儲浩然治療功能性消化不良經驗擷要

李奎武，孫培養，鄒 玲，童婷婷

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061；3.安徽省中醫藥科學院針灸臨床研究所，安徽 合肥 230061；4.安徽省針灸臨床醫學研究中心，安徽 合肥 230061)

功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是以餐后飽脹不適、早飽、上腹疼痛或燒灼感為主要臨床表現的一種常見病、多發病，包括餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征[1]。研究[2]顯示，FD總體發病率高達16%。FD病情遷延、反復發作，嚴重影響患者生活質量。西醫多采用抑制胃酸分泌、促進胃腸動力、抗焦慮抑郁類等治療，雖能緩解癥狀，但不良反應時有發生[3]。針灸治療FD安全簡便，療效確切，遠期效果良好[4-5]。

儲浩然教授長期從事針灸診治脾胃病的臨床及基礎研究，在傳承首屆國家名中醫馬駿教授“脾胃為本，固元護胃”“調和致中，通胃運脾”等學術思想[6]的基礎上，結合多年的臨床實踐，逐步形成了“調和致中”脾胃病特色針灸療法，在FD的針灸治療上屢獲良效，茲將其經驗整理如下。

1 病證結合，臟腑為先

辨病與辨證相結合自古就備受各代醫家重視，并在醫籍中多有論述，如《素問·至真要大論》之“謹守病機，各司其屬”“審察病機，無失氣宜”，《金匱要略》之“雖未能盡愈諸病，庶可見病知源”。但辨病和辨證在臨床應用上仍存在主輔之別[7]。儲浩然認為，辨證可察病因病機之詳，以助確立治則治法；辨病可明病之趨勢概況，以知預后且防誤治。因此在臨證過程中，辨證與辨病有機結合是取效的關鍵所在，切不可主輔有別，執此失彼。儲浩然主張在辨證、辨病有機結合的基礎上對疾病進行分期論治[8]，進而明確疾病的發展規律，做到有的放矢；同時，強調在分期論治的基礎上須注重三因制宜，不可固化思維。如在腹瀉型腸易激綜合征的臨床診治中[9]，根據病機演變將其分為初期(病邪外襲)、中期(肝郁脾虛)、中末期(脾腎陽虛)、末期(寒熱錯雜)4期，通過病情階段、輕重不同及時動態調整選穴方案，或針或灸或合而用之，往往取得良好效果。

在FD的針灸治療上，儲浩然常辨證與辨病相結合，在辨證的基礎上取現代醫學之所長，以補四診之不足，助辨病之種類，輕重緩急，判斷預后。故臨證時在詳問病史、體格檢查之后，常結合輔助檢查(電子胃鏡、腹部B型超聲等)，以明確診斷、排除器質性病變，并結合疾病的發生發展規律、生理病理變化進行綜合分析，從而確定治則，指導臨床治療。FD之病名雖在歷代中醫典籍中未有記載，但據其臨床癥狀，當屬中醫“胃脘痛”“胃痞”范疇[10]。治病必求其本，儲浩然認為，根據FD的發生發展特點可知脾胃虛弱、中焦失和為其基本病機，貫穿始終。其病機演變常包含中虛氣滯(初期)、肝胃不和(中期)、脾胃虛弱(中末期)、寒熱錯雜(末期)4個不同階段，初期治以補中行氣為先，中期當以舒肝和胃為要，中末期以健脾運胃為主，末期當以平調寒熱為宜。

FD初期階段，中虛氣滯是其基本病機，食積、寒凝、痰濕等因素致使脾胃納化失常，氣滯中焦，其中又以食積為主。《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《張氏醫通》亦載：“乳食不化，久而成積……腹痛膨脹，嘔吐吞酸。”本病中期階段，肝胃不和是關鍵，儲浩然認為此期多因患者憂思惱怒，木郁乘土，肝胃失和，故常見胃脘作痛或胃痛脹甚。《素問·六元正紀大論》：“木郁之發……民病胃脘當心而痛……食飲不下。”中末期階段，脾胃虛弱為常見類型，主因久病脾胃虛損，升降失調，中焦失和。《蘭室秘藏》云：“脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿。”《證治匯補》曰：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧……不能運化為患。”末期階段，病情遷延日久，脾胃虧虛失于運化，中焦失和，可生飲食積滯、痰濕內生、痰瘀互結等證，且實邪內阻亦傷及中氣，最終導致虛實夾雜、寒熱錯雜之復雜證候。

