基于“從肝治肺”論治慢性阻塞性肺疾病*

劉宇，白麗，王盛隆，李江，劉云，陳穎，樊康康

1 山西中醫藥大學 山西太原 030000 2 山西省中西醫結合醫院 山西太原 030013

慢性阻塞性肺疾病多呈進行性發展的持續氣流受限，一般是可以預防和治療的，但因慢阻肺的反復發病、病程長，常常合并其他疾病，在眾多的合并癥中，慢阻肺合并抑郁最為常見[1]。在留永健[2]研究COPD合并抑郁焦慮的危險因素調查中表明，相比于單一的患有慢阻肺疾病患者，慢阻肺合并了抑郁、焦慮的患者，其慢阻肺的評估測試評分更高、且患者患病嚴重程度占比更大、急性加重的危險也是同步上升的。生活、社會、疾病的壓力引起了抑郁疾病的發生，此病常常伴隨著患者的情志變化，患者會失去的對生活的樂趣、情緒抑制、也可能有行為上的改變，抑郁在中醫屬于郁 證[3]，而影響郁證最主要的五臟之一，就是肝臟。肝臟在影響人體氣機、對情志的影響往往都是由小到大的，當我們發現我們的身體出問題了，此時已經為時已晚，對于慢阻肺、慢阻肺并發癥抑郁、焦慮疾病的治療，一點要早期預防，做到“不治已病，治未病”。

生理基礎

1 肝與肺升降相因

《黃帝內經》病機十幾條中曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺[4]”。氣的升降出入的失衡，就會引起肺臟宣發肅降失常，肺臟主氣，司呼吸，肺氣主降，人體的一身之氣皆由肺主，當肺臟受損，氣機失調，咳嗽、喘息、呼吸困難由此而來；外邪襲來，皆首先犯肺，肺氣的強弱主導疾病的發生發展，肺氣足，則邪不可侵；肺氣弱，則邪可致病。肝主疏泄，調暢氣機，喜調達、惡抑郁，肝氣主升，肝臟調節氣機的功能失衡，就會影響肺氣肅降，肝臟氣機的調暢是否順利，意味著肺臟疾病的發生的急徐[5]。

2 肝與肺五行相克

五行中，肝主木，肺主金；木曰曲直，金曰從革；肝氣舒暢調達，生長升發，肝氣順，則肺氣順；肺氣肅殺，沉降，又有剛柔并濟之性。肺氣的順暢，有利于肝氣的升發；而肝氣的調達，有利于肺氣津液布散。肝肺相克平衡，金正常克制木，兩者就會相互調和，則機體無病；若肝肺相克太過，肝氣強，肺氣弱，金不制木，就會出現木反侮金，則可出現肝火犯肺，肺臟不能及時布津，肺燥太過，出現肺絡損傷，咯血等癥狀。

3 肝與肺經絡相通

足厥陰肝經，手太陰肺經均屬十二經脈，十二經脈流注從肺經起，依次流注，從肝經終，又流入肺經，十二經脈之間相互流注貫通，往來循環，又因肝經與肺經均過咽喉，鼻咽部位于人體上部，而外邪侵襲，又首先犯肺，肺開竅于鼻，肝肺相因，隨著經脈的流注，肝可犯肺，肺可犯肝。

4 肝與肺氣血相行

肺朝百脈，主治節。肺朝百脈，是指百脈把全身血液均通過肺的呼吸交換、宣發肅降流向全身，人體的血脈雖屬于心，而血液運行卻要肺氣的推動，“氣行則血行，氣滯則血瘀”。肝主藏血，血液運送到人體全身，不僅有心肺的作用，還與肝臟正常疏泄與否有關。肝為血海，肝臟儲藏和調節血量功能的減弱，無法濡養心肺，則會引發一系列病癥，“氣為血母，血為氣帥”，氣血調節正常，五臟才能正常運行，氣與血的正常運行，也是肝與肺調節正常的結果。

病理基礎

1 肝失疏泄，氣機不利，肺氣受阻

《素問·咳論》 曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也……肝咳之狀，咳則兩脅下痛”。描述了肝氣不舒，則可引起的肺的氣機失常，氣上沖犯肺，則可治肺咳的病理特點。五臟六腑皆可令肺咳，但因肝肺氣機升降相因，相對于臨床調理肺的氣機來治療肺病，調節肝的氣機通暢調達更能在治療肺病中占有一隅之地。

