老年髖部骨折術后慢性疼痛的護理研究進展

劉一儒,李 楷,趙 軍,王興盛,張麗娟,張小娥

(甘肅省中醫院創傷中心，甘肅 蘭州 730000)

骨質疏松引起的老年髖部骨折是普遍存在于中老年人群中的一大健康問題，老年髖部骨折具有極高的致殘率和死亡率，在影響老年人群生活質量的同時也對患者生命構成威脅。文獻報道[1]，老年髖部骨折后30天內死亡率為8%～10%，第一年內死亡率為20%～ 28%。老年髖部骨折也被譽為“人生的最后一次骨折”。相關研究表明[2]，隨著人口老齡化趨勢的不斷發展，到2050年全球髖部骨折患者預計達到250萬，將為社會帶來極大的醫療保障負擔。而目前手術成為老年人髖部骨折的主要治療方式[3]，如髖關節置換術、股骨近端防旋釘內固定術(PFNA)等，這些治療方法對患者早期下地鍛煉，減少并發癥有著極其重要的意義。但老年髖部骨折術后也普遍存在一個的問題：術部慢性疼痛，術部炎性因子的刺激使患者感知疼痛，同時骨折后患者的心理社會因素及抑郁狀態也會加重慢性疼痛，嚴重影響患者術后的康復鍛煉[4]。本文對老年髖部骨折術后慢性疼痛的發生現狀、影響因素及護理措施作一綜述，旨在為老年髖部骨折術后慢性疼痛的治療與護理提供參考。

1 術后慢性疼痛的發生現狀

老年髖部骨折影響著世界各地的老年人群，文獻報道[5]，僅在加拿大安大略省，2011～2015年80歲及以上人群中就有大約52000例髖部骨折相關的住院病例。髖部骨折后為提高患者生活質量，通常選擇手術重建髖部功能，促進患者早日下地，減少并發癥。然而，據相關文獻報道，7%～15%的患者表達對手術的不滿意[6]，其主要原因在于術后疼痛限制了患者恢復關節功能的信心和行為。此外，一項對移位性髖部骨折患者的研究發現，13%的患者在手術后一年內均出現中度至重度持續性疼痛[7]，嚴重影響其生活質量。Atefeh等[8]在對1441例髖部骨折后行關節置換的患者進行為期24個月的隨訪發現，726例患者中有80例(11.0%)報告中度至重度疼痛，其中患者中位年齡79歲。這些研究表明，老年髖部骨折術后患者出現慢性疼痛的現象較為普遍，可能與患者年齡、性別、手術方式的選擇等因素有關。探討其危險因素及護理措施對促進患者康復是非常必要的。

2 術后慢性疼痛的相關因素

2.1 基礎因素個體對疼痛的耐受力與患者基礎因素有很大關聯，包括患者年齡、性別、身體健康狀況等。董曉莉等[9]通過對115例全髖關節置換術后患者的疼痛因素進行分析，發現術后夜間疼痛與其年齡增長及患有糖尿病有相關性，年齡大于55歲的患者疼痛更加顯著，該研究還發現，術后疼痛的發生在性別上還存在差異，男性主訴疼痛占63.5%，而女性占36.5%。此外，患者術后疼痛的產生或術后疼痛的嚴重程度與患者術前其他基礎病或長期的慢性疼痛有關[10]。一項基于22963例患者的大型注冊項目的數據顯示，在數值評分量表(NRS)上，與沒有慢性疼痛的患者相比，既往有慢性疼痛的患者術后疼痛強度更高[11]。基礎因素參與疾病的全過程，是決定療效的關鍵因素之一，臨床中應重視基礎因素與疾病的聯系，從而提高臨床療效。