在針灸臨床辨證方面，儲浩然不拘于經絡辨證，提倡結合臟腑辨證等辨證方法，認為針灸治療辨證思維不同于內科辨證，就臟腑經絡的功能而言，臟腑精氣化生氣血，濡養肢體經脈；經絡“內屬于府藏，外絡于肢節”，二者功能互用，病理相連。但細分而來，臟腑、經絡理論出發點有內外之分，即臟腑理論趨向由內而外，經絡理論則相反。因此，其在FD的針灸治療上主張以臟腑辨證為主，經絡辨證為輔，確立主穴配穴，體現了“調脾胃，辨經絡”[8]的針灸臨床學術思想。臟腑辨證以確立疾病所在，且臟腑之變化可表現于體表相應經脈或穴位，刺激經脈或穴位，亦可調控對應臟腑功能[11]，即《靈樞·九針十二原》之“五臟有疾也，應出十二原”、《靈樞·本輸》之“六腑皆出足之三陽，上合于手者也”、《素問·咳論》之“治府者治其合”，又有《標幽賦》之“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微”，故可應用合、俞、募、原、絡等特定穴確立主穴。而當疾病表現出經脈循行部位的癥狀時，即可運用經絡辨證，確定其病變經絡，繼而進行配穴的選擇，并據證型佐以補中行氣，或疏肝和胃，或健脾運胃，或平調寒熱，以激發經氣，調和致中。

2 選穴組方，重在和勻

儲浩然認為，常人陰平陽秘，氣血和勻即為“和”，氣血、陰陽、臟腑之“失中和”是疾病根本病機所在，以湯藥或針或灸“調和”之，方能助其達“致中”狀態，即“因而和之，是謂圣度”，此為“調和致中”之要義。其治療FD，以“調和致中”為治法，在選穴用藥方面，主張以“和”為要[12]。因此，其常選取兩穴相配以達陰陽表里、臟腑氣血之和。FD的病機根本在于脾胃虛弱，中焦失和，儲浩然治療本病常取合募配穴、八脈交會相配以求上下、遠近相和，取俞募配穴、表里經相配以求前后陰陽相和[13-14]。主穴常取足三里(雙側)、中脘、天樞(雙側)、內關(雙側)，力求健運脾胃，令中焦調和。

2.1 升降和合，調中暢氣 儲浩然認為，飲食不節、情志失調，或勞倦內傷等因素引起的FD，均會致使機體產生氣機升降失司、中焦不暢之病機變化。因此，調節全身氣機升降，調和中焦，暢達氣機為治療首要任務，故“調和致中”針灸治法重在調暢氣機，燮理脾胃，令失和得平，選穴以足三里、中脘為主。

足三里為足陽明經合穴，又是胃腑的下合穴，可強身健體，扶正固元。《針灸甲乙經》曰：“腸中寒脹滿善噫……食不化……三里主之。”《玉龍賦》記載：“欲調飽滿之氣逆，三里可勝”，表明足三里具有健運脾胃、調和氣血、理氣除脹、行氣止痛之功。中脘隸屬于任脈，是胃之募穴和腑之會穴。《針灸資生經》載：“凡飲食不思，心腹膨脹……世謂之脾胃病者，宜灸中脘。”該穴居胃脘正中，針之可奏調和升降、燮理中焦、健運脾胃、理氣除滿之功。兩穴相配，屬“合募配穴”法，可治療心胸病、翻胃吐食等癥。如《醫學入門·雜病穴法歌》之“脹滿中脘三里揣”。二穴相配，調補脾胃，健運中焦，升降和合，調中暢氣。

在調中暢氣基礎上，若遇中虛氣滯者伍脾俞、氣海平補平瀉，肝胃不和者伍太沖、期門而瀉之；脾胃虛弱伍脾俞、胃俞而補之；瘀血內停伍血海、膈俞瀉之；寒熱錯雜者多針灸并用，隨證治之。

