北極地區海上遠程會診的應用與思考

田 競，張 賀，武 岳，李雪華，陸 輝

中國倡導構建人類命運共同體，是北極事務的積極參與者、建設者和貢獻者，努力為北極發展貢獻中國智慧和中國力量[1]。在過去的一個世紀中，北極地區的平均地表氣溫上升了5℃，常年海冰下降了9%～14%[2]，新的航道不斷形成。隨著北極地區海上交通、旅游、科考和捕魚船隊的增加，北極地區的救援需求也越來越突出。就海上救援而言，由于遠離陸地、資源受限，救援力量缺乏、轉運條件不足，遠程會診是響應時間最短的救援方式。盡管過去海上遠程會診的關注度較低，我國也沒有專項研究，但我們系統復習了國外相關文獻并進行了總結和思考，希望為我國現在和將來在北極開展各類活動時的醫學救援保障工作提供相應參考。

1 材料與方法

1.1文獻檢索 通過知網文獻數據庫，以“北極”為核心詞匯，結合“搜救”“救援”“遠程”“遠程醫療”“會診”“海上”等術語通過排列組合形成檢索字符串，術語之間通過“and”和“or”關聯，為獲得更充分的檢索結果，檢索方式包括主題詞檢索、關鍵詞檢索，檢索范圍包括篇名、關鍵詞和摘要。人工篩選后，共檢出與研究內容相關的文獻3篇，其中包括本課題組發表文章1篇。通過PubMed文獻數據庫，以“arctic”為核心詞匯，結合與“search and rescue”“medical rescue”“telehealth”“telemedicine”“consultation”“marit ime medicine”“offshore”等術語通過排列組合形成檢索字符串，術語之間通過“and”和“or”關聯，檢索方式包括主題詞檢索、關鍵詞檢索，防止重要文獻遺漏；檢索范圍包括篇名、關鍵詞和摘要。

1.2納入與排除標準 文獻納入標準為：（1）原始研究；（2）詳細闡述了研究設計、流程方法和取得效果的文獻；（3）研究地域為極地、寒區、海上或偏遠地區。排除標準：（1）僅有摘要而無法獲取全文的文獻；（2）重復發表的文獻；（3）未發表的灰色文獻。

由兩位研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取和方法學質量評價，如遇分歧討論解決，仍不能達成一致時，咨詢第三方后確定。人工篩選后，共檢出與研究內容相關的文獻22篇，詳見圖1。

圖1 檢索流程圖

2 結 果

在總體設計方面，為保障海上平臺或航行船舶工作人員安全，歐盟基于遠程信息技術，開發了用于遠程醫療咨詢的“美人魚”項目，系統通過移動衛星技術、VSAT技術和ISDN協議等實現連接，能夠提供24 h全世界多語言綜合應急服務[3]。但近年來，相關項目沒有新文獻，是否已被新的技術替代，目前尚未檢索到相關報道。Woldaregay等[4]認為應制訂突發情況處置指南，包括無法轉運傷病員的救治、替代治療策略、岸基和海基醫務人員的專項培訓等。

在救治疾病范圍方面，Brunetti等[5]開展了遠程心臟病救治支持研究，內容包括在線評估疑似急性心血管疾病，心血管疾病的早期發現、篩選和分級評估，轉診標準的量化等。Buvik[6]等針對骨折患者遠程指導的研究結果表明，為骨科患者提供視頻輔助會診是安全的。

在軟硬件配套方面，Clausen等[7]開發了一個共享醫療數據軟件作為虛擬檢查室的遠程醫療原型，能夠在不同情況下進行協作，讓醫療專家、醫院和離岸人員互聯，共同查看、分析和討論從連接的醫療設備中檢索到的醫療信息。該系統提供對患者醫療記錄的訪問，從而能改善醫療過程、提升決策準確性。Nielsen等[8]通過醫療急救數據集使患者記錄自身健康狀況，便于醫生隨時獲取患者信息。Boultinghouse等[9]報道了專門為海上石油鉆井工人提供醫療服務的電子醫療信息記錄系統。該系統可確保所有醫療信息安全、有序存儲并在任何距離訪問。Battineni等[10]開發了一種電子醫療文件，在每次與飛行中的飛機或航行中的船只進行無線電聯系后，數據都會更新。Anogianakis等[11]開發了可提供醫療記錄的軟件系統，該系統可引導用戶完成病史和客觀檢查。此外，它還提供了一個包含有關船只藥品和醫療設備庫存數據庫。Mair等[12]開展了一項遠程醫療試驗，分析遠程醫療對減少不必要轉診的影響。該系統依靠衛星通信實現視頻會議，用于診斷和治療遠程石油鉆井工人的傷病。參與人員都對通信和診斷數據以及圖像質量非常滿意。研究表明，通過視頻會議提供遠程專家建議可以減少不必要的或不及時的患者轉運。

