手術治療高眼壓狀態下原發性閉角型青光眼的臨床意義

尚琳

手術治療高眼壓狀態下原發性閉角型青光眼的臨床意義

尚琳

目的 探討持續高眼壓狀態下行原發性急性閉角型青光眼的手術方法及治療效果。方法對 20例(22只眼)高眼壓用藥物控制不良的原發性急性閉角型青光眼患者行穿刺降眼壓聯合。結果本組術后大多數保留了較好的視力,22只眼中 19只眼眼壓控制在 10～21 mm Hg,3只眼加用降眼壓藥物眼壓控制正常。結論 對持續高眼壓下用藥治療效果不理想的原發性急性閉角型青光眼,應及早行手術治療,以防視功能進一步受損及視力不可逆永久性喪失。持續高眼壓狀態下原發性急性閉角型青光眼行復合式小梁切除術是首選的、可行的、安全、有效的。

高眼壓;原發性閉角型青光眼;降眼壓;小梁切除術

急性閉角型青光眼式眼科常見的急癥之一。急性閉角型青光眼應及早選擇手術,不過原則上手術之前應該把患者的眼壓控制在基本正常水平。但是臨床上有些急性閉角型青光眼患者應用了多種降眼壓藥物也沒有把眼壓控制正常水平。這時候因眼壓高而沒有不及時選擇手術治療,將對眼組織造成不可逆性永久性損害,導致視力下降以及完全失明。復合式小梁切除術即前房穿刺緩慢放房水聯合濾過性手術小梁切除術是目前治療原發性閉角型青光眼常用手術方式。我科在術前充分準備的情況下,又不失時機地盡早對以上 20例患者行復合式小梁切除術,取得了比較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 20例(22只眼),其中男 7例,女 13例,男女之比1:1.5,年齡45～76歲,平均 64.3歲,入院前高眼壓病程為1～7 d,均兩種以上的降眼壓藥物治療,入院后經 1～3物治療后,19只眼眼壓仍高于40mm Hg,其余3只在21～39mm Hg,視力無光感 1眼,光感～眼前數指 8眼,0.01～0. 1者11眼,＞0.12～0.25者2眼,瞳孔均散大固定。本組患者經裂隙燈、房角鏡檢查均為前房角粘連超過2/3周。

1.2 手術方法 術前30 min虧快速靜脈滴注20%甘露醇250m l,常規應用鎮靜劑及抗生素,用 2%的利多卡因球周或者球后麻醉。在眼科手術顯微鏡直視下,上直肌縫線牽引固定眼球。在上方距角膜緣 8～10mm處做以角膜緣為基底的結膜瓣暴露鞏膜,充分止血后做 1/2～1/3鞏膜厚度的鞏膜瓣3mm×4mm。10點透明角膜緣處行前房穿刺緩慢放出房水以降低眼壓至Tn。結膜瓣、鞏膜瓣下放置0.2～0.4mg/ml絲裂霉素C棉片3～5min,用生理鹽水100ml反復沖洗干凈。再由原穿刺口輕壓后唇,切不可壓迫擠壓眼球,放出房水至眼壓 T-1,常規小梁切除,用 10-0尼龍線縫合鞏膜瓣四針,在鞏膜瓣頂角部固定縫合 2針,兩側各置調整縫線 1針并調整濾過量,有兩針為可調節縫線,前房形成后原位縫合Tenon囊和結膜瓣。球結膜下注射慶大霉素、地塞米松。

2.3 術后處理 術后常規換藥、抗生素、皮質類固醇、散瞳劑治療,每日觀察眼前段和眼底的情況,并根據術后濾過泡形態功能、術后眼壓、前房形成是否穩定,于術后兩周左右在表面麻醉下分次拆除可調節縫線,同時,酌情早期進行眼球按摩,調整濾過量。

2 結果

2.1 并發癥 本組手術均順利完成。反應性虹膜睫狀體炎7只眼,前房出血 1只眼。經對癥處理后上述癥狀于術后 3～7 d緩解。術中未出現爆發性脈絡膜上腔出血、玻璃體脫出、惡性青光眼等嚴重并發癥。

2.2 眼壓 隨訪 2～6個月,不用任何降眼壓藥物,眼壓控制在10～21mm Hg者17例占 77.27%,加用局部降眼壓藥物眼壓控制在10～21mm Hg者5例占22.72%。