2 肝火過旺，火熱上炎，木火刑金

氣有余則生火證，可過分克制本來所克之臟，也可過分克制本來所不勝之臟，肝氣有余則化火，肝引火上炎，影響肺的的宣肅；火性炎上，耗氣傷津，肝火灼傷肺津，肺失潤燥，肺絡損傷則可咳。

3 氣郁痰凝，痰瘀互結，肺絡瘀滯

肝主情志，情志不暢，郁而生痰，痰濁礙脾升降轉輸，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，發病日久，痰濁瘀滯肺絡，肺不能及時轉輸布津，痰瘀互結，上逆犯肺則咳。

4 肝腎陰虛，水不涵木，木叩金鳴

《丁甘仁醫案》指出：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴”。腎為先天之源，為氣之根本，先天之氣不足，腎病及肝，母病及子，日久肝腎陰虛，虛火上炎犯肺，而致肺陰虧損。

5 肝腸同病，經絡失調，陰陽失和

大腸者，傳導之官，以降為順，肝氣主升發，肝氣的正常的升發，有利于大腸糟粕的順利傳導；手太陰肺經與陽明大腸經互為表里，足厥陰肝經與手太陰肺經經絡相通，只有陰陽相合，經絡流通順暢，肝、肺、腸才能正常運化轉輸，腸—肝軸的機制失常，則可出現大腸氣機郁閉，致使肝氣不順，從而影響肺的氣機而咳。

治法探析

1 疏肝以理肺

彭子益的圓運動理論[6]中指出，中醫學，乃人身一小宇宙之學，在二十節氣圓運動中，升浮降沉，春夏秋冬，均處于大氣圓運動的中心，陽氣主升，陰氣主下，在一年的大氣運動中，春季屬木，秋季屬金，肝臟對應春季，肺臟對應秋季，春氣宜升，秋氣宜降，秋時之氣經過春時之氣的升發，更有其生命活力；春時之氣經過秋時之氣的收斂而降于土下，更具有其溫和上升之意。《類證治裁·肝氣肝火肝風》曰：“肝性升散，不受遏郁，郁則經氣逆”此法常見于咳嗽伴少量咳痰，平素情志不郁，咳則牽引兩脅脹悶疼痛，木郁犯土則納呆，便溏，肝病不舒為主癥，可見脈弦。在鄭佳昆[7]總結武維屏教授運用柴胡治療COPD經驗探析中，指出柴胡在治療慢阻肺的重要作用，柴胡歸肝膽之經，瀉肝膽之邪，疏肝解郁，治寒熱往來之疾病。三陽之樞為少陽，樞機通暢，則臟腑氣血相合，肺為外邪侵襲的第一道屏障，肝肺作為調節人體氣機之要道，肝肺利，則可拒邪外出，清痰濕瘀血之功。由此也可得出“郁散則肝舒，肝舒則肺清”。更有鄭曉杰[8]在用疏肝健脾理肺湯治療肝郁脾虛、肺失清肅的慢阻肺患者的類型研究中指出，疏肝健脾理肺湯可以有效緩解患者的臨床癥狀、改善患者呼吸困難的情況，且治療組的臨床有效率明顯高于對照組。在治肺病的同時疏肝以理肺可達到很好的臨床療效。

2 清肝以泄肺

圓運動在五行相生相克[6]中指出，木之氣具有疏泄之功，金之氣具有收斂之功，收斂之力制約疏泄之力，即為金克木；若疏泄之力過強，反過來制約其收斂之力，即為木侮金。相生者，能夠順應大氣圓運動次序的先后；相克者，能夠順應大氣圓運動的對待的平衡。相生相克，皆是圓運動維持自身運動之圓。在治療慢阻肺中，保證肝平肺寧，是治療慢阻肺氣機升降不利的關鍵。《素問·舉痛論》中有“百病生于氣也，怒則氣上”，暴怒、郁怒傷及肝臟氣機，氣機疏通不暢，肝經循經上犯于肺，致肺的宣降清肅失常，則可表現為咳嗽氣逆，痰稠色黃，甚則咳吐鮮血，肝陽上逆則頭暈目赤，肺失潤燥則津液干涸，肺與大腸相表里，大腸津液丟失則大便燥硬，肺失濡潤，煎灼津液則小便短赤，火性炎上，生風動血則脈數。在葛資宇等[9]研究中指出，清肝寧肺湯在治療咳嗽時，可以有效減少咳嗽次數，降低了IgE、IL—6、ICAM—1指標，其咳嗽的病位雖在肺，但其咳嗽的病根在肝，清肝寧肺湯中的青黛清肝瀉火以止咳，在治肺咳中起到了很好的臨床效果。清肝寧肺不可一味的用清泄之藥，在治療“木火形金”證時，筆者認為在其中加入養陰潤肺之品，也可達到良好的療效。肝火犯肺日久肺陰虧損嚴重，在張顯明[10]的研究中表明，加減沙參麥冬湯在治療COPD的肺陰虧耗證的患者時，加減組與參照組相比，加減組患者的血氣分析、肺功能均優于參考組。且現代藥理學[11]研究，沙參麥冬湯可有效降低機體炎癥，調節機體免疫力，且安全性在諸多實驗中得到良好的證實，這為以后在疾病的治療中提供了更堅實的理論依據。

