清熱利濕化痰通絡開玄方治療腦梗死后遺癥期的臨床療效及其炎性機制研究*

石家莊第四干休所衛生所

張雅雯 趙 蕊△ 張紫微△ 唐瑞雨△ 鄧 歡△ 邊文靜△ 馮瑞雪△ 張再康△(石家莊 050080)

提要 目的：研究清熱利濕化痰通絡開玄方對腦梗死后遺癥期患者的臨床療效及其可能的作用機制。方法：選取患者60例，隨機分成對照組(常規西藥治療)和研究組(常規西藥加清熱利濕化痰通絡開玄方治療)各30例。對比分析治療前和治療后2組神經功能缺損評分[采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)]、中醫癥狀評分、血清炎性因子[白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]。結果：研究組總有效率為86.67%，對照組總有效率為70.00%，研究組高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。研究組NIHSS評分、中醫癥狀評分均低于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)；研究組血清炎性因子(IL-6、TNF-α)均低于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。結論：清熱利濕化痰通絡開玄方對腦梗死后遺癥期患者具有良好療效，能夠促進神經功能恢復和中醫癥狀的改善，其作用機制可能與抑制炎癥反應有關。

目前，腦梗死后遺癥期患者的治療越發引起醫學界的重視，成為國際醫學界治療的難題。中醫對改善患者神經功能、肢體運動功能缺損，預防疾病復發等方面具有獨特優勢。張再康教授基于劉完素玄府理論及現代人的特點，認為濕熱病邪導致玄府郁閉引發的中風十分常見，提出濕熱內蘊、痰瘀阻絡、玄府郁閉是中風的常見和重要病機，自擬清熱利濕化痰通絡開玄方治療腦梗死后遺癥患者，獲得了滿意的臨床療效。現對其進一步開展臨床研究和初步的機制研究。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2018年12月至2019年5月經市級三甲以上醫院確診為腦梗死屬后遺癥期患者作為研究對象，病例總數60例。男34例，女26例，年齡40～75歲，平均(57.68±7.28)歲。

本研究遵循醫學倫理原則，并已通過倫理委員會審核批準。根據研究方案分成對照組和研究組各30例。對照組男性18例、女12例，年齡 40～75歲，平均( 58.90±7.84) 歲；研究組中男16例、女14例，年齡 44～73歲，平均(56.47±6.59)歲。組間一般資料比較，P>0.05，差異無顯著性。

1.1.1 納入標準：(1)依據缺血性腦卒中在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標準[1]；(2)符合濕熱內蘊、痰瘀阻絡證、玄府郁閉證的中風診斷標準。該標準根據《中風病診斷與療效評定標準》[2]，參照濕熱內蘊證、痰瘀阻絡證的診斷標準加以綜合擬定。①主證：半身不遂，口眼斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失；②次證：肢體困重，身熱不揚，食少納呆，胸脘痞滿，大便黏膩不爽，小便不利或黃赤，頭暈目眩，痰多而黏，頭身疼痛、痛有定處，舌質黯、舌苔黃膩、舌下脈絡青紫或迂曲、舌有斑點，脈濡緩或濡滑數；(3)發病半年以上，屬于中風后遺癥期；(4)性別不限，年齡在40～75歲；(5)資料完整，能配合治療隨訪；(6)自愿參與研究，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：(1)有心、肺、肝、腎等嚴重的原發性疾病者或精神病患者；(2)有治療禁忌癥者；(3)有不適宜參與因素者。

1.2 治療方法 根據病情對照組和研究組均接受控制血壓、血糖的基礎性治療。

1.2.1 對照組：在基礎性治療的同時口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司產品，國藥準字J20130078，規格100 mg/片)100～200 mg/d，阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司產品，國藥準字H20051408，規格20 mg/片)20 mg/d進行治療，連續治療3個月。