在應用實踐方面，遠程會診在挪威28家醫院5年的會診實踐中，取得了良好的應用效果[13]。KSandhu等[14]研究了遠程會診對臨床的影響。該研究通過Skype、電子郵件和靜態圖像服務使用視頻會議來支持決策過程中的遠程診斷和治療。盡管試驗規模很小，但研究結果認為，遠程醫療解決方案在簡化遠程治療和診斷方面有很大的作用。

3 討 論

3.1北極活動的法理依據和事實根據 地理北極指北緯66°34′以北（約為北極圈以北）的陸海區域，面積約21 000 000 km2。目前尚沒有專項的國際條約規范世界各國在北極的事務和活動，因此須遵循國際條約和一般國際法，主要包括：《聯合國憲章》《聯合國海洋法公約》和《斯匹次卑爾根群島條約》。我國是地緣“近北極國家”，且是陸上最接近北極圈的國家之一，也是《斯匹次卑爾根群島條約》的締約國，有依法自由進出北極特定區域并開展科學研究、從事生產和開展商業活動的權利。1996年，中國加入國際北極科學委員會；1999年，中國依托“雪龍”號進行了多次北極科考；2004年，中國在新奧爾松地區建成“中國北極黃河站”；2005年，中國承辦了北極科學高峰周活動；2013年，中國成為北極理事會正式觀察員。

3.2北極海上醫學救援的主要困難 隨著北極航道的自然開放，在北極地區從事科考、捕魚和商業活動的船舶日益增多，北極圈內的主權國家，也通過不斷增加海上石油開采平臺以獲得北極豐富的化石資源。人類活動增加后，隨之而來的是救援問題日益嚴重。北極地區海上救援主要存在以下困難：（1）救援距離過遠，直升機航程覆蓋不全。海上救援與陸地或冰面救援不同，海上航道范圍途徑范圍更大，目前北極地區各國救援力量均無足夠的救援點以實現完全覆蓋。（2）救援范圍過大，救援支撐時間需要更長。無論是船上傷病員等待時間，還是救援力量到達后醫療支持需要維持的時間，都遠超過常規救援，必要時甚至需要支撐數天。（3）醫療基礎薄弱，傷員基本沒有后送條件。由于北極地區醫療基礎設施建設和配套措施嚴重不足，即使傷病員的情況已經得到穩定控制，北極地區也沒有具備后續治療條件的固定醫療機構可以后送傷員。經常出現的情況是船上作業人員發生急病或意外傷害時，會由基本沒有經過任何醫學專業培訓，甚至受教育程度都比較低的同事，憑借簡單的生活經驗在以后的幾天甚至幾周內進行照顧或處理傷情[15]。即使通過無線電與岸基醫療點建立聯系，也僅遵照簡單建議使用船上有限的藥品和設備實施救治。

3.3海上遠程會診的優勢 限于客觀需求與實際情況，自2006年以來，遠程醫療已在不同的海上石油設施以及挪威海上船隊中使用。經過近年來的實踐，北極地區采用海上遠程會診的優勢也日益被認同。針對海上船只提供遠程會診具備以下幾點優勢：（1）響應時間縮短，提高救治時效性。遠程醫療會診是海上作業平臺或者船舶在短時間內獲得現場專業醫療指導或保障的唯一選擇，特別是針對大出血、氣道阻塞、呼吸心跳驟停等緊急情況，可以在第一時間給予自救互救指導，從而避免錯失救治機會。（2）信息交流充分，提高診斷準確性。遠程會診可以使位于岸基的醫生或者救援人員，更為充分的詢問和了解傷病員情況，指導傷病員的同事或身邊人員協助查體、評估傷情，從而做出更趨于準確的診斷，給予制定更合理的治療和護理方案。（3）統籌調配力量，提高資源利用率。針對海上傷病員的遠程會診，可以在短時間響應后充分交流傷病員信息，在統籌全局的情況下做出更合理的決策，從而減少不必要的醫療后送，也可以避免船舶被迫更改航道向醫療機構求援，可以在降低救治成本的同時，節約本就極為有限的搜救資源。

