選擇性神經根阻滯術在多節段腰椎退變性疾病診療中的臨床意義

柴子豪，于海洋，吳昊，張偉，崔西龍，黃徐兵，劉彬

(安徽醫科大學附屬阜陽人民醫院，阜陽市人民醫院脊柱外科，安徽 阜陽 236000)

多節段腰椎退變性疾病在中老年人群中患病率較高，影像學上表現為腰椎多節段退變伴椎管狹窄，常以短期癥狀加重、癥狀不典型、責任節段不明確為特點[1]；既往常采用多節段開放性手術，但存在創傷大、并發癥發生率高等弊端。近年來提倡腰椎有限化手術[2]，避免大范圍損傷，因此對于多節段腰椎退變性疾病患者，如何確定責任節段，精準制定個體化手術方案，是臨床醫生需要面對的重要問題[3-4]。選擇性神經根阻滯術(selective nerve root block，SNRB)是由Macnab[5]1971年提出的一種治療神經根病的方法，同時對尋找復雜腰椎退變性疾病責任節段具有較高準確性。本研究回顧性分析我科2019年3月至2020年9月收治多節段腰椎退變性疾病患者60例，探究SNRB在該類疾病診療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年9月在我院住院的多節段腰椎退變性疾病患者60例，其中男28例，女32例；年齡33～79歲，平均(57.2±15.5)歲。臨床癥狀為腰痛伴下肢放射痛、麻木，以單側肢體為主46例，雙側肢體14例，伴下肢淺感覺減退26例，肌力減退20例；其中20例有間歇性跛行史。所有患者常規行腰椎正側位、過伸過屈位X線、三維CT及MRI檢查。將癥狀、體征及影像學檢查相符的患者納入對照組，而癥狀復雜、體征及相關檢查不相符者納入SNRB組。對照組26例，SNRB組34例；對照組責任節段為單節段10例，其中L3～43例，L4～53例(伴側彎畸形1例)，L5S14例；雙節段10例，其中L3～4與L4～54例，L4～5與L5S16例，三節段6例，其中L2～3、L3～4與L4～52例，L2～3、L3～4與L5S12例，L3～4、L4～5與 L5S12例(伴后凸畸形1例)；SNRB組初步確定可疑責任節段為兩節段17例，其中L2～3與L3～44例，L3～4與L4～56例(伴側彎畸形1例、滑脫1例)，L4～5與L5S17例(伴側彎畸形1例)；三節段14例，其中L2～3、L3～4與L4～56例(伴側凸畸形2例、后凸畸形2例、滑脫1例)，L2～3、L3～4與L5S12例，L3～4、L4～5與L5S16例(伴滑脫2例)；四節段3例，L2～3、L3～4、L4～5與L5S13例(伴后凸畸形1例)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)非典型的腰腿痛；(2)影像學表現為兩節段及以上的腰椎退變性疾病；(3)患者均簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標準：(1)單節段腰椎疾病者；(2)合并腰椎結核、感染等可能影響本研究療效基礎疾病者；(3)孕婦、哺乳期婦女、精神異常或糖皮質激素過敏等無法正常完成研究者。

1.3 SNRB操作方法 結合患者體征及影像學初步確定穿刺責任節段，患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，在C型臂引導下，根據節段穿刺針與皮膚呈30°～45°角穿刺進入椎間孔，使穿刺針尖部在正位片位于椎弓根下方約0.5 cm，不超過椎弓根內緣，側位片位于椎弓根下方1/3區域(見圖1)。對于高髂棘L5S1患者選擇穿刺第一骶孔區出口神經根出口處(見圖2)。當穿刺針到達穿刺位置時，抽取1 mL利多卡因注射液注入，拔出穿刺針后立即囑患者下地行走10～15 min，詢問患者下肢癥狀緩解情況，并對患者進行NRS評分。當患者癥狀緩解超過50%，確定為責任神經根；若患者癥狀緩解不到50%，則在局部麻醉作用消失后再對上一鄰近節段進行神經根阻滯，直到確定責任節段[6]。

圖1 SNRB術中照示穿刺針注射點(箭頭所示)

圖2 SNRB術中照示L5S1穿刺針注射點(箭頭所示)

1.4 觀察指標及療效評價標準 術前、SNRB術后及腰椎術后1個月、術后6個月、末次隨訪采用疼痛數字評價量表(numerical rating scale，NRS)評估疼痛程度，Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估功能障礙程度；腰椎術后末次隨訪采用改良MacNab療效評定標準評估總體療效。

