針刺鎮痛即時效應及相關影響因素研究進展

王燦,魏春鵬,向安峰,陳玫羽,劉勝

（1.上海中醫藥大學,上海 201203；2.新疆軍區總醫院派駐門診部,庫爾勒 841000；3.同濟大學醫學院,上海 200092）

針刺鎮痛是臨床應用和實驗研究的焦點。針刺鎮痛即時效應對疼痛為主的病癥治療具有重要意義,尤其當分娩痛或術后痛不適合使用嗎啡藥物鎮痛時,針刺鎮痛更具可操作性。由于針刺即時效應和累計效應所涉及的神經生物學機制可能并不完全相同。因此,有必要對針刺鎮痛即時效應的內涵進一步挖掘,分析針刺鎮痛即時效應的相關影響因素,以便于進行針刺鎮痛的臨床應用和機制研究。本研究納入設有對照組且已發表的針刺鎮痛臨床研究和（或）實驗研究文獻。

1 針刺鎮痛即時效應的定義

針刺鎮痛的生理過程表現為針刺期間的即時效應和針刺結束后的后續效應。黃仕榮[1]認為針刺鎮痛的即時效應指單次針刺從進針后至留針30 min以內的針灸效應,而30 min以后疼痛改善或痛閾升高的作用則被稱為針刺鎮痛的后續效應。然而,大量的臨床研究將針刺鎮痛即時效應擴展至所謂的“后續效應”范圍,即首次針刺出針后的鎮痛效應。兩種定義反映了單次針刺效應的兩個重要階段,第一階段是留針時的即時效應,第二階段是出針后即時效應。考慮到大量臨床和實驗研究證明了針刺出針后的后續效應,而針刺出針后的后續效應是針刺鎮痛療效的關鍵所在。針刺的即時后續效應受多種因素影響,如針刺方法（針刺的方向、深度和補瀉）、穴位特性和針刺時間等,同時還與患者的疼痛病癥和個體差異有關。上述任何因素的變動都可能直接或間接地影響針刺鎮痛的即時效應。從這個意義上看,針刺鎮痛的即時效應應該是動態的、變化的。因此,針刺鎮痛的即時效應廣義上可以定義為單次針刺從進針至出針后一定時間內的鎮痛效應。

2 效應與時間相關

效應與時間相關一方面是指針刺效應與留針時間的關系,另一方面是指針刺效應從進針開始隨時間的變化過程。

2.1 留針時間與針刺效應

留針時間是影響針刺療效的重要因素。針刺十七椎治療原發性痛經,針刺組鎮痛效應從針刺10 min時開始顯現,鎮痛效應隨留針時間的延長而遞增（直至出針后180 min）,留針30 min組療效始終明顯優于留針20 min組[2]。急性腰扭傷或落枕患者針刺留針不同時間,結果留針45 min較20 min、30 min和60 min組總有效率高[3]。針刺治療非酒精性脂肪性肝病的療效與留針時間的關系研究,結果顯示留針30 min的療效較好,能更明顯地降低血脂水平以及改善肝功能[4]。另一項研究以急性腰扭傷患者為研究對象,結果顯示針刺留針20 min的較5 min、10 min的臨床有效率更高,而與留針30 min的比較并無明顯差異[5]。電針治療神經根型頸椎病留針20 min與留針30 min比較也無顯著差異[6]。在針刺治療無先兆型偏頭痛患者的研究中,不同留針時間對眼部溫度的影響及即時鎮痛效應有差異,留針35 min時眼部溫度變化幅度達到最高,鎮痛效果最佳,隨著留針時間的延長眼溫變化幅度呈下降趨勢,而療效并未增加[7]。史欣瑩[8]觀察不同留針時間針刺治療血管緊張性頭痛的療效,在10 min組、20 min組、30 min組、40 min組中留針30 min的療效最好。動物實驗發現,針刺即刻組和留針10 min組能顯著提高小鼠甩尾痛閾,留針 20 min和 30 min組提高不顯著[9]。針刺寒凝證類痛經大鼠時留針20 min有較好的鎮痛作用[10]。

綜上可見,對于不同疾病,針刺鎮痛的最佳留針時間不同,針刺鎮痛的效應會隨著留針時間延長逐漸達到飽和。因此,根據不同的病癥選擇適當的留針時間,以期達到最理想的針刺鎮痛即時效應。