3 理氣調肝以化痰

古有六氣，六氣者，風寒暑濕燥火，春木主升，夏火主長，秋金主收，冬水主藏，中土主化。在四氣之時中，地面上陽氣及舊有的陽氣上升，造成地面上之上極熱，地面之下極寒之局面。火在水下則生氣，在水上則有濕。地上之熱未降入地下，寒熱相逼，則生濕氣，土氣處于氣機升降之交，故有濕土。五氣之時，地面之熱經秋氣收斂，此時金氣正旺，為燥金[6]。因此，一旦六氣運行不應時節，則陽氣不能很好的上升下降，濕氣不能很好的去除，秋氣不能及時收斂，處于升降之樞的土氣郁滯而內生寒濕而致病。《傷寒懸解·太陽經上篇》曰：“氣阻肺脹而為喘。《丹溪心法》指出：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。許建中[12]指出COPD的發生于多與肺氣郁滯、痰飲、血瘀密切相關。張元兵[13]提出在治療COPD時要不忘調肝，肝臟在影響人體氣機、精神情志有著重要的影響作用。而慢阻肺的病人常常合并抑郁、焦慮疾病，這都是因肝失疏泄，調暢不達所致。情志抑郁，氣郁痰凝，日久則痰飲血瘀內生而致病。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽》篇指出：“病痰飲者，當溫藥和之”。提出祛痰之重要。《丹溪心法·痰》言：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”強調了氣在痰中的重要性。在鄭文江等[14]三子養親湯治療AECOPD的系統評價中指出，三子養親湯降氣溫肺化痰，方中白芥子、紫蘇子、萊菔子皆為順氣化痰之要藥，且在臨床實踐證明，三子養親湯不良反應少，且在改善AECOPD患者癥狀均取得了良好的療效。理氣化痰法治療慢阻肺在畢春和等[2]的實驗中也得到了證實，實驗中小青龍湯和三子養親湯合用治療效果更佳，且兩者合用起到了抗組胺，降低體內炎癥水平的作用，值得臨床應用。

4 溫腎調肝以納氣

腎水之氣，封藏不及，是金氣收斂之力下降，木氣疏泄太過之因。腎水的封藏越好，機體陽氣越充沛。太陽射到地面的熱，經秋金所收藏于水中，又由水氣的封藏，陽熱與水通過化合，生成木氣，木氣再升成火氣，是為四象。圓運動生生不息，周而復始，曰宇宙。又有血藏于肝中，精藏于腎中，精血同源，肝陰與腎陰相互滋養，從而肝腎相生以濡養機體。肝腎又因均內藏相火，皆為命門。《醫宗必讀》也指出：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”《醫醫偶錄》曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”。《類證治裁》中記載“肺為氣之主，腎為氣之根”。肺腎兩藏在調節機體呼吸、水液代謝方面有著不可或缺的地位，而水液代謝轉輸，肺腎氣機的正常協調都有賴于肝臟的正常調節。這皆說明治療肺部疾病，可通過調腎來治肝，從而達到治肺的目的。在鐘山[16]的實驗中表明，金水六金煎合補肺湯在治療慢阻肺的穩定期患者在提高患者血氧飽和度、減少機體炎癥、有效促進肺功能的恢復。吳慶國等[17]大鼠實驗中指出溫腎益氣顆粒能夠降低肺部感染的程度。而這些均表明通過溫腎補肺法來治療肺腎氣虛、降低肺部炎癥，一定程度上能夠佐證“肝腎同源、金水同源”，腎的輸布正常便可使“水能涵木”，肝臟不失于濡養，肺便可正常宣發肅降。