1.2.2 研究組：在對照組治療基礎上應用自擬清熱利濕化痰通絡開玄方進行治療。方藥組成：黃連、石菖蒲各90 g，地龍180 g，木瓜90 g，遠志18 g，僵蠶、三七各90 g，麻黃45 g，炮附子27 g，山楂、炒枳殼各45 g，上藥共810 g，打粉，裝膠囊，每粒0.5 g，共1 620粒膠囊。服用方法及療程：口服，6粒/次，3次/d，飯后30 min服用，連續治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能缺損評分：觀察2組患者治療前、治療3個月后的神經功能并進行評價，本研究采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[3]對患者的意識水平、運動功能等神經功能缺損情況進行評價，評分越高則神經功能損傷越嚴重。

1.3.2 中醫證候評分：觀察2組患者治療前、治療3個月后的中醫癥狀并進行評價，本研究參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定適合于中風病濕熱內蘊、痰瘀阻絡、玄府郁閉證型的癥狀分級量化表。(1)主癥(半身不遂，口舌斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失)按無、輕、中、重分別計0分、2分、4分、6分；(2)次癥(肢體困重，身熱不揚，食少納呆，胸悶或嘔惡，脘腹脹滿，大便黏膩不爽，小便不利或黃赤，頭身疼痛，痛有定處，面色及口唇色黯，痰多而黏，頭暈目眩)等，按無、輕、中、重分別計0分、1分、2分、3分，其中舌、脈僅做參考，不參與計分。統計總分進行評價，評分越高則中醫癥狀越嚴重。

1.3.3 血清炎性因子[白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平：抽取患者治療前、治療3個月后空腹肘靜脈血，經離心處理(離心半徑10 cm，離心速度3 000 r/min，離心時間10 min),取血清保存，統一測試。以酶聯免疫吸附試驗對血清IL-6、TNF-α水平進行測定，試劑盒由杭州聯科生物技術有限公司提供，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 療效評定標準 參照《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準》[4]制定臨床總療效評分標準。基本痊愈：病殘等級0級，神經功能缺損評分減少91%～100%；顯著進步：病殘等級1～3級，神經功能缺損評分減少46%～<91%；進步：功能缺損評分減少>17%～<46%；無變化：神經功能缺損評分減少≤17%或增加≤17%；惡化：神經功能缺損評分增加>17%；死亡。總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)÷總數×100%。

2 結果

2.1 研究組與對照組臨床療效情況 對照組和研究組總有效率分別為70.00%和86.67%，研究組臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表1。

表1 研究組與對照組臨床療效情況比較 (例)

2.2 研究組與對照組神經功能損傷、中醫癥狀評分情況 治療前2組患者神經功能損傷評分、中醫癥狀評分比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療后2組患者神經功能損傷、中醫癥狀評分均較治療前有明顯下降(P<0.05)，差異有顯著性；治療后研究組的神經功能損傷、中醫癥狀評分均優于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表2。

表2 2組神經功能缺損、中醫癥狀評分情況比較 (分，

2.3 研究組與對照組血清炎性因子IL-6、TNF-α情況 治療前2組患者血清炎性因子指標比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療后2組患者血清IL-6、TNF-α同治療前相比均明顯下降(P<0.05)，差異具有顯著性；治療后研究組IL-6、TNF-α下降均優于對照組(P<0.05)，差異具有顯著性。詳見表3。

表3 血清炎性因子IL-6和 TNF-α比較

3 討論

玄府一詞首見于《黃帝內經》，是指具有排泄汗液、調節營衛作用的汗孔。劉完素豐富了玄府的內涵，認為玄府是遍布全身的一種幽微難見的通道和門戶，具有“氣液宣通，運轉神機”的作用和貴開忌闔的特性。玄府通暢，則氣液流通無阻，神機運轉靈敏，各臟腑組織器官正常運轉；反之，玄府郁閉，則氣液、神機升降出入障礙，相關臟腑組織器官的正常生理功能活動失調而發生種種病變。