2.3 視力 隨訪 2～6個月,視力較術前相比,16只眼明顯提高,占72.72%;6只眼視力不變,1只眼視力下降。視力不變者與術前高眼壓持續時間較長,視神經受損有關,視力變化見表1。

表1 術前、術后視力的變化

3 討論

3.1 持續高眼壓下行濾過手術的必要性 原發性急性閉角型青光眼是眼科常見的急癥之一,對持續高眼壓、急性閉角型青光眼眼壓高達 40mm Hg,應用各種降低眼壓措施眼壓變化在 8mm Hg以內者,我們將其定為青光眼高眼壓持續狀態。眼壓水平越高,持續時間愈長,視功能損害越嚴重,持續過久的高眼壓使眼組織特別是視神經遭受嚴重破壞,造成視神經不可逆性損傷,嚴重者使視力完全喪失。一般認為,手術前使用藥物將眼壓降至正常或接近正常者手術成功率可達 90%,而持續高眼壓狀態下進行濾過手術危險性大,并發癥多,手術效果也不理想,高眼壓時手術成功率僅為 50%[1]。因此,在充分地使用藥物治療的情況下,仍然持續高眼壓的青光眼患者,應該及時進行手術治療,以使視網膜和視神經的損害降到最低限度[2]。研究發現,視野由接近正常到嚴重喪失的青光眼患者中,手術延誤是最重要的單一因素[3],延長手術往往給患者帶來不必要的痛苦和嚴重的不可逆的視功能的損害,并增加手術的危險性和并發癥。因此原發性急性閉角型持續高眼壓青光眼,應在充分的使用降眼壓藥物治療的情況下,不管眼壓能否得到理想控制的患者,要及時選擇手術治療,以便減少眼組織的損害,挽救視功能。

3.2 持續高眼壓狀態下進行濾過手術可行性和注意事項

高眼壓狀態下進行內眼手術易引起脈絡膜暴發性出血、眼內出血、脫離、惡性青光眼等并發癥。主要是因為高眼壓狀態下,眼部充血明顯、毛細血管擴張,在切開前房時眼壓驟降,毛細血管破裂所致眼內出血。另外可能由于高眼壓狀態下,眼部的炎癥較嚴重,睫狀環水腫以及術后眼前段結構的改變,手術后容易發生惡性青光眼。因持續高眼壓下行濾過手術的危險性較大,并發癥多,手術有的及早進行,為了手術順利完成,應注意以下幾點:①手術前應充分降低眼壓;②前房穿刺 1～2次,緩慢放房水,最好使術前眼壓正常或接近正常,前房穿刺是在作小梁切除術之前;③充分止血,局部沖洗,以減少術后組織之間的粘連,瘢痕形成;④熟練掌握手術方法和手術技巧;⑤絲裂霉素C能有效地抑制成纖維細胞的增殖,減少濾過瘢痕形成,提高手術成功率[4];⑥加強術后管理和術后用藥。

3.3 要有早期選擇手術觀念和手術療效 由于加強術前準備、有及早手術觀念、注意手術技巧及術后治療等,本組病例,術中術后均未出現爆發性脈絡膜上腔出血、惡性青光眼等嚴重的并發癥。隨訪 2～6個月,22只眼不用降眼壓藥物,眼壓在10～21mm Hg,占77.27%,加用局部降眼壓藥物眼壓控制在10～21mm Hg者5例占22.72%;視力較術前相比,16只眼明顯提高,占72.72%。總之,對于原發性急性閉角型青光眼持續高眼壓狀態的患者,必須積極行手術治療,只要術前考慮充分降眼壓,術法精細,術后注意觀察,行復合式前房穿刺可控性緩慢放房水聯合小梁切除術是必需、安全、可行、有效的。

[1] Renard J.Treatment of acute angle closure glaucoma.Fr Ophthalmol,2004,27(6):701.

[2] 吳玲玲.青光眼手術時機的選擇.眼科,2007,16(1):14.

[3] 張久興.藥物不能控制的青光眼在高眼壓時行抗青光眼手術的探討.中國實用眼科雜志,1988,6:392.

[4] 楊培增,陳家祺,葛堅,等.眼科學基礎與臨床.北京:人民衛生出版社,2006:571-586.

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