針藥聯合“預培其損”輔治反復種植失敗辨治思路

王 肖，黃鮮菊，董方莉

（鄭州大學第一附屬醫院生殖與遺傳專科醫院，鄭州 450052 ）

以體外受精—胚胎移植技術為代表的輔助生殖技術在不孕癥的治療中起著舉足輕重的作用，但反復種植失敗（repeated implantation failure，RIF）仍是影響輔助生殖技術臨床妊娠率的瓶頸問題之一，并成為生殖醫學研究的熱點[1]。近年來，隨著中醫學參與輔助生殖技術，多項臨床及實驗研究表明中醫藥能改善機體脾腎不足狀態及子宮內膜容受性，進而提高臨床妊娠率[2-6]。《景岳全書·婦人規》[7]在治療上提倡“以培養氣血為主，而預為之地”，筆者遵循“預培其損”理論，結合RIF 患者“脾腎兩虛、沖任不固”的特點，予針藥聯合補腎健脾、固攝沖任，現報告如下。

1 發病機制：脾腎兩虛、沖任損傷，胎元不固

反復種植失敗屬中醫“胎元不固、滑胎”等范疇。中醫強調“未病先防”，《景岳全書·婦人規》云[7]：“凡治墮胎者，必當察此養胎之源，而預培其損，保胎之法無出于此”，強調了孕前防治的重要性。所謂預培其損，即針對婦人特殊生理病理特點，對引起“腎—天癸—沖任—胞宮軸”失調的潛在病理因素提前進行調治，在未妊娠之際，益腎健脾，疏肝調血，調理沖任，以期使胞宮氣血充盈，胎有所系所養，自能穩固胎元。胎元不固多為虛證，辨證應著重于臟腑、氣血、陰陽，其主要病機是脾腎兩虛、氣血損傷、沖任不固。患者經多次超促排卵助孕后，消耗了大量天癸精微，腎中精氣受損，腎之陰陽失衡；先天之腎精不足，不能滋養后天，且肝郁乘脾，使脾胃運化失健，氣血運化乏源，胞宮氣血不足，胎元難以攝養[8]。患者因多次求醫奔波，且反復移植失敗，經受社會及家庭等壓力，往往肝氣郁結，氣郁血瘀，胞脈瘀滯，胎元不固。腎主生殖，為封藏之本，藏先天生殖之精，主系胎固胎；脾為后天之本，氣血生化之源，為妊養胎兒之源；脾五行屬土，土載萬物，胚胎種植猶萬物扎根于土。沖任二脈皆起于胞中，胎元健固則賴母體腎氣載系，陰血滋養，沖任固托[9]。若腎氣虧損，腎虛受胎不實，脾胃虛弱，脾虛胎失所養，則沖任失守，胎無所系，胎元不固，而屢移屢敗。故腎氣足，根蒂護，胎元得以固；脾胃健，肝郁疏，胞宮氣血充盈，胎元得以養[10]。

2 治則：補腎健脾、疏肝養血、調理沖任

2.1 孕前：辨病與辨證結合 根據中醫“未病先防”的理論，孕前審證求因，在辨證論治的基礎上，隨證化裁，移植前以補腎健脾、疏肝養血、調理沖任為主，結合“虛則補之，郁則散之，寒則溫之，熱則清之”等法，使腎氣充實，氣血調和，肝郁得疏，沖任調和，孕前根基牢固，胎有所系所養，為移植打下良好根基。并結合婦科疾病特殊的病因病機，注重辨病與辨證相結合，圍繞引起RIF的關鍵環節，如宮腔環境、卵巢功能、血栓前狀態、免疫因素、盆腔環境等，注重整體與局部的關系，圍繞主病論治，抓住主要矛盾，隨病（證）加減[11]。如屬內膜炎或輸卵管炎性疾病，在主方中加用珍珠透骨草、地錦草、連翹、紫花地丁、金銀花、敗醬草等清熱利濕，祛瘀解毒排膿，改善盆腔炎性環境；赤小豆、土貝母、土茯苓、薏苡仁、白芷、皂角刺、敗醬草等托毒排膿、消散輸卵管積水；對于癥積，如為子宮肌瘤，常選加神曲、山楂、珍珠母、生牡蠣、生麥芽等消散肉積；卵巢囊腫，常選用澤蘭、澤瀉、土茯苓、土貝母、土鱉蟲、荔枝核、夏枯草、桔梗等化濕消痰散結；子宮內膜異位癥，可選用三棱、莪術、生雞內金、石見穿、土鱉蟲、九香蟲、乳香、沒藥、荔枝核、橘核等破血消癥、通絡定痛；子宮切口憩室，宜通攝并用，常選用烏賊骨、石榴皮、紫草、馬鞭草、仙鶴草、地錦草、金櫻子、烏梅炭、白及等消炎止血、斂腔生肌使瘡口收斂，憩室漸愈，瘀血去而經血調；多囊卵巢綜合征，合啟宮丸或蒼附導痰湯加減以療血水之結、散頑痰濕聚；卵巢功能低下，屬陽虛者，合溫胞飲或右歸丸加減，偏陰虛者，合知柏地黃丸或左歸丸加減，陰陽皆虛者，合四二五合湯加減；內膜薄者，常選用補骨脂、肉蓯蓉調膜，山藥、蓮子養膜，三七花、人參花改善內膜血供，適當加用鹿角霜、龜甲膠、紫河車等血肉有情之品暖巢養宮助孕。對以上各種存在的因素進行綜合分析，分清主要矛盾與次要矛盾，抓住主要矛盾。同時囑患者調情志，人的精神與形體是一個有機的整體，神是形的主宰，神安則體內真氣和順、氣血調和。