2.2 心理因素慢性疼痛可以被認為是一種復雜的感覺和情感體驗，存在個體差異，主要取決于疼痛的語境和含義以及人的心理狀態[12]。國際疼痛研究協會認為疼痛是一種與實際或潛在損害有關的不愉快的感覺和情感體驗。由此可見，心理因素在慢性疼痛中的重要性[13]。文獻報道，骨折術后疼痛會隨著時間的增長呈現下降趨勢，同時心理彈性與機體感知疼痛成正比，積極的情緒會使疼痛隨時間較快下降，相反，消極情緒會使疼痛隨時間下降得慢。因此，骨折術后患者的心理狀態決定了患者對疼痛的耐受程度[14]。此外研究發現，機體的疼痛與心理或情緒管理共同被大腦前扣帶皮質調控，疼痛變化與心理變化存在相互影響相互調節的關系。負面心理往往負反饋調控疼痛管理中樞，引起相關部位的疼痛或使疼痛加重，相反，良性心理變化會使疼痛減輕或消除[15]。老年患者在骨折后無論身體還是心理均受到重大創傷，焦慮、恐懼等心理將疼痛擴大化，同時身體疼痛也將加重負面情緒，形成惡性循環，從而促進慢性疼痛的發展。

2.3 手術因素髖部骨折術后疼痛是臨床中普遍存在的癥狀，產生疼痛的原因有很多，包括固定失敗、內固定不穩定等，其中手術創傷相關的軟組織損傷被認為是主要原因，磁共振成像研究表明THA術后殘留疼痛和髖關節軟組織損傷之間存在關聯[16]。在髖部骨折手術過程中多伴隨神經、組織損傷，在術中及術后機體啟動應激反應，內分泌系統產生大量炎癥因子，致使炎癥因子與抗炎因子之間的偶聯平衡被打破，反饋調節應激系統，進一步促進炎性因子的分泌，形成惡性循環，加重疼痛[17]。此外，炎性因子可作用于海馬組織，促進抗利尿激素、促腎上腺皮質激素的釋放, 引起血管平滑肌收縮，導致局部低灌注，組織缺血低氧，進而生成炎性因子, 增加患者術后疼痛[18]。因此，術后疼痛的產生與手術存在密不可分的關聯。

3 術后慢性疼痛的治療與護理

3.1 藥物治療臨床醫生通常使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和阿片類藥物來控制術后疼痛。在WHO制定的疼痛三階梯療法中將這兩類藥物的使用作出規范，但單一的藥物鎮痛模式，仍不能滿足患者需求，使得急性疼痛控制不佳轉變為慢性疼痛。因此，多模式藥物鎮痛對現階段慢性疼痛的管理具有重要意義。多模式藥物鎮痛主要依賴作用于中樞神經系統的阿片類藥物、抑制介導外周疼痛的局麻藥物和NSAIDs類藥物，利用不同藥物的作用機制及相互之間的協同作用，減少用藥總量，從而減輕藥物引起的不良反應[19]。李萍等[20]通過探討常規鎮痛模式和多模式鎮痛的療效差異，將80例髖關節置換術后的患者隨機分為兩組，研究結果表明多模式鎮痛對改善術后疼痛的程度顯著優于常規鎮痛。楊蓉蓉等[21]通過對116例髖部骨折患者術前、術后VAS評分、不良反應、術后康復情況進行評價，認為應用多模式藥物鎮痛方案可顯著緩解老年髖部骨折術后疼痛，并且有利于術后鍛煉及康復。此外，ERAS聯合多模式藥物鎮痛更加有利于患者疼痛的緩解及術后康復。有學者[22]通過對72例老年髖部骨折患者研究發現，基于ERAS的多模式鎮痛可顯著緩解老年髖部骨折患者的疼痛，同時可使患者盡早下床活動，從而減少并發癥。多模式藥物鎮痛療效突出，現已得到臨床工作者的廣泛認可。