NRS[7]：用0～10的數字表示“無痛”到“最痛”的疼痛程度，數字越大表示疼痛程度越重。

ODI[8]：由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每項0～5分，計算實際得分占最高得分的百分比，分數越高代表功能障礙程度越重。

改良MacNab標準[5]：將術后療效分為優、良、一般、差4個級別。優：癥狀基本消失，恢復正常工作和生活；良：癥狀減輕明顯，活動輕度受限，對工作生活無顯著影響；一般：癥狀輕度減輕，活動受限，影響工作生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

安全性指標：記錄治療中患者生命體征，并且觀察術后有無腰脊神經及馬尾神經損傷，有無椎管內感染、出血等情況。

2 結 果

SNRB組患者行SNRB明確責任節段30例,其中由初步診斷為雙節段與三節段組中確定的單個責任節段21例；由初步診斷為三節段與四節段組中確定的兩個責任節段9例(見表1)。4例經數次SNRB后癥狀均緩解不佳，未進一步手術治療。本組患者均行SNRB，術中發生椎管內麻醉1例，待30 min后雙下肢淺感覺及肌力恢復如常，其余無神經根損傷等并發癥發生。對照組明確責任節段為單節段10例，其中L3～43例，L4～53例(伴側彎畸形1例)，L5S14例；雙節段10例，其中L3～4與L4～54例，L4～5與L5S16例，三節段6例，其中L2～3、L3～4與L4～52例，L2～3、L3～4與L5S12例，L3～4、L4～5與 L5S12例(伴后凸畸形1例)。

表1 SNRB組明確責任節段與手術節段情況(例)

56例患者均順利完成腰椎有限化手術，且術中發現責任節段與SNRB確定的一致。所有患者治療中生命體征平穩，術后均無腰脊神經及馬尾神經損傷、椎管內感染、出血等并發癥發生。

腰椎術后均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(14.0±4.9)個月。術后6個月時，患者手術創傷及術后恢復處于相對穩定期，按照改良MacNab標準對治療效果進行評價：對照組26例患者中優17例，良6例，一般3例，優良率為88.4%；SNRB組30例患者中，優19例，良7例，一般4例，優良率為86.7%(見表2)。兩組患者術后各時間點及末次隨訪時NRS評分、ODI指數較SNRB術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后各時間點NRS評分、ODI指數較末次隨訪比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。末次隨訪影像學檢查示手術節段椎間融合良好，內固定物位置可，相鄰節段未見明顯退變加速。

表2 腰椎術后6個月隨訪患者治療效果優良率比較

表3 兩組患者腰椎術前、術后及末次隨訪時NRS評分、ODI指數比較

典型病例為一80歲男性患者，因腰痛伴右下肢麻木疼痛1個月入院。入院時雙下肢肌力V級、右下肢淺感覺減退，左下肢淺感覺正常，影像學示脊柱退變性側彎，L2椎體向后滑移，L3～4、L4～5節段椎管狹窄，神經根受壓明顯，初步診斷為多節段腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、退變性脊柱側彎畸形；經SNRB確定責任節段為L4～5，行L4～5椎間盤切除植骨融合椎弓根螺釘系統內固定術，術后患者癥狀緩解明顯，手術前后影像學資料見圖3～5。

圖3 術前X線片示多節段腰椎退行性改變，L2椎體不穩伴Ⅰ度滑脫

圖4 術前MRI示椎間隙狹窄及神經根受壓(箭頭所示)

圖5 術后X線片示內固定位置良好

3 討 論

腰椎退變性疾病主要是由于年齡增長，椎間盤逐漸退化，隨著髓核水分的丟失和纖維環的斷裂，椎間盤的承載能力下降，出現椎間高度變化、椎間孔狹窄、相應節段穩定性喪失；脊柱代償導致關節突關節增生、黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅形成等，與膨隆的纖維環共同造成腰椎側隱窩狹窄，壓迫神經根[9，10]。對于多節段復雜的腰椎退變性疾病患者，常以短期癥狀加重且非手術治療無效來院，多表現為神經根混合刺激癥狀，其癥狀及體征與影像學不符，包括單雙側不同、節段不同、甚至神經根變異等，因此如果盲目依從影像學顯示的壓迫進行減壓不僅創傷大，而且會延長手術時間，增加手術風險，加速相鄰節段的退變、術后并發癥發生率升高等[11]，故如何精準地確定責任椎間隙成為困擾臨床醫生的首要難題。腰椎有限化手術[2]治療主要是對責任節段狹窄的椎管徹底減壓，松解受壓迫的神經，同時盡量保證脊柱的穩定性，從而緩解患者的癥狀，精準定位責任節段及選擇手術減壓節段成為實施腰椎有限化手術的關鍵。

