改良可視雙腔支氣管導管塑形方法在胸科手術單肺通氣中的應用

解鳳磊，李夢華，馮迎迎，葛曉燕，閆聲明，宋小倩，何川，吳浩

單肺通氣（One Lung Ventilation，OLV）是胸科手術氣道管理的核心技術，良好的肺隔離效果是手術順利進行的前提[1]。近年來，隨著可視化氣道工具可視雙腔支氣管導管（Visual Double Lumen Bronchial Tube，VDLT）的臨床應用發現，VDLT可明顯減輕氣管、支氣管損傷、降低術后咽部疼痛及聲音嘶啞發生率[2]，且導管定位時間短、定位準確、易于術中管理[3]。但是相對于雙腔支氣管導管（Double Lumen Bronchial Tube，DLT），VDLT管徑更粗、硬度更大，熊添等[4]通過將VDLT微型攝像頭置于導管遠端彎曲凹側，發現可以縮短插管時間，卻增加了插管次數及VDLT誤入右主支氣管的概率。因此，如何有效塑形VDLT既能減少插管次數、降低插管難度，且不影響支氣管定位，是亟待解決的難題。本研究擬觀察改良VDLT塑形方法在胸科單肺通氣手術中的應用效果，為更合理應用VDLT提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經患者知情同意及本院醫學倫理委員會批準（亳醫倫審2021第24號）。選取2020-08至2021-08于我院胸外科行擇期單肺通氣手術患者60例，ASA I～Ⅲ級，年齡24～80歲。排除標準：心功能不全、重度通氣功能障礙患者；肥胖、張口受限、頸部活動受限等已知或疑似困難氣道患者；左側VDLT插入禁忌癥（例如左側支氣管腫塊）及急診患者。

1.2分組與麻醉 采用隨機數字表法將患者隨機分為傳統塑形組（TS組）和改良塑形組（IS組），每組30例。使用石蠟棉球潤滑VDLT導管前端，但注意避免擦拭微型攝像頭；女性選用Fr 35號、男性選用Fr 37號VDLT。患者推入手術室后開放上肢外周靜脈通路并在局麻下行橈動脈穿刺置管，連接多功能監護儀監測心電圖（Electro Cardio Gram，ECG）、MAP、指 脈 氧 飽 和 度（Pulse Oxygen Saturation，SPO2）、HR、腦電雙頻指數（Bispectral Index，BIS）。在麻醉前肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg，麻醉維持：靶控輸注丙泊酚血漿濃度2～3 ug/ml、瑞芬太尼血漿濃度2～4 ng/ml，維持BIS值40～60。機械通氣參數設置[容量通氣模式（Volume controlled ventilation，VCV）模式]：雙肺通氣潮氣量（Tidal Volume，VT）8 ml/kg，呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）11～13次/分，吸呼比1:2；單肺通氣VT 6 ml/kg，RR 14～18次/分，吸呼比1:1.5，呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）5 cm H2O，維持呼氣末二氧化碳濃度在35～45 mmHg。

1.3插管方法 全身麻醉后，所有患者均使用可視喉鏡顯露聲門，充分吸引口腔內及聲門周圍分泌物，并用喉麻管向氣管內及聲門周圍噴灑2%利多卡因3 ml，繼續面罩通氣2 min后由同一位經驗豐富的麻醉醫師完成VDLT插管操作。TS組保持VDLT出廠塑形形狀，即保持原有的兩個彎曲角度，見圖1。充分顯露聲門后將VDLT的前端對準聲門，待支氣管套囊過聲門后拔出管芯，逆時針旋轉90°保持VDLT微型攝像頭位置12點鐘方向，繼續緩慢向前推進導管，至VDLT支氣管端插入左主支氣管并維持藍色套囊上緣與隆突平齊，即完成插管。IS組插管前先對VDLT重新塑形，增加VDLT遠端原有的彎曲角度，拉直近端的彎曲，塑形VDLT呈“J”狀，使VDLT微型攝像頭位于導管遠端彎曲右側，見圖2。插管步驟與TS組相同。理想情況下，隆突清晰可見，在左主干支氣管中可以看到支氣管藍色套囊的上邊緣；如監護儀上的視線不清晰，可通過聽診和纖維支氣管鏡（Fiberoptic Bronchoscope，FOB）檢查確認VDLT的位置。術中密切觀察氣管內有無分泌物及VDLT遠端位置，必要時給予吸痰及調整VDLT深度處理。

圖1 TS組VDLT形狀

圖2 IS組VDLT塑形后形狀

1.4觀察指標 記錄麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后即刻（T2）、插管后1 min（T3）的HR及MAP；記錄插管時間（可視喉鏡置入口腔至支氣管端藍色套囊上緣與隆突平齊的時間）、插管次數、支氣管定位情況（根據支氣管定位操作次數及是否借助FOB定位分為3級：1級，VDLT下1次定位成功；2級，VDLT下2次以上定位成功；3級，VDLT下定位失敗，需借助FOB才能定位成功）；記錄術后咽喉部疼痛、聲音嘶啞等并發癥情況。

1.5統計分析 采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用Fisher精確概率法χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

本研究入選60例患者，其中TS組1例患者插管后發現VDLT套囊被牙齒劃破，改為單腔氣管導管聯合支氣管封堵器，退出本研究，本研究共納入患者59例，TS組29例，IS組30例。兩組患者男女比例、年齡、體重指數及ASA分級比較，差異無統計學意義，見表1。與TS組比較，IS組插管時間更短、插管次數更少（P＜0.05），兩組可視雙腔管支氣管定位情況差異無統計學意義，見表2；與TS組比較，IS組T3時HR、MAP明顯更低（P＜0.05），見表3；與TS組比較，IS組術后咽喉部疼痛發生率及總并發癥發生率更低（P＜0.05），兩組患者術后聲音嘶啞發生率差異無統計學意義，見表4。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者插管情況及支氣管定位情況比較