2.2 針刺后效應持續時間

針刺效應從進針開始隨時間變化逐漸改變,此變化過程反映了針刺鎮痛即時效應的時間相關性。根據多項從進針至出針后一定時間內持續多時間點觀測鎮痛效應的研究[11-13],提取各個時間點疼痛評分,計算各相同時間點的均值,總結出效應與時間曲線,詳見圖1。如圖1所示,針刺鎮痛的即時效應強度在出針后即刻達到最大值,在出針后一定時間內鎮痛效應仍然存在。采集針刺雙側足三里出針后的第 10 min、25 min、45 min和60 min的靜息態功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）數據,發現出針后60 min,低頻振幅值顯著增高腦區雖逐漸減少,但仍然存在[14]。浮針治療卒中后肩手綜合征肩痛研究顯示,鎮痛效應在針刺后即刻達最高峰,鎮痛效應最佳持續時間段是針刺后即時至針刺治療后30 min[15]。電針夾脊穴對坐骨神經慢性壓迫性損傷模型大鼠的鎮痛效應可在針刺后持續4 h以上,超過12 h后鎮痛效果較差[16]。這進一步證明針刺鎮痛即時效應在出針后一定時間內仍然存在。因此,對于同一組受試者先后兩次接受兩種不同的針刺,為了避免針刺后長期存在的后效應,一般將洗脫期設置為3 d甚至更長。最新的一項針刺效應的 fMRI研究就將兩次針刺之間的洗脫期延長至了7 d[17]。

圖1 效應與時間曲線

3 效應與方法相關

針刺的方法是影響針刺效應極為重要的一個方面。常用的針刺方法為單純針刺和電針,其中單純針刺又因進針、留針和出針時的具體操作不同而產生不同水平的針刺效應。電針在刺激頻率和強度方面的不同也會產生針刺效應水平的差異。

3.1 單純針刺

原發性痛經患者分別采用龍虎交戰針法和平補平瀉針法治療,兩者鎮痛效應逐漸累積至30 min左右達到平臺期；龍虎交戰針法從進針 5 min開始至出針后120 min的鎮痛效應始終優于平補平瀉針法[18]。在治療瘀血型偏頭痛急性發作的研究中發現鄰點透刺加纏針震顫法鎮痛效應最佳[19]。趙鴻[20]治療急性期肩關節周圍炎患者,發現痛點透刺有較強的針刺鎮痛即時效應。溫針齊刺治療腰椎間盤突出癥也較普通針刺有更明顯的鎮痛即時效應[21]。靈龜八法針刺治療坐骨神經痛在留針30 min時鎮痛效果更顯著,其即時鎮痛作用和鎮痛持續效果明顯優于常規針刺[22]。用八髎穴導氣針法干預原發性痛經可產生即時及遠期鎮痛效應[23]。調督通絡針法對原發性頭痛的即時鎮痛也優于常規針法[24]。可見,特殊針刺手法結合少而精的選穴,可充分發揮手法操作的優勢,體現出較常規針刺更好的鎮痛即時效應。

3.2 電針

韓濟生院士對不同頻率電針的鎮痛機制進行了深入的研究[25],電針頻率2 Hz可促進中樞神經系統內啡肽和腦啡肽釋放增加,100 Hz可促進強啡肽的釋放,兩種頻率交替刺激可促使 3種阿片肽同時釋放,產生較強的鎮痛效應。吳媛媛等[26]將SD健康大鼠隨機分為空白對照組、2 Hz電針組、15 Hz電針組、50 Hz電針組和 100 Hz電針組,電針強度 1 mA（1～15 min）/2 mA（16～30 min）電針30 min后,各電針組大鼠痛閾均有顯著上升,但組間無顯著差異。臨床上電針多采用高低頻交替、強度以患者可耐受的電針方案。電針治療偏頭痛[27]和甲狀腺針麻手術[28]采用2 Hz/100 Hz疏密波電針都取得較好的鎮痛即時效應。結合以上研究結果,不同頻率的電針均能發揮一定程度的鎮痛即時效應,但是單純某一頻率電針不具有鎮痛的優勢,疏密波型（2 Hz/100 Hz）電針能更好地發揮鎮痛即時效應。電針強度一般均以受試者能耐受的最大限度為上限。有動物實驗研究頻率和電流強度的相關性,發現針刺留針時低頻強電針提高痛閾更顯著,而出針后高頻弱電針提高痛閾更顯著[29]。從實驗層面說明并非最高強度的電針鎮痛即時效應最優,高頻弱電針在出針后的鎮痛效應可能更顯著。總之,不同頻率電針可激活不同種類的中樞神經遞質和神經肽（腦啡肽、強啡肽等）,同頻率的電針刺激可引起不同種類神經肽的釋放。

3.3 創新針法

腕踝針治療坐骨神經痛和肩周炎患者,進針5 min后疼痛即開始減輕,留針30 min至出針后即刻始終有鎮痛效應[30-31]。腹針組治療神經根型頸椎病和落枕患者有更好的鎮痛即時效應[32-33]。平衡針治療胸痛、腰椎間盤突出癥腰腿痛、咽痛和急性腹痛也顯示出顯著的鎮痛即時效應[34-37]。浮針治療膝關節炎、分娩鎮痛和肩周炎均具有鎮痛即時效應[38-40]。以上 4種針刺方法各據特點和優勢,但針刺角度均為平刺,所到達的部位幾乎均位于皮下結締組織,且都在某些痛癥的治療上顯示出了鎮痛的即時效應。針刺的組織層次與鎮痛的即時效應之間是否存在某種程度上的關聯,尚缺乏足夠的證據,需待進一步的機制研究證實。