3.2 物理治療物理治療在術后疼痛的管理上也是有顯著療效的。一項研究表明[23]，物理治療可能對包括疼痛、生活質量、身體功能和抑郁在內的一系列結果產生積極影響。目前，臨床中常用的物理治療有電療法、光療法、沖擊波波療法等，均對術后疼痛的緩解起到重要作用。黃琳等[24]將60例骨折術后患者隨機分為兩組，對照組予以常規護理干預，觀察組在此基礎上予以低頻脈沖電療，治療后評估患者疼痛情況發現，觀察組VAS評分及住院時間均低于對照組，表明低頻脈沖電療可顯著降低患者骨折術后疼痛，縮短患者住院時間。有學者[25]將60例髖關節置換術后慢性疼痛的患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在常規康復鍛煉的基礎上予以發散式體外沖擊波治療，通過評價治療后VAS評分及Harris髖關節功能評分發現，與單一康復鍛煉比較，康復鍛煉聯合發散式體外沖擊波治療能更好的緩解術后慢性疼痛，促進患者功能康復。此外，研究發現，音樂療法對術后慢性疼痛也有顯著效果。一項關于音樂療法對骨折術后患者疼痛影響的Meta分析發現[26]，音樂療法能有效降低骨折術后患者的疼痛疼痛及焦慮評分，而且安全性可靠。但音樂療法的具體作用機制尚不明確，仍需進一步探討研究。

3.3 中醫適宜技術中醫適宜技術是一種簡便效廉的中醫藥技術，包括中藥、針灸、艾灸、拔罐、刮痧、穴位貼敷、耳穴壓丸等多項技術種類，具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡等功效，現已被廣泛應用于臨床。顧柳華等[27]對160例老年髖部骨折術后患者分別予以常規護理和中醫適宜技術(腕踝針、耳穴壓丸、穴位貼敷)進行干預，通過觀察患者術后不同時間段的VAS評分，發現中醫適宜技術可有效緩解老年髖部骨折術后的疼痛癥狀，并有利于患者術后康復。同時，有學者[28]對60例老年髖部骨折患者應用中醫適宜技術干預后，發現針刺療法可有效緩解患者術后的疼痛程度，并發現中醫適宜技術具有明確的長期療效。在臨床中，往往將兩種或多種中醫適宜技術聯合運用，療效更為顯著[29]。中醫適宜技術具有副作用小、不良反應少、價格低廉等特點，在臨床應用中療效也較為顯著，值得推廣應用。

3.4 心理護理心理社會因素是引起或加重患者術后疼痛的主要原因之一[30]，Liu等[31]報道，當家庭護理人員的心理健康狀況較差時，患者術后因疼痛導致的功能康復可能達到較差的結果。因此，心理護理對髖部骨折術后患者的康復尤為重要。在圍手術期和術后全程進行心理護理，可以改善患者的疼痛感知。有學者[32]將136例老年骨折術后患者分為常規護理組和心理護理組，通過干預后發現心理護理組焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分均低于常規護理組，且VAS評分也顯著低于常規治療組，表明老年骨折術后通過心理護理可改善患者在骨折治療過程中焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，并有效緩解術后疼痛，有利于康復鍛煉。錢孟林[33]對80例老年股骨頸骨折患者進行研究，對照組予以常規護理，觀察組在對照組基礎上予以疼痛和心理護理，干預30 d后發現，觀察組焦慮、抑郁、疼痛評分均明顯低于對照組，表明心理及疼痛護理可有效緩解老年股骨頸骨折患者術后疼痛，顯著提高護理質量。同時，心理護理對醫護人員也有較高的要求[34]。因此，加強心理護理實施者心理學知識的學習與培訓，對提高心理護理質量具有重要意義。

4 小結與展望

老年髖部骨折術后慢性疼痛是一個普遍存在的臨床問題，嚴重影響老年患者的身心健康及生活質量。目前已針對術后疼痛的病因已開展了多項研究，制定出藥物治療、物理治療、中醫適宜技術、心理治療等多種方案，雖然這些治療方案在臨床中均具有一定臨床效果，但尚未形成一個規范化、流程化的階梯治療模式，未能實現其臨床價值最大化。筆者認為導致這一現象的主要問題還在于慢性疼痛的階梯管理模式需要依據循證醫學證據，融入更多的治療元素，如中醫適宜技術、心理療法等，同時階梯管理模式的時間應大于患者慢性疼痛的時間，從而貫穿圍術前、術中、術后整個過程。相信隨著循證醫學及信息化醫學的不斷進步，這一問題將很快得到解決，切實降低老年髖部骨折術后患者慢性疼痛的發生率，加速康復，提高生活質量。