腦梗死在中醫屬于“中風”范疇。近年來，很多醫家基于玄府理論辨治中風，認為玄府郁閉作為具有廣泛意義的病機，也適合于中風病。有學者提出玄府郁閉是引發中風的重要病機，玄府郁閉的原因包括外感風寒，內積熱毒、瘀血、水飲、腑實等[5-8]，并將開通玄府的治法應用于臨床并取得顯著療效[9-11]，為中醫治療中風提供新的借鑒和思路。

現代人多嗜食辛辣肥甘厚味，飲酒無度，工作壓力大，生活節奏快，加之氣候環境變化以及食品安全等問題，影響胃腸功能，易致脾胃濕熱。脾胃濕熱所導致的高血脂、原發性高血壓、糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化等慢性疾病發病率日益增高，這些慢性疾病是誘發中風的重要因素[12-15]，同時中風患者中濕熱證發病率也顯著提高[16]。張再康教授基于劉完素玄府理論，強調要高度重視濕熱病邪導致玄府郁閉引發的中風。濕熱之邪，日久釀痰化瘀，阻礙氣機，氣機不暢，導致腦玄府郁閉，腦玄府作為腦部氣液運行，神機運轉的通道及門戶，一旦郁閉，必然會影響氣液正常流通，神機的正常運轉，導致部分腦組織缺失榮養，神機失用，進而引發中風。濕熱之邪不僅為中風的始動因素，釀生痰瘀之邪，郁閉玄府，同時因為濕性黏滯，與熱相搏，膠著難解，不易清除，因此極易伴隨中風的發生發展，貫穿中風病程的始終，使中風遷延日久，纏綿難愈，且易于復發。故張教授認為濕熱內蘊、痰瘀阻絡、玄府郁閉是中風的重要病機，提出清熱利濕、化痰通絡、開通玄府的治法，自擬清熱利濕化痰通絡開玄方對此型患者進行治療。

清熱利濕化痰通絡開玄方，以黃連清熱利濕開玄，石菖蒲化痰通竅開玄，地龍活血通絡開玄，3藥共為君藥。木瓜助黃連清熱利濕開玄，遠志、僵蠶助石菖蒲化痰開竅開玄，三七助地龍活血通絡開玄，4藥共為臣藥。佐以麻黃開通體表之玄府，附子開通體內之玄府，2藥配伍開通肌體內外玄府，利于濕熱、痰、瘀之邪流轉外出。山楂、炒枳殼理氣消積開玄為使，防諸藥壅滯脾胃。全方共奏清熱利濕、化痰通絡、開通玄府之功。

炎性因子與腦梗死的發生發展具有密切相關性，其血清水平可對腦組織損傷程度予以反映。其中TNF-α作為一種前炎癥細胞因子，是炎癥反應過程中出現最早、最重要的炎性介質，能激活中性粒細胞和淋巴細胞，使血管內皮細胞通透性增加，調節其他組織代謝活性并促使其他炎性細胞因子的合成和釋放，導致炎癥反應損傷，推動腦梗死發生發展[17-18]。有研究顯示，TNF-α 在肌體炎癥反應中發揮著重要作用，其水平異常升高是腦梗死發生的相關因素，腦梗死患者 TNF-α水平明顯高于健康人群，且梗死面積與TNF-α水平呈正相關[19]。IL-6是一種具有廣泛作用的促炎性細胞因子，是腦梗死發生發展過程中起到調控炎癥機制的關鍵遞質,能有效的評估腦梗死的嚴重程度。有研究表明，IL-6水平在腦梗死的發生過程中顯著升高，與梗死直徑呈正相關，IL-6確切參與腦梗死疾病的發生發展[20-21]。本研究中，研究組治療后血清TNF-α、IL-6水平均低于對照組，提示清熱利濕化痰通絡開玄方具有降低腦梗死患者血清炎性因子表達水平，減輕患者炎癥損傷的作用。

綜上所述，清熱利濕化痰通絡開玄方治療濕熱內蘊、痰瘀阻絡、玄府郁閉的腦梗死后遺癥期患者，具有很好的的臨床療效，可有效改善患者的神經功能缺損及中醫癥狀，其機制可能與其明顯減輕炎性損傷有關。