近年來，隨著影像引導設備和微創治療理念的快速發展，SNRB在臨床廣泛開展起來，神經根阻滯技術兼具診斷和治療的作用，在面對臨床或影像學診斷不明確的多節段腰椎退變性疾病患者時，SNRB可精準定位診斷，具有較高的診斷價值。對于存在間歇性跛行伴根性癥狀的部分患者，在操作過程中，當穿刺針刺到責任神經根可復制癥狀作為第1次確認，將穿刺針向后方拔出少許注入局麻藥物癥狀即刻緩解為第2次確認。另外，以治療為目的的SNRB在腰椎的神經根性痛中應用較頻繁[12]，通過注射局麻藥物及皮質類固醇等藥物能很快緩解患者癥狀[13-16]，治療效果明顯，但目前認為短期療效較好，一般疼痛緩解可持續3～6個月。

本研究中60例患者，其中對照組26例患者體征與影像學檢查相符，可明確責任節段；SNRB組34例多節段腰椎退變性疾病患者均予以術前SNRB進行定位診斷，最終有4例經多次阻滯均未確定責任節段，遂放棄手術治療，后期隨訪患者癥狀反復，暫以臥床休養對癥治療；兩組患者對責任節段行手術減壓，術后均獲得較高優良率。通過對比分析得出，對照組患者腰腿痛癥狀較SNRB組患者明確，合并退變性脊柱畸形者較少，多數患者為腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出。

另有4例患者腰痛伴下肢放射性麻木疼痛，自臀部放射至足底外側緣，影像學腰椎MRI示多節段椎管狹窄合并椎間盤突出，對患者進行SNRB，術中發現該4例患者為高髂棘骨盆結構，我們經骶孔選擇性阻滯S1出行根，發現經骶孔阻滯后，患者腰腿痛癥狀改善明顯；我們根據腰骶神經根分布的特征[17-18]，針對L5S1高髂棘患者選擇不同穿刺位置對可疑節段進行穿刺，將局麻藥物精準注射至目標神經根處，減少藥物向周圍組織滲透，排除相鄰神經支干擾。手術患者中存在3例SNRB術后疼痛癥狀緩解良好，而經責任節段充分減壓后，腰腿痛癥狀改善優于SNRB術后；劉超等[19]認為手術在于解除神經根受機械壓迫損傷，減少炎癥疼痛介質刺激造成的脊神經根水腫，改善神經傳導并恢復對脊神經根的營養支持。筆者分析：該3例患者椎間隙及椎間孔極度狹窄，單純的SNRB無法完全緩解疼痛，而脊神經根經充分減壓、椎間隙及椎間孔撐開后，解除了黃韌帶肥厚、關節突關節增生等周圍組織對脊神經前后支的機械卡壓，癥狀改善明顯。

Hegewald等[20]研究表明長節段減壓融合與選擇性責任節段有限化手術對多節段復雜的腰椎退變性疾病患者的癥狀緩解均可達到較好效果，但有限化手術可節省大量手術時間、減少術中出血，避免術中過度減壓和無效減壓對脊柱穩定性的破壞，減少長節段融合后出現的相鄰節段加速退變。王超鋒等[21]認為在多節段復雜的腰椎退變性疾病患者中，相鄰節段退變是脊柱融合手術常見的并發癥，以長節段減壓融合手術常見，而采用選擇性責任節段有限化手術，中短期并不增加原有病變節段退變加速的風險。本研究與文獻報道結果一致。因此，筆者認為，對于多節段腰椎退變性疾病患者，基于SNRB確認責任節段后的腰椎有限化手術在減少手術創傷及術后相鄰節段退變加速等方面較長節段減壓融合具有優勢，患者術后中遠期滿意度較佳。

綜上所述，針對多節段腰椎退變性疾病患者，SNRB精準定位責任節段，實施腰椎有限化手術，避免了長節段過分減壓引起的諸多負性影響，加速患者術后康復，減少術后遠期并發癥的發生，促進患者術后心理創傷的恢復，提高患者術后滿意度。本研究局限性在于：(1)研究樣本數量較少、隨訪時間不足；(2)SNRB術后責任節段的判定標準非量化，受主觀因素影響較大；(3)該研究未采用前瞻性對照設計，對研究結果存在一定影響，需要在以后的研究中加以改進。