針刺強刺激八髎穴聯(lián)合藥物對稽留流產(chǎn)結(jié)局的影響

胡珊,禹東慧,劉昱磊,王秋云,寧艷

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院,深圳 518028）

稽留流產(chǎn)又名過期流產(chǎn),是指胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)停止發(fā)育但未能及時自然排出。若死亡的胚胎組織或胎兒在宮腔滯留時間過長,可引起嚴(yán)重的凝血功能障礙甚至導(dǎo)致DIC,危及產(chǎn)婦生命[1]。隨著二胎政策的開放,高齡二胎孕婦增多。隨之而來的由胚胎發(fā)育不良導(dǎo)致的稽留流產(chǎn)發(fā)生比例也越來越高。西醫(yī)治療多采用人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)兩種方法。但兩種方法常因流產(chǎn)不全,需反復(fù)多次刮宮,對子宮內(nèi)膜造成損傷,甚至繼發(fā)宮腔感染,致宮腔粘連,閉經(jīng)、不孕[2]。面對患者迫切的生育要求,如何減少流產(chǎn)帶來的損傷,保護生育功能,值得臨床工作者深思。針灸下胎由來已久,是歷代催生助產(chǎn)的重要手段,具有活血通絡(luò)之功,且操作簡便,創(chuàng)傷性小,患者易于接受。本研究在口服米非司酮片聯(lián)合舌下含服米索前列醇片的基礎(chǔ)上予以強刺激八髎穴治療稽留流產(chǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年7月至2020年7月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院稽留流產(chǎn)患者89例,隨機分為觀察組（45例）和對照組（44例）。觀察組45例全部完成試驗；對照組4例因流產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為清宮治療而脫落,最后納入統(tǒng)計的為40例。兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、B超下測量孕囊大小及孕產(chǎn)史比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)深圳市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)[深婦幼倫審（2018）191號]。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 停經(jīng)時間（d） 孕囊大小（cm） 妊娠次數(shù)（次） 已生育（例）觀察組 45 32±5 55.29±18.16 2.30±0.86 2.91±0.77 1.05±0.14對照組 40 33±7 51.06±14.87 2.40±0.67 2.63±0.85 1.21±0.28

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確停經(jīng)史,有先兆流產(chǎn)癥狀或無臨床表現(xiàn),隨著停經(jīng)時間延長,子宮不再增大甚至縮小,婦科檢查宮口未開,子宮較停經(jīng)天數(shù)小,質(zhì)地不軟,未聞及胎心,B超提示胚胎停育；②均為單胎妊娠；③孕周6～10周；④B超提示孕囊≤2.5 cm；⑤凝血功能正常；⑥未行保胎治療；⑦知曉本研究用藥方案并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對米非酮、米索前列醇過敏者；②心、肝、肺等重要臟器功能不全者；③伴有生殖系統(tǒng)感染者；④合并血液系統(tǒng)疾患者；⑤生殖器官畸形者,明確或懷疑異位妊娠、帶節(jié)育器妊娠者；⑥血壓不在正常范圍內(nèi)（收縮壓＞90 mmHg且＜140 mmHg,舒張壓＞60 mmHg且＜90 mmHg）者；⑦合并其他婦科疾病者；⑧伴有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾患或溝通、書寫障礙而無法完成本研究者。

1.4 剔除或終止標(biāo)準(zhǔn)

①過程中受試者要求終止者；②治療過程中出血過多轉(zhuǎn)為清宮治療者；③因流產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為清宮治療者；④治療過程出現(xiàn)肝腎功能損傷需轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療者；⑤研究中出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他病癥需其他治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10950347）,連續(xù)2 d晨起口服100 mg,服藥前后2 h空腹；第3天晨起舌下含服米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20084598） 0.4 mg,服藥前后2 h空腹。連續(xù)治療7 d。

