 min組2例及1 h組1例,留針1 h組中1例因工作遷至他地而中斷治療,其他脫落患者皆因疫情影響未能完成治療而脫落）。采用意向性處理法（intention to treat, ITT）分析結果,即以上5例脫落病例不予剔除,均按“無效”處理。3組性別、年齡、病程和病位比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表 1。本研究經浙江中醫藥大學附屬第三醫院倫理審查委員會批準（倫理審查批件號 ZSLL-KY-2018-006-01）。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準[4]

①1個月中大多數時間有膝痛；②X線攝片示關節邊緣骨贅形成；③關節液檢查符合骨關節炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥關節活動時有骨摩擦音。滿足①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者可診斷為KOA。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②年齡 40～80歲；③自愿接受相應治療并配合；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有嚴重的心腦血管、肝、腎或胃腸道等疾病者,或有精神病史者；②有炎性關節炎、痛風、腫瘤、急性創傷或骨折者；③處于妊娠期或哺乳期者；④曾進行手術或關節鏡治療者；⑤正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗者。

1.5 脫落標準

①主動退出者；②資料不全影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發生意外事件而提前終止治療者；④其他原因自行退出者。

2 治療方法

2.1 溫針灸處方[5]

取患側犢鼻、內膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、曲泉、膝陽關和足三里穴。采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針和1.5 cm×20 cm艾條段。囑患者取仰臥位,充分暴露取穴部位,于膝關節下方墊一圓枕,膝關節自然彎曲放松。穴位處皮膚常規消毒,直刺進針,每穴刺入深度為25～30 mm,以局部酸脹得氣為度。于犢鼻和內膝眼處的針柄上各插一段艾條段行溫針灸。

2.2 留針時間

3組分別留針15 min、30 min和1 h。3組均每日治療1次,每周治療3次,連續治療4周。

以職業道德為基礎，兼顧具體行業的特殊性。例如，為人師表的奉獻精神，公正嚴明的法律精神，不做假賬的會計精神，救死扶傷的醫者精神等，這樣的職業道德教育才更具實效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC）評分[6]

治療前后分別采用WOMAC評分評估KOA嚴重程度。包含疼痛、僵硬及功能障礙3個維度,每個維度分別有5、2、17個項目,共24個項目。每個項目按0～4分進行評分,3個維度得分分別為 0～20分、0～8分和0～68分,得分越低表示KOA嚴重程度越輕。

3.1.2 疼痛視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）

治療前后及治療后3個月分別采用VAS評分進行患者自我疼痛評估。囑患者在0～10的游動標尺之間標出代表自己疼痛程度的位置,0分表示無痛,10分表示最痛。分值越高,疼痛程度越嚴重。

3.1.3 不良反應

觀察并記錄治療期間暈針、針刺局部感染、針刺局部明顯的血腫及針刺過程中出現不能耐受的疼痛等不良反應的發生情況。

3.2 療效標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]并結合WOMAC評分進行療效評價。

治愈:膝關節疼痛等癥狀消失,關節活動正常,WOMAC評分減少≥95%。

顯效:膝關節疼痛等癥狀消失,關節活動不受限,WOMAC評分減少70%～94%。

有效:膝關節疼痛等癥狀基本消除,關節活動輕度受限,WOMAC評分減少30%～69%。

無效:膝關節疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善,WOMAC評分減少＜30%。

3.3 統計學方法

采用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態或近似正態分布采用均數±標準差表示,組內比較采用配對 t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）表示,組內比較采用非參數Wilcoxon秩和檢驗；組間比較若滿足正態性采用F檢驗,若不滿足采用Kruskal-Wallis H檢驗。等級資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗,以P≤0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前后WOAMC評分比較

治療前,3組WOMAC各單項評分和總分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后,3組WOMAC各單項評分和總分均低于同組治療前（P＜0.01）。治療后,3組WOMAC疼痛和功能障礙單項評分以及總分比較,差異均有統計學意義（P＜0.01）；且30 min組和1 h組以上評分均低于15 min組（P＜0.01）,而30 min組與1 h組以上評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后WOMAC各單項評分和總分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后WOMAC各單項評分和總分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.01；與 15 min 組比較 2）P＜0.01

