甲型副傷寒沙門菌感染性心內膜炎1例報告

歐璋亞，伍麗萍，黃仁剛，徐開菊△，王蜀強

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.全科醫學科 b.感染科 四川 成都 610072)

患者,女,67歲,因“間斷發熱1+月”于2021年8月31日收治入院。入院前1+月,患者出現發熱,最高體溫為38.6 ℃,伴畏寒、寒戰、大汗淋漓、乏力,伴惡心、嘔吐,于當地醫院就診,血常規:白細胞計數(WBC):10.06×109/L,中性粒細胞比率(NEUT%):80.0%，血紅蛋白(HGB):111 g/L,C反應蛋白(CRP):68.73 mg/L。胸部CT提示∶主動脈瓣膜換術后,心包少量積液,心臟各房室未見增大。給予“布洛芬”后體溫降至正常,第二天中午患者感畏寒、寒戰隨后體溫再次升高,為40.5 ℃,伴大汗淋漓、乏力、惡心、嘔吐,轉入感染科住院治療,查紅細胞沉降率(ESR)：98 mm/h,降鈣素原(PCT)：5.07 ng/ml,血培養陰性,心臟彩超未見贅生物。給予“哌拉西林他唑巴坦1.5 g 靜滴 q8h×7 d”抗感染治療,體溫降至正常后未再發熱,復查血常規：白細胞計數(WBC):8.93×109/L，中性粒細胞比例(NEUT%):66.8%，血紅蛋白(HGB):98 g/L，C反應蛋白(CRP):26.05 mg/L；紅細胞沉降率(ESR):64 mm/h。2021年7月30日患者好轉出院。2021年8月6日夜間11點感畏寒、寒戰,體溫38 ℃,服用“布洛芬”體溫降至正常,體溫正常3天后再次畏寒、寒戰、發熱，最高體溫39.5 ℃,再次當地醫院住院治療,血常規：白細胞計數(WBC)：5.02×109/L，中性粒細胞比率(NEUT%)：72.1%，血紅蛋白(HGB):111 g/L，C反應蛋白(CRP):168.12 mg/L；降鈣素原(PCT): 4.77 ng/ml；胃鏡：①胃體黏膜下隆起;②慢性非萎縮性胃炎。胸腹部CT提示：主動脈瓣術后改變。未行心臟彩超檢查。給予“頭孢噻肟鈉2 g 靜脈滴注 q8h聯合甲硝唑0.5 g 靜脈滴注 q8h×10天”抗感染治療,體溫正常,復查血常規、生化、CRP、PCT正常,患者于2021年8月19日好轉出院。出院5天后患者夜間開始發熱,體溫波動在38～39 ℃。2021年8月31日患者于我院門診以“發熱待查”收入院。入院后查血常規：中性粒細胞比率(NEUT%):67.7%，血紅蛋白(HGB):72g/L，C反應蛋白(CRP):73.30 mg/L,紅細胞沉降率(ESR):78 mm/h；降鈣素原(PCT):4.9 ng/ml，給予“哌拉西林他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h”抗感染治療。心臟彩超：主動脈瓣人工生物瓣置換術后；右房內占位,考慮贅生物可能性大(23 mm×12 mm)；血培養：甲型副傷寒沙門菌血清型，頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦鈉、美羅培南敏感。因患者仍畏寒、發熱,更換抗生素為美羅培南1g 靜脈滴注 q8h抗感染,2天后體溫好轉,體溫波動在36～38.5 ℃,2021年9月30日開始體溫正常。復查心臟彩超：右房內活動性低弱回聲團,考慮贅生物形成(17 mm×5 mm)。患者贅生物縮小,體溫正常,抗生素調整為“頭孢曲松2g 靜滴 qd”抗感染。經食道彩超：主動脈瓣人工生物瓣置換術后,主動脈瓣人工生物瓣重度狹窄；各瓣膜未見贅確切生物。患者連續28天體溫正常,血培養均陰性,于2021年10月27日病情好轉出院。

討論傷寒沙門氏菌屬于腸桿菌科,是一種具有鞭毛的革蘭陰性桿菌。傷寒型沙門菌又包括傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌,主要經污染的食物和水源傳播,可引起腹瀉癥狀相對輕微的全身性疾病。非傷寒型沙門菌包括腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、湯卜遜沙門菌和豬霍亂沙門菌等。沙門菌引起的腸道感染大多可自愈。但是有10%的患者會出現短暫的菌血癥,從而出現引起全身其他臟器的感染的機會[1]。其中，感染性心內膜炎是致病菌經血流定植于心內膜所致的罕見的嚴重感染疾病。

本例因發熱就診,院外心臟彩超未查見贅生物、血培養陰性,兩次給予經驗性抗感染治療后好轉出院,后以“發熱待診”于我院就診,3次血培養均為甲型副傷寒沙門菌,結合食道彩超,感染性心內膜炎診斷明確。入院后經驗性予以哌拉西林他唑巴坦治療,但病情控制不佳,根據藥敏試驗選擇美羅培南、頭孢曲松體溫正常。經治療8周,患者心臟贅生物消失,體溫持續正常，治愈出院。患者于院外就診時抗感染有效,但反復發熱和抗感染療程不足有關。患者反復發熱,抗生素有效時，對于有心臟瓣膜手術史的患者,需高度警惕感染性心內膜炎,應當行經食道心臟超聲檢查明確有無心內膜炎。

心臟病、先天性心血管畸形是感染性心內膜炎發病的重要基礎[2],患者以發熱為主要癥狀,多呈弛張熱型,可聞及心臟收縮期雜音,再結合血培養及心臟彩超,臨床診斷為“傷寒感染性心內膜炎”,根據藥敏試驗選擇合適的抗生素。目前喹諾酮類(如環丙沙星)和三代頭孢類(如頭孢曲松)抗生素已經逐漸替代氯霉素、鏈霉素等,成為傷寒沙門菌感染性心內膜炎的首選抗生素[3]。傷寒桿菌引起的心內膜炎病死率高,臨床一般以β內酰胺類和氨基醣苷類藥物聯合應用加強抗感染。根據中國細菌耐藥性監測[3]，傷寒沙門菌對頭孢菌素、氟喹諾酮類和碳青霉烯類敏感。此例傷寒菌感染性心內膜炎患者,選用美羅培南抗感染,病情好轉換用頭孢曲松治療,體溫恢復至正常,復查心臟彩超結果提示贅生物消失,治療有效。

綜上,作為一種發病率很低的疾病,傷寒感染性心內膜炎有其特有的疾病特征：①對合并心臟瓣膜疾病或心臟人工瓣膜置換后出現高熱(尤其是弛張熱)的患者，應反復進行血培養；仔細進行體格檢查，完善經食道心臟彩超，在應用常規抗生素無效時，應警惕感染性心內膜炎的可能；②使用頭孢、喹諾酮類較多，藥敏試驗敏感，可作為經驗性選擇用藥，治療效果較好。③患者贅生物較大,外周血管栓塞風險高,治療中需要家屬充分溝通,動態監測體溫、炎癥指標、心臟超聲等；病情變化時及時考慮外科手術治療。