2.2 觀察組

在對照組藥物流產(chǎn)基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺強刺激八髎穴治療。入院起開始針刺治療,八髎穴取穴參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。患者取俯臥位,針刺前用75%乙醇棉球進行常規(guī)消毒,取0.40 mm×75 mm一次性無菌針灸針,與皮膚垂直,快速破皮,針刺手法以瀉法為主,以局部出現(xiàn)明顯酸、麻、脹感并放射至下腹部及會陰部為度,行針持續(xù)5 min進行強刺激,出針后按壓針孔。每日治療1次,連續(xù)治療7 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

自舌下含服米索前列醇片開始,觀察并記錄孕囊排出時間；通過B超檢查觀察排出孕囊后第14天宮腔殘留組織量及殘留組織的血流信號情況；觀察陰道出血時間。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

完全流產(chǎn):用藥后排出完整胚胎,第14天B超檢查提示宮腔內(nèi)未見異常回聲團,陰道出血時間≤14 d。

不完全流產(chǎn):用藥后胚胎排出,第14天B超檢查示宮內(nèi)可見異常回聲團,伴或不伴血流信號,陰道出血超過14 d,但不需要清宮治療。

流產(chǎn)失敗:用藥第4天未見胚胎排出,B超檢查示胚胎仍在宮內(nèi),需行清宮術(shù)者或在隨診過程中出血過多、B超示宮內(nèi)有殘留物需行清宮術(shù)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組孕囊排出時間、B超下殘留物大小及陰道出血時間比較

觀察組孕囊排出時間較對照組時間短（P＜0.05）。干預(yù)后第 14天,觀察組宮腔殘留物小于對照組（P＜0.05）。兩組孕囊排出后,觀察組陰道出血時間短于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組孕囊排出時間、B超下殘留物大小及陰道出血時間比較 (±s)

表2 兩組孕囊排出時間、B超下殘留物大小及陰道出血時間比較 (±s)

注:與對照組比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 孕囊排出時間（h）殘留物大小（cm）出血時間（d）觀察組 45 2.60±0.301） 1.93±0.141） 7.60±1.291）對照組 40 4.10±0.80 2.41±0.16 9.15±1.76

3.4.2 兩組宮腔殘留物血流信號比較

孕囊排出后,觀察組宮腔殘留物未見血流信號病例數(shù)占該組總病例數(shù) 82.2%,對照組未見血流信號病例數(shù)占該組總病例數(shù) 70.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組宮腔殘留物血流信號比較 [例(%)]

3.4.3 兩組完全流產(chǎn)率比較

觀察組完全流產(chǎn)率為 73.3%,對照組完全流產(chǎn)率為 52.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組完全流產(chǎn)率比較 [例(%)]

4 討論

藥物流產(chǎn)是模擬自然流產(chǎn)過程的一種治療稽留流產(chǎn)的方式,藥物流產(chǎn)對患者宮腔傷害比清宮小,可以保護女性生殖功能,對有生育要求的患者藥物流產(chǎn)無疑是最佳選擇。米非司酮聯(lián)合米索前列醇是目前藥物流產(chǎn)較常用的藥物,米非司酮[4]導(dǎo)致流產(chǎn)的機理是通過與孕酮受體結(jié)合以拮抗孕激素受體,使得子宮頸膠原纖維溶解,并且釋放大量前列腺素,促進子宮收縮,增強子宮平滑肌及子宮頸對前列腺素的敏感性,宮頸軟化后擴張,胎囊脫膜排出,最終流產(chǎn)。米索前列醇[5-6]屬于人工合成前列腺素E1衍生物。米索前列醇進入機體后,藥效峰值會在短時間內(nèi)出現(xiàn),除了能興奮和軟化宮頸外,還能對宮頸起到擴張作用,同樣可增加子宮平滑肌張力,升高宮腔壓力,從而發(fā)揮良好的止血效果。兩者合用可提高流產(chǎn)的成功率,縮短孕囊排出體內(nèi)的時間。相對清宮術(shù)而言,藥物流產(chǎn)仍有較高概率發(fā)生不全流產(chǎn),藥物流產(chǎn)后 B超檢查通常可見宮腔蛻膜組織殘留,陰道出血時間較長,且出血量較多[7]。有臨床數(shù)據(jù)顯示采用米非司酮配伍米索前列醇的不全流產(chǎn)率高達58.9%[8]。