此類患者往往存在免疫功能異常或血栓前狀態，正氣不足，瘀血停留，新血不生，氣血不能榮養胎兒，故臨床常選用扶正祛邪、養血活血藥物[12]，可在主方中適當加入紅景天、人參、靈芝、當歸、三七、雞血藤、川芎、丹參等藥物，月經期用生化湯合逍遙散或少腹逐瘀湯等因勢利導以蕩滌瘀血、祛瘀生新、復原胞宮。《醫林改錯》[13]更主張“懷胎至兩個月前后，將此方（少腹逐瘀湯）服三五付，或七八付，將子宮內瘀血化凈，小兒身長有容身之地，斷不致小產”。一般中藥調理3 個月后再考慮移植，孕后及早安胎，未病先防。

2.2 孕后：治病與安胎并舉 女子腎脈系于胎，若腎精足，則沖任盛，胎元先天稟賦充足，則胎固胎實。脾主運化，運化正常，則氣血充盛，攝胎有權；脾氣主升，中氣升提，氣盛載胎，則托胎有力。常予壽胎丸合泰山磐石散加減以補腎固胎、健脾益氣攝胎。方中菟絲子溫而不燥，補而不峻，長于補腎填精，固攝沖任，故重用為君；人參大補元氣以固胎養胎，熟地黃補血滋陰以蔭養胎元，二者配伍以復沖任氣血不足之本；黃芪益氣升陽，協人參既可補氣升陽以助胎元之固，又能促水谷運化補后天之本以養胎元，共為臣藥。君臣相伍，益腎健脾，固攝胎元。當歸、炒白芍養血調肝，合熟地黃則補血養胎之功尤著；白術健脾攝胎，黃芩其性寒涼，可制諸藥溫燥之偏，白術配伍黃芩亦為安胎要藥；少量砂仁理氣醒脾，既可防大量溫補之品滋膩礙胃，又有安胎之效；桑寄生、續斷補肝益腎，安胎止漏，以載胎養胎，且補中有行，補而不滯，俱為佐藥。炙甘草甘味健脾，補血益營，又可調和諸藥，用以為使藥。諸藥合用，共奏補腎固胎，健脾攝胎，固攝沖任，穩固胎元之功[14]。

若陰道流血者，加艾葉炭、棕櫚炭、蒲黃、山茱萸以收澀止血；少腹墜痛甚者，重用人參、黃芪、炒白芍，加升麻、柴胡以益氣升陽，緩急止痛；兼嘔吐者，加姜竹茹、炙烏梅、炒白扁豆安胎止嘔；嘔吐甚傷津者，加北沙參、麥冬、石斛、玉竹等養陰潤肺；兼陰虛者，少用砂仁以防辛溫助熱，加女貞子、旱蓮草、生地黃、知母、白薇等滋陰清熱安胎；兼陽虛者，加杜仲、巴戟天、肉桂、鹿角霜補腎助陽；血虛甚者，酌加枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉滋腎養血，濡養胞脈；氣滯者，加香附、陳皮等理氣行滯；若瘀血阻滯較甚者，加丹參、川芎等活血祛瘀；腎虛腰酸甚者，加杜仲、巴戟天、補骨脂、鹿角膠補腎強腰；胸脅或乳房脹痛者，酌加青橘葉、絲瓜絡、醋香附、瓜蔞等疏肝通絡止痛；頭脹而暈者，加菊花、鉤藤、夏枯草以清熱平肝；便秘者，宜去木香、砂仁等溫燥之品，加肉蓯蓉、胡麻仁等養陰潤腸通便之品；心悸失眠者，酌加酸棗仁、龍眼肉、大棗、五味子養血寧心安神。

3 針灸助陣

在前期的臨床研究中，筆者已證實“預培其損”針灸療法可改善RIF 患者腎虛證候及臨床妊娠結局[15]，患者于移植前予針灸治療2 個月，每周1 次，每次留針30 min，腹部和腰骶部2 組穴位交替使用，常選取中極、關元、太溪（雙）、腎俞穴（雙）、八髎穴、子宮（雙）、足三里（雙）、天樞（雙）、血海（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）、百會等穴位調理沖任、補腎健脾、疏肝安神。中極、關元均為足三陰經與任脈交會穴，有培補先天腎精、調理沖任之功；太溪、腎俞穴亦為補腎填精之要穴，配合中極、關元加強補先天之力；八髎穴屬足太陽膀胱經，屬膀胱絡腎，有調理腎—天癸—沖任—胞宮軸的作用。子宮屬經外奇穴，針灸此穴可調理女子胞氣血，《針灸大成》曰[16]：“子宮，治婦人久無子嗣。”。足三里為補益后天脾胃之要穴，脾胃健旺，胞宮氣血自能充盈。天樞屬大腸之募穴，為天之樞紐，可通調脾胃，調理胞宮脈絡氣血。血海為脾經所生之血聚集之處，女子以血之本，為婦科要穴。三陰交為肝脾腎三經之交會穴，可調理三經之氣血。太沖、百會疏肝解郁，寧心調神。諸穴共奏調理沖任、補腎健脾、疏肝安神之功。多項臨床及實驗研究也發現針灸能調節腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能，助胎種成孕、穩固胎元之功[17]。

RIF 患者的“損”不僅要“培”，更需“預培”。孕前“未病先防”，針藥聯合，以補腎健脾、疏肝養血、調理沖任為主，并結合婦科疾病特殊的病因病機，辨病與辨證相結合；孕后補腎固胎，益氣攝胎，治病與安胎并舉；同時囑患者暢情志，慎起居，節制房事，防患于未然，將中醫治未病思想貫穿于RIF的防治始終，總之，針藥聯合“預培其損”輔治反復種植失敗豐富了中醫治未病理論，對臨床研究具有指導意義。