3.4實施海上遠程會診的思考

3.4.1關注區別，正視差距 海上遠程會診并非將陸地的設備、技術和經驗直接用到海上救援中，在制定預案、展開研究和實踐應用時，還應關注兩者之間存在的區別和差距。主要包括：（1）傷情和病種的區別。陸地上發生的常見病與多發傷大多會根據傷病員的情況，就近選擇合適醫院就診，往往只有急危重癥、疑難疾病或者群體傷害事件需要遠程會診支持；而海上遠程會診往往是事無巨細都要求專業人員甚至專家提供意見或者醫學指導。因此指導醫生宜為全科醫師，而非輪值的專科醫師。（2）會診對話人員區別。陸上遠程會診多是培訓背景對等的醫務人員的交流，而海上遠程會診經常發生在醫務人員與非專業醫務人員之間，信息的接收和理解存在較大差異。因此需要訓練專門的文化、溝通和在線指導技巧。（3）輔助檢查結果準確性存在差異。陸地檢查多數準確，海上檢查存在較大誤差[16]。例如，一項大規模研究報告稱，雖然相當多的船舶上都有心電圖（Electrocardiogram，ECG）設備，但23%的案例中實際記錄存在問題，17%的案例中存在結果的傳輸的問題，這強烈質疑了這種海上補充檢查的可靠性[17]。（4）配套硬件設備的差距。由于通訊信號網絡覆蓋不全、獨特的電磁環境使得衛星系統可用性和精準性下降等因素，海上數據傳輸容易發生各種意想不到的問題和困難。

3.4.2立足實際，強化準備 盡管遠程會診是醫學救援第一時間的最佳選擇，但遠程會診并不能解決所有醫療問題。影響遠程會診效果的主要因素包括：海上作業平臺或船舶上沒有醫生、護士，或者經過培訓的兼職人員；醫療設備和藥品有限；語言溝通不暢；傷情或病情發展資料記錄或留存不全；無法實施所需要的補充檢查。單個因素或者多個因素的疊加，都可能使準確的醫療救治建議無法有效實施。

因此，執行海上作業任務前，指揮或者管理團隊需要注意的主要問題包括：一是要注重赴北極地區海上平臺、科研場所或船舶的作業人員的技能學習，使之充分掌握基本的自救互救技能和極寒地區的專項技能；二是預先制定各種常見疾病和損傷的診查、急救流程，便于平時的自學和緊急情況下的查閱；三是執行任務前進行系統身體檢查和執行任務間歇期的定期體檢，體檢可以有效發現早期或正在發生變化的潛在疾病隱患；四是針對北極地區氣候條件、地理環境和常見疾病，制定符合任務需求的專項培訓計劃并在直前訓練期間有效實施。

4 本研究局限性

由于我國目前的北極研究基本局限于極地資源、環境和氣候、海洋的相關科考，在救援、醫療保障方面缺乏實際的操作案例和可供總結的經驗，因此，本研究雖立足借鑒國外研究，主動思考、提出問題，但仍局限于理論探討，距離指導實踐仍有一定局限。特別是對探索和發展符合我國綜合國情的北極戰略、適用于北極的技術的發展現狀和趨勢、醫療救援和保障體系的構建等方面，仍需進一步復習和追蹤。

5 結 論

北極地區地理條件的特殊，近年來隨著全球氣候變暖，北極冰雪融化加速。在經濟全球化、區域一體化不斷深入發展的背景下，北極在戰略、經濟、科研、環保、航道、資源等方面的價值不斷提升，受到國際社會的普遍關注。由于海洋環境的客觀限制，使得傳統的醫學救援途徑在海上救援中嚴重受限，海上醫學救援更依賴于遠程會診。因此了解遠程醫學會診的相關情況、預置研究基礎，可為我國參與北極事務時的醫療保障提供參考。