針灸下胎在史籍上早有記載,早在西晉時期,王叔和在《脈經(jīng)》中記錄“懷娠者,不可灸刺其經(jīng),必墮胎”。邱茂良在其編著的《針灸學(xué)》中也提到“婦女懷孕三月者,不宜針刺小腹部的腧穴；懷孕三月以上者,腹部、腰骶部腧穴也不宜針刺；三陰交、合谷、昆侖、至陰等通經(jīng)活血的腧穴應(yīng)禁刺”。針灸學(xué)現(xiàn)代研究進展中關(guān)于針刺作用傳導(dǎo)途徑的研究表明,針刺不僅能增強腦垂體后葉功能,促進垂體后葉素分泌,增強子宮收縮,而且針刺局部穴位后,還能調(diào)整子宮收縮,使宮縮反應(yīng)迅速上升,產(chǎn)生系統(tǒng)的神經(jīng)反應(yīng)[9]。針刺對體內(nèi)激素水平的研究[10]發(fā)現(xiàn)針刺可導(dǎo)致血清β-hcG、P水平下降,且明顯低于正常相應(yīng)孕周水平,而E2、E2/P比值升高。推測針刺可通過調(diào)節(jié)垂體性腺軸的性激素分泌,使維持正常妊娠的激素水平及其比例關(guān)系發(fā)生變化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對合谷和三陰交穴下胎的研究較多,針刺早孕大鼠“合谷”“三陰交”后,其體內(nèi)血漿血栓B2（TXB2）含量顯著升高,T/K（6 酮前列腺素 F1α）比值失衡,增強宮縮,排出孕囊,且促進凝血、減少出血[10]。另一項研究[11]發(fā)現(xiàn),電針“三陰交”可引起神經(jīng)反射從而興奮子宮,表現(xiàn)出對子宮的即時效應(yīng)以促進子宮收縮,而電針“合谷”穴則是通過影響E2、P、PGE2等內(nèi)分泌激素水平達到分娩效果。

八髎穴位于骶1至骶4骶后孔,有豐富的神經(jīng)分布,如陰部神經(jīng)、肛神經(jīng)、會陰神經(jīng)、陰莖（陰蒂）背神經(jīng)等,其中起源于骶2至骶4脊髓骶部副交感核的節(jié)前纖維,組成盆內(nèi)臟神經(jīng)經(jīng)骶神經(jīng)到達腹下叢加入盆叢,該叢的分支子宮陰道叢發(fā)出的神經(jīng)分布于子宮、陰道及輸卵管,子宮和宮頸的傳入感覺神經(jīng)經(jīng)此逐步傳入到大腦皮層[12]。副交感神經(jīng)即是盆腔器官平滑肌的運動神經(jīng),也是這些器官內(nèi)括約肌的松弛神經(jīng)[13]。推測當(dāng)刺激八髎穴時,直接刺激淺部和深層的神經(jīng)纖維產(chǎn)生的針刺信號,通過傳入神經(jīng)與支配盆腔臟器的傳出神經(jīng)的高度重合,形成“終南捷徑”,起到調(diào)節(jié)子宮功能的作用。因此在針刺過程中要求患者產(chǎn)生向會陰部位擴散觸電感。針刺強刺激八髎穴屬于局部取穴法,加強了局部的刺激,可快速導(dǎo)致盆腔神經(jīng)叢興奮,影響宮縮,增強子宮有效收縮,改善子宮組織血供,調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì),提高完全流產(chǎn)率,減少出血。本研究結(jié)果可見,針刺強刺激八髎穴后孕囊排出時間可明顯縮短,發(fā)生不全流產(chǎn)的概率減小,孕囊排出后宮腔殘留物相對較小且伴血流信號的病例數(shù)較少,陰道出血時間縮短。

綜上,在藥物流產(chǎn)基礎(chǔ)上,針刺強刺激八髎穴可縮短孕囊排出時間,減少孕囊排出后宮腔殘留物,縮短陰道出血時間,有效提高完全流產(chǎn)率。本研究尚停留于臨床研究階段,后續(xù)將研究強刺激八髎穴下胎的機制。