5 通便調肝以治肺

“肝與大腸相通[3]”出自《五臟穿鑿論》：稱為 “五臟別通”。《醫學入門·臟腑相通篇》云：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也。《唐容川醫學全書》云：“肝內膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈，又外繞行肛門。《金匱要略》曰：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”。《素問》云：“左右者，陰陽之道路也”這均體現調暢肝肺氣機在人體中所占地位之重。肺與大腸互為表里的理論基礎下，大腸通，則肺順；大腸閉，則肺郁。肝臟作為人體主要的疏泄通道，若失于調節，膽汁受阻不能很好的排出，膽汁淤積造成人體正氣受損，邪氣驟增，正不勝邪，就會引起腸道里的邪正交爭，而在大腸里邪正交爭失衡的環境下又可激發體內炎癥水平，加重疾病進程[19]。因此在腸—肝軸的理論基礎下，只有肝順則腸通、肝郁則腸閉。在胡珂等[20]研究中，證實了疏肝潤腸方在治療便秘中得到了很好的療效，降低了炎證水平。在張曉[21]的論述中，從調暢氣機來治療功能性便秘，可通過調節肝肺之陰陽來治療疾病。而目前就有相關研究[22]表明，腸道內的毒素可移行到呼吸道，造成肺部炎癥的感染。因此只有腸道毒素清，肺臟在人體的作用才能正常發揮。而肝肺作為人體氣機的樞紐，只有肝肺氣機調暢，才能保證五臟的正常疏泄，因此在臨床治療的同時，通過肝腸同治的方法，可達到氣機的升降平衡，從而治療疾病。

6 疏肝解郁以緩肺

《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行”。《素問·本病論》云：“人或恙怒，氣逆上而不下即傷肝也”。中醫郁證的發生原因內外皆有，外因多為焦慮、抑郁、恐懼所致，而內因則是肝臟易郁。慢阻肺漫長的病程、反復感染的發作、急性加重時氣短、缺氧的恐慌，均加重了慢阻肺患者的心理壓力，從而產生了抑郁、焦慮的情緒。而這種情緒的反復累積，又可加重慢阻肺患者患病的嚴重程度。郁證的病位主要在肝，自古以來，肝臟就在調暢情志中占有重要地位。肝郁很大程度上是慢阻肺合并焦慮抑郁的主要病機之一。有研 究[23]表明，慢阻肺的發生發展和焦慮抑郁的狀態成正相關，病人的情緒越差，其肺的功能就越差，病人反復發病、住院的次數也會升高。鄭莉莉[24]在論述慢阻肺的肝肺相關性指出，要通過疏肝解郁來達到宣肺的目的，重視肝臟在肺臟疾病中的密切關系。唐顯群[25]指出，肝臟在治療郁病同時，能夠調節HPA軸，從而起到抗抑郁作用。在劉蕊嘉[26]的經驗舉隅中，從肝來治療失眠伴焦慮、抑郁的患者中均取得了良好的臨床療效。有研究表明[27]小柴胡湯、四逆散、百合知母湯等均可增加抑郁患者5-HT，NE的含量、逆轉HPA軸的亢進，從而治療抑郁。因此，在臨床治療慢阻肺時，要注重患者的肝臟的調節，故可在治療患者的肺部疾病的中藥中，加一些可以疏肝、調肝的柴胡、半夏、芍藥、百合之品，用歸肝經之藥，帶動諸藥參與調暢氣機，用肝臟疏泄、肝升肺降帶動全身氣機運動，做到臟器功能所到之處，病便可除。

結語

《讀醫隨筆》曰：“醫者善于調肝，乃善治百病”。說明肝臟的條達在人體疾病參與的重要性，在治療慢性阻塞性肺疾病時，醫者善于加疏肝之品，從肝治肺，便可達到肝肺氣血相行、經絡相通、升降相因之功。肝與肺的升降，意在調節人體陰陽之平衡，陰陽相合，百病乃去；陰陽失調，百病乃生。在臨床治療慢阻肺屢不得療效，可考慮從疏肝、清肝、理氣中探索其中之要義。從治肝來達到治肺的目的，具有深厚的理論淵源和豐富的臨床經驗，均可佐證“從肝治肺”的思路的正確性，值得臨床推廣。