4 效應與穴位相關

4.1 單穴

恰當的選擇少而精的穴位即可發揮較其他單穴位更顯著或與多穴位相同的鎮痛即時效應。將原發性痛經患者分成三陰交組、懸鐘組和非穴組,電針頻率2 Hz/100 Hz,留針30 min。結果首次治療后均體現了鎮痛即時效應,三陰交組較其他組效應更顯著[41]。針刺治療偏頭痛患者發現丘墟組首次治療后的疼痛評分較天樞組更低[42]。針刺治療原發性痛經的研究中,次髎穴組即時鎮痛效應優于關元穴組[43]。馬玉俠等[12]將痛經患者隨機分為單穴（十七椎穴）組和多穴（十七椎、次髎、地機和三陰交穴）組,單穴組與多穴組均具鎮痛即時效應,多穴組僅在出針后60 min時較單穴組鎮痛效應更顯著,其他時間點兩組無統計學差異,說明痛經治療單取十七椎穴也可取得與多穴治療相當的鎮痛即時效應。

4.2 配穴

分別采用單穴和雙穴治療原發性痛經,單穴針刺地機穴,雙穴針刺地機和關元穴。結果針刺雙穴后各時間點疼痛評分改善程度均優于單穴治療,說明針刺地機和關元穴治療原發性痛經時可能存在穴位協同鎮痛作用[44]。電針風池和外關等穴治療急性偏頭痛,治療后8 h疼痛評分始終優于電針非經非穴治療[11]。吳凱等[45]選用俞募配穴法聯合下肢環跳和陽陵泉等穴電針治療椎間盤源性腰痛急性發作,并與電針腰夾脊穴聯合相同的下肢穴位治療進行對照,結果顯示俞募配穴法在治療后 1 h的癥狀緩解率更高,有更好的鎮痛即時效應。上述結果表明,臨床采用適當的配穴方法可以取得更好的鎮痛即時效應。

5 討論

針刺鎮痛按時間效應可進一步分為針刺的即時效應、長程效應和累計效應。已有的證據表明不同的針刺時間效應反映出針刺不同的鎮痛特點,體現在療效上也往往各不相同。因此,在針刺鎮痛臨床實踐中應該重視針刺時效概念,在針刺鎮痛原因分析時考慮針刺的即時效應、長程效應還是累計效應,將有助于優選針刺方案,提高鎮痛療效。同樣,在針刺鎮痛研究中也應重視針刺的時效。目前針刺鎮痛的機制并沒有完全闡明。針刺鎮痛涉及神經生理學、神經化學和神經解剖學等神經機制,又涉及結締組織、穴位局部生化改變等非神經機制。針刺鎮痛效應是多水平、多途徑、多靶點的綜合體現,即可在不同水平上同時對機體多個系統、器官的功能產生綜合調整作用,是神經性因素和非神經性因素共同作用的結果。針刺的即時效應體現了針刺起效迅速,可能更多地涉及神經性因素。許多研究中往往忽視了針刺的即時效應、長程效應和累計效應之間的區別,導致研究結論不夠明確或沒有說服力,不能完全反映出針刺鎮痛真正的機制。事實上,針刺的即時效應、長程效應和累計效應不應該是簡單的累加,其所涉及的神經生物學機制本身可能并不完全相同,既有交叉又有區別。針刺時效的基礎研究工作將有助于解釋針刺鎮痛的多樣性機制,進一步闡明針刺鎮痛的本質。

目前針刺的時效定義還存在概念模糊、含義缺乏規范的缺點。例如,即時效應是針刺臨床應用的優勢所在,但目前在“即時效應”的定義上并不明確。部分研究將每次治療前后的療效均認為是“即時效應”,從而忽視了上一次針刺的后效應可能與本次針刺的效應疊加,且這種疊加的可能性隨著相鄰兩次治療的間隔時間縮短而增大。另外,一些針刺鎮痛即時效應的臨床研究在試驗設計上存在不同程度的缺陷（如隨機不合理、隱藏方法缺如、對照組設置不合理）,以及在結果的展示方面不完整（如用有效率代替評分水平）。本文嘗試對針刺鎮痛的即時效應做了初步統一的定義,為今后更嚴謹的研究設計提供了參考。將針刺鎮痛即時效應廣義上定義為單次針刺從進針至出針后一定時間內的鎮痛效應。已有的資料表明,影響針刺鎮痛即時效應的發揮因素主要有針刺方法和穴位配伍。前者又包括進針手法、留針時刺激方法和留針時間3個方面。針刺鎮痛的即時效應廣泛存在,臨床上應根據針灸學理論基礎,并參考現代研究的結果進行合理的選擇。針刺鎮痛的即時效應不僅是臨床治療的需要,也是針刺鎮痛作用機理的基礎。首次針刺越早發揮鎮痛效應,越容易排除時效因素和隨時間延長增加的混雜因素的干擾,更能說明針刺干預和效應指標之間的因果關系,越具有說服力,這正是針刺鎮痛即時效應的意義所在。