鼾癥患兒圍術期的精細化護理研究

楊婷君，黃文靜，林冰芬，黃巧玲

深圳市耳鼻咽喉研究所 深圳市龍崗區耳鼻咽喉醫院，深圳 518172

兒童鼾癥又稱為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），是常見的兒童睡眠疾病，臨床表現為張口呼吸、打鼾、睡眠不安等，如果得不到及時、有效的干預，會導致一系列嚴重的病理改變[1]。扁桃體和腺樣體手術是目前治療兒童鼾癥的一線治療方法，但是由于患者年齡幼小，心理發育不健全，對于手術和護理都提出了很高的要求。精細化護理是目前一種先進的護理模式，它貫徹“以病人為中心”的理念，提倡由護理人員主動服務、人性化服務、感動服務。本研究旨在探討兒童鼾癥圍術期采取精細化護理的效果，對我院兒童鼾癥患者護理經驗進行總結和分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2020 年6 月在深圳市龍崗區耳鼻咽喉醫院行扁桃體和腺樣體切除的192 例鼾癥患兒作為研究對象，主訴均有睡眠時打鼾、張口呼吸，伴有憋氣甚至呼吸困難；白天多動、學習困難、甚至伴攻擊性行為以及認知異常等癥狀。其中男107 例，女85 例，年齡2～14 歲，中位年齡6.9 歲，合并癥有分泌性中耳炎、鼻竇炎。所有患兒均符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2007 年烏魯木齊會議制訂的診斷標準[1]，術前常規予以耳鼻咽喉常規檢查。采用隨機數字表法,將上述患兒隨機分組，其中對照組91例，包含男53 例，女38 例，年齡2～14（7.24±2.21）歲。研究組101 例，包含男51 例，女50 例，年齡2～14（6.14±3.17）歲,經統計學分析，兩組資料差異無統計學意義。所有患兒均由同組醫師完成手術，予采取口氣管插管行靜脈復合全身麻醉，單純扁桃體切除92例，單純腺樣體切除11 例，扁桃體加腺樣體切除89 例，同期鼓膜穿刺抽液70 例。

1.2 研究方法 其中對照組給予常規護理措施，術前對患兒及其家屬進行訪視，為其說明兒童鼾癥診療的相關知識、手術治療方法；協助配合醫生完成術前檢查，包括胸部X 線片、心電圖檢查和血常規檢查等，做好術前評估工作；密切注意患兒生命體征變化情況，保持呼吸道通暢；術后排痰做好呼吸道護理、吸氧護理，遵醫囑對癥處理。

研究組在此基礎上進行精細化護理。①建立專門的兒童護理組：由熟悉兒童心理護理和操作技術熟練的護理人員組成并固定，病區護士長親自擔任組長，制訂詳細的護理路徑和流程，細化觀察指標和處置預案。②充分評估患兒身心情況：除按照一般流程，詳細詢問病史，包括是否早產，有無先天性疾病、哮喘、過敏性鼻炎等，近期有無發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，以及用藥及過敏史，還針對患兒心理和個性進行綜合評價。 ③全程心理護理和管理：接受手術的患兒年齡較小，交流溝通能力有限，護理人員應創造和諧溫馨的氛圍，與家長和患兒建立良好的關系。對兒童鼾癥手術患兒及其家長進行周到細致的心理護理措施，以客觀科學的醫學知識解釋所采用手術及護理方法的優點，給予針對性的疏導、講解，運用成功的手術實例來安慰他們，耐心講解手術的必要性，解除患兒及家屬的心理負擔，爭取手術患兒和家屬對治療和護理的配合。本研究采取童趣化護理，掌握患兒習慣的溝通方式以及特殊需求，通過一些簡單的小游戲，和他們做建立伙伴關系，利用非語言溝通方式掌握患兒的情緒變化[2]。建立專門的兒童病房，墻壁上繪有卡通人物，布置圖書角為兒童提供書籍、播放兒歌、分發玩具等方式建立充分的信任感，并針對患兒心理特征，予以個性化和分區管理，如外向的患兒可采取比較活潑方式與其溝通。④完善的圍術期護理：充分了解兒童的病情，尤其是患兒術前睡眠呼吸監測，在醫生指導之下對其呼吸暫停的性質、類型，以及缺氧情況進行詳細的分析，同時進行聲導抗和耳內鏡檢查，了解中耳負壓及積液情況，以及聽力是否存在異常。在此基礎之上，針對每位患兒的檢查結果以及性格特征，制訂個性化護理計劃，將患兒病情要點和需要配合事項制成報告，交給家長并充分告知。將術后可能出現的并發癥和護理要點形成路線圖，責任護士術后按照該圖，密切觀察患兒呼吸、進食、創口滲血情況，逐一落實并及時記錄，及時發現異常，采取相應措施，并早報告主管醫生，予以對癥處理。⑤加強宣教：對于兒童鼾癥患者的管理，尤其是圍術期的飲食，要求更加嚴格和具體，如患兒餐后用0.9%氯化鈉注射液漱口，采取多種形式保持口腔清潔，包括多媒體和卡通圖片的形式，對患兒的飲食進行細致管理，確保院前、住院及出院期間患兒及家長充分配合。