組別 例數 時間 疼痛 僵硬 功能障礙 總分15 min組 30 治療前 8.93±2.69 3.47±1.22 24.23±7.38 36.63±11.05治療后 4.60±1.981） 2.13±1.221） 13.50±5.601） 20.23±8.451）30 min組 30 治療前 7.53±2.91 3.07±1.20 22.80±7.37 33.40±11.24治療后 3.03±1.711）2） 1.83±1.261） 7.67±5.631）2） 12.53±8.161）2）1 h組 30 治療前 8.43±3.04 3.30±1.29 25.93±8.01 37.67±12.08治療后 3.10±1.731）2） 2.07±1.311） 7.40±5.591）2） 12.57±8.331）2）

3.4.2 3組治療前后及治療后3個月VAS評分比較

治療前,3組VAS評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后及治療后3個月,3組VAS評分均低于同組治療前（P＜0.01）。治療后及治療后3個月,3組VAS評分比較,差異具有統計學意義（P＜0.01）；且30 min組和1 h組VAS評分均低于15 min組（P＜0.01）,而30 min組與1 h組VAS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表 3。

表3 3組治療前后及治療后3個月VAS評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后及治療后3個月VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.01；與 15 min 組比較 2）P＜0.01

組別 例數 治療前1 5 m i n 組 3 0 5.8 3±1.5 1 3 0 m i n 組 3 0 5.4 0±1.5 4 1 h 組 3 0 6.0 0±1.6 6治療后 治療后3個月3.5 0±1.5 0 1） 3.8 3±1.3 9 1）2.2 7±1.4 6 1）2） 2.3 0±1.3 7 1）2）2.1 3±1.4 6 1）2） 2.0 3±1.3 0 1）2）

3.4.3 3組臨床療效比較

治療后,3組總有效率比較,差異有統計學意義（P＜0.01）；30 min組和1 h組均優于15 min組,差異有統計學意義（經校正,P＜0.0167）；而30 min組與1 h組比較,差異無統計學意義（經校正,P＞0.0167）。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

留針時間長短是臨床上針灸治療疾病的重要環節,其重要性在古籍中早有體現。《靈樞·終始》中“久病者,邪氣入深。刺此病者,深內而久留之……”便指出久病需久留針。《靈樞·逆順肥瘦》中“年質壯大,血氣充盈,膚革堅固,因加以邪,刺此者,深而留之,此肥人也……”提出根據患者體質肥瘦、年齡大小來調整留針時間。亦有論及根據針刺經脈、天時調整留針時間的理論。可見,留針時間需按照一定的法度而定,需辨病、辨證、辨經、辨時后再施用,是影響療效的重要因素。若留針時間太過或不及,均會對病情產生負面影響。如《靈樞·九針十二原》中提及的“刺之害中而不去,則精泄；害中而去,則致氣”。故在臨床中,醫者需根據患者病情選用合適的留針時間,以達到最佳的療效。

關于具體的留針時間,古代文獻中亦有提及。《靈樞·營衛生會》指出“營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十度而復大會……分為晝夜”,即每24 h內營衛之氣便運行50周,即營衛之氣運行一周需28.8 min。為此,留針往往需留足氣行一周的時間。該觀點在現代也被普遍接受,如“十三五”規劃教材《刺法灸法學》[8]指出“一般病癥留針10～30 min,但對一些特殊病癥,如急性腹痛,寒性、頑固性疼痛或痙攣性疾病,可適當延長留針時間至60 min,必要時可達數小時”。

有研究[9]探討留針5 min、20 min、30 min、40 min及60 min對治療踝關節軟組織損傷療效的影響,結果在急性損傷中,留針 30 min最佳；慢性損傷中留針60 min最佳。有文獻[10]顯示留針10 min、30 min及50 min對電針治療三叉神經痛療效是留針30 min的最佳。有研究[11]探討留針 15 min、30 min和60 min對針刺治療肩周炎療效的影響,結果顯示留針 30 min及留針60 min療效均優于留針15 min。目前臨床上有關針灸治療膝骨關節炎的研究大多集中在不同針灸方法上,其留針時間通常為30 min[12-16]。膝骨關節炎為慢性病和頑固性疾病,理論上,長時間留針更有效。為此,本研究設置了短時間的 15 min組,常規時間的30 min組以及長時間的1 h組。同時,亦設置了治療后3個月隨訪以進一步了解不同留針時間的針刺后效應。

本研究結果顯示,溫針灸治療膝骨關節炎可改善患者關節功能,減輕疼痛,留針30 min和1 h的療效均優于留針15 min,但留針30 min和留針1 h療效相當,留針30 min更節約時間成本。因此推薦留針30 min,這與傳統的留針時間理論基本吻合。