表3 兩組患者不同時點血流動力學指標比較（—x±s）

表4 兩組患者術后并發癥比較

3 討 論

OLV技術保持只有一個肺通氣的狀態，該技術主要應用于促進手術野的暴露或在解剖學上將一個肺與另一肺病理性隔離的過程[5]。在胸外科手術中有幾種常用的單肺通氣方法，其中DLT被認為是比較有效的單肺通氣技術。研究表明[6]，與使用DLT相比，使用VDLT不僅可以顯著降低FOB的使用率，而且插管時間更短、手術過程中發生錯位的概率明顯更小。但是相對于DLT，VDLT管徑更粗、硬度更大[7]，如何有效塑形VDLT既能減少插管次數、降低插管難度，且不影響支氣管定位，目前尚不明確。

有關VDLT的插管時間相差較大：Jagtar Singh Heir等[8]的研究VDLT組從喉鏡檢查到插管的中位時間較短為30 s；Massot等[9]觀察了77例行VDLT插管的患者，得出從置入喉鏡到套囊充氣結束中位數為36 s；Levy Faber等[10]對比VDLT與DLT，發現VDLT 組從置入喉鏡到顯示屏提示準確入位的中位數為51 s；Koopman等[11]發現從置入喉鏡到顯示屏提示準確入位的中位數為59 s；Schuepbach等[12]的研究中VDLT組從置入喉鏡到聽診定位結束的均值為63 s。Jagtar Singh Heir等[8]的研究中使用了改良塑形的方式，插管時間最短。本研究中，改良塑形組插管時間為（38.9±10.0）s，傳統塑形組插管時間（67.1±23.8）s，與上述研究結果接近。VDLT的出廠設計是遠端和近端各有一個彎曲，而且兩個彎曲方向之間呈90°，插管時先將遠端的彎曲指向聲門，待遠端彎曲進聲門后向左旋轉90°并繼續推送VDLT到其遠端進入左側主支氣管。VDLT之所以設計有兩個彎曲角度并且呈90°關系，是為了更準確的定位左側主支氣管，實現單肺通氣。然而，氣管插管時VDLT遠端的彎曲角度過小時不易進入聲門、角度過大容易進入聲門但不利于導管整體的繼續置入；而且因為存在兩個彎曲，在導管近端用力時力量不容易傳導至遠端，不利于順利置管。改良塑形方法增加VDLT遠端原有的彎曲角度，拉直近端的彎曲，塑形VDLT呈“J”狀；這樣塑形不僅有利于VDLT遠端進入聲門，而且近端用力時力量容易傳到遠端、利于置管；同時當VDLT遠端進入聲門后，向左旋轉90°并繼續推送VDLT，在可視下將遠端置入左側主支氣管，不影響VDLT的支氣管定位。這種改良塑形方法將VDLT插管變成了類似于單腔氣管插管，使插管時間更短、插管難度降低、且不影響支氣管定位。

不同的雙腔支氣管導管塑形方式會影響患者的生命體征。本研究中，改良塑形方法因為降低了插管難度、縮短了插管時間、減少了插管次數，因此改良塑形組患者插管期間血流動力學更平穩，這與經俊等[13-14]的研究結果基本一致。有關VDLT患者的多中心前瞻性觀察性研究，37例（25%）患者出現咽痛，無其他嚴重并發癥[11]。另一個單中心研究，24例（34%）訴聲音嘶啞，22例（29%）訴輕度咽喉痛[15]。一項強直性脊柱炎困難氣道患者經FOB引導清醒氣管插管的研究表明[16]，使用2%利多卡因表面麻醉可以顯著降低術后咽喉和聲音嘶啞的發生率。本研究中，所有患者氣管插管前均使用喉麻管向氣管內及聲門周圍噴灑2%利多卡因3 ml，因此兩組咽喉疼痛的發生率（17.2%，3.3%）均低于以往的研究（25%，29%），而傳統塑形組由于插管時間和插管次數均高于改良塑形組，導致咽喉疼痛發生率也顯著增高。

VDLT的臨床應用可以顯著減少使用FOB的情況，但在困難氣管插管、視野不清晰、檢查支氣管遠端等情況下仍需使用FOB。一項多中心研究對151例患者使用VDLT插管，19例（13%）需FOB輔助插管[11]。Rapchuk IL等[5]對72例患者使用VDLT插管進行肺隔離，有3例（4%）患者需要FOB輔助支氣管定位。Jagtar Singh Heir等[8]研究發現，采用徹底吸引口咽分泌物并給予抑制唾液分泌的藥物可減少VDLT攝像頭被污染的概率，本研究中采用麻醉前肌肉注射鹽酸戊乙奎醚、插管時徹底吸引口腔內的分泌物、緩慢放置VDLT并及時精準吸引VDLT視野內的分泌物等方法，也將FOB的使用率降到較低的水平（3.4%）[2]。

綜上所述，保留VDLT遠端原始的彎曲并增加角度，拉直近端的彎曲，塑形VDLT呈“J”狀，使VDLT微型攝像頭位于導管遠端彎曲右側的改良塑形方法，可以縮短VDLT插管時間、降低插管難度、且不影響支氣管定位，同時插管后患者的生命體征更平穩、術后并發癥發生率更低，值得臨床推廣。