1.3 觀察指標 對兩組護理工作質量進行分析、總結，觀察指標包括滿意度、手術有效率（術后復查呼吸暫停低通氣指數降低≥25%）、并發癥發生率等。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 22.0 對數據進行分析處理。定性資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對患兒在實施精細化護理管理后，相比于實施之前，護理質量明顯提高（見表1），且護理并發癥較少，有效率和滿意度大大提升（見表2），差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組并發癥發生率和有效率比較

表2 兩組護理滿意度比較

3 討論

3.1 兒童鼾癥是最常見的兒童睡眠障礙性疾病 其患病率1.2%～5.7%[3]，2010 年中國香港地區報道患病率為4.8%。兒童鼾癥也是危害最為嚴重的疾病之一，可導致生長發育遲緩、認知功能障礙、性格改變及行為異常等，甚至并發肺源性心臟病等呼吸、循環系統病變。腺樣體和（或）扁桃體肥大是導致兒童鼾癥的氣道阻塞的主要原因；此外，肥胖、顱面畸形、神經肌肉疾病等因素也可能是致病因素之一[4]。學齡前患兒鼻咽部反復炎癥刺激，可使腺樣體發生病理性肥大，堵塞后鼻孔，經鼻呼吸發生困難，造成睡眠障礙、缺氧及頜面發育障礙，形成“腺樣體面容”[5]。臨床醫師針對兒童鼾癥應及早診斷和治療，避免嚴重的并發癥的發生，影響兒童的生長及發育。目前兒童鼾癥的治療手段主要有藥物、口腔矯治器以及持續氣道正壓通氣治療等，其中手術是臨床上常見的治療方式，腺樣體、扁桃體切除術是目前臨床醫師采用最多的手術方式，也是治療兒童鼾癥的最佳手段[6]。通過手術切除扁桃體和腺樣體，擴大鼻咽和口咽部位的通氣面積，可以減輕甚至消除患兒打鼾、呼吸暫停等癥狀，改善睡眠相關的低氧血癥和由此導致的睡眠結構紊亂，達到治愈疾病的目的[7]。

3.2 圍術期護理對鼾癥患兒的重要性 由于接受鼾癥手術的兒童發病年齡普遍較小，心理發育不完善，對于疼痛等并發癥耐受能力差。為了提高手術成功率，減少并發癥的發生，除了手術技術本身的提高，有關圍術期的護理尤為重要，也是關系到治療效果的重要因素之一[8‐10]。手術并發癥的出現，造成患兒的術后恢復延緩，也大大增加了患兒和家長的心理負擔。精細化護理管理作為一種先進的現代化的護理模式，通過將精細化主導意識和理念融進日常的護理工作中，使各項制度和流程得以落實和持續改進，大大提升提升護理工作質量，使整個護理工作更加的精準、流暢和高效[11‐12]。

3.3 精細化護理在兒童鼾癥患兒護理中的應用 本研究制訂完善的管理流程和制度，通過對患兒進行詳盡的術前心理和生理的評估，結合其不同性格特征和生活習慣制訂相應的溝通和交流方式，營造溫馨、舒適的病區環境。同時術后注重對于并發癥的預防，強化對術區的護理和管理，細化和優化護理環節，確保呼吸道通暢，使舒適化護理的理念得以體現[13‐14]。同時，護理人員對于患兒及家長予以正確合理的膳食指引，進一步保證患兒在圍術期的安全，對鞏固療效和促進患兒健康發揮著重要的作用[15‐16]。此外，通過精細化護理，更可有效幫助維持兒童鼾癥手術患兒健康良好的心理狀態，可以通過與溝通，加強支持等措施以強化心理護理，舒緩兒童鼾癥手術患兒負面情緒，促使提高其對于睡眠障礙的耐受性，并優化睡眠質量，使其獲得更好的睡眠質量而改善機體免疫功能，減少并發癥的發生[17‐18]。

3.4 兒童鼾癥精細化護理的優勢 本研究結果顯示，與傳統護理模式相比較，通過精細化護理的實施，將心理護理、舒適理念及家庭協作模式落實到整個圍手術期管理中[19]，大大減少各種并發癥的發生，提高治療的安全性和可靠性，同時手術療效和滿意度得以明顯提高，說明精細化護理是行之有效的一種護理模式[20‐21]。