2.2 調神寧心，理氣和中 儲浩然認為精神心理因素在FD的發病中尤為重要，隨著社會生活工作節奏的加快，過度的壓力和紛雜的工作易傷神耗氣，心氣虛則神失充養，致使君主不明，倉廩失和，氣機壅結而失升降之機，而發焦慮、抑郁、胃脘疼痛、脹滿等癥。故其在FD的治療上主張調神寧心，理氣和中，取穴以內關、天樞為主。

如《標幽賦》之“胸腹滿痛刺內關”、《針灸甲乙經》之“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之”所言，內關善治胃痛、反胃等氣機失和、胃氣上逆之癥，有調神寧心、寬胸利膈、和胃降逆、通暢三焦氣機之效。天樞為足陽明經穴，大腸之募穴，《針灸大全》云其主治“臍腹脹滿，氣不消化”“腹中寒痛，泄瀉不止”“腹中腸痛，下利不已”，可知天樞能和調臟腑、理氣止痛。內關有調神寧心、和胃降逆之功，天樞有理氣止痛之效，二穴相配，共奏調神寧心、理氣和中之功。

儲浩然指出，若遇FD患者焦慮、抑郁癥狀明顯者，恐針刺內關、天樞之力尚弱。因此，調神之法當明辨病變臟腑之所在，針刺之時使用寧心調神、疏肝調神、健脾調神、通督調神等調神之法，多伍用百會、印堂、神門、神庭等穴位以調神暢志，手法多輕靈柔和，以補為主，輔以溫針灸及心理開導。

3 刺灸之法，以致中平

儲浩然認為灸法的應用及針刺補瀉手法是取效之關鍵。《素問·至真要大論》：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”因此，灸法及針刺的選用、針刺手法均應以“調和”為目的，或刺或灸，輔以補瀉，力求中平。

3.1 或刺或灸，各盡所宜 儲浩然指出，在灸法和針刺的選擇上，應各盡所能，宜針者針之，宜灸者灸之，方不失針灸要義。《靈樞·邪氣藏府病形》：“陰陽形氣俱不足，勿取以針。”氣血衰微之人，當謹慎用針，若見病情危重者，亦不可施針。

儲浩然在治療FD時，多注重灸法的應用。臨證時若遇中虛氣滯、痞脹較甚者，多采用隔蔥灸以通陽行氣；若遇肝胃不和、脘痛吐酸者，多采用直接灸以瀉其熱；若遇脾胃虧虛、中寒痞滿者，多采用溫針灸或隔姜灸以溫中陽；若遇虛實并見、寒熱錯雜者，或夾痰夾瘀者，多針、灸、藥并用，以增扶正祛邪之力。

3.2 若補若瀉，以平為期 儲浩然認為“疾患多變，方有九針，三因當制宜，天人須合一”[8]，臨證時，針灸補瀉手法的選用要根據患者形氣強弱、脈象、疾病的虛實、病位而定，根據得氣的快慢、針下感覺調整補瀉手法。

儲浩然對古籍記載的手法進行傳承發揮，認為“龍虎交戰”等古典手法皆由提插、捻轉等單式手法結合而成，臨證應用需做到知其法、會其意、通其變，不必故作虛玄。在FD的針灸治療上常先施以提插捻轉等基本手法，繼而行飛法以引氣，氣至則行捻轉、提插、呼吸等補瀉手法，隨證治之，重在調平。若遇中氣壅滯，脘痛較甚者，則局部取穴施以龍虎交戰手法和中緩急，行氣止痛[15-16]；遇中焦虛弱，堵悶較甚者，則取四肢根結處及局部穴位施以“赤鳳迎源”手法交通氣機；對于病情遷延、虛實夾雜者，則取雙側天樞施以“蒼龜探穴”手法扶正祛邪。

4 驗案舉隅

患者，女，28歲，2021年8月30日就診。主訴：上腹部脹滿隱痛3年余。現病史：患者3年前無明顯誘因下出現上腹部脹滿隱痛，進食后明顯，就診當地醫院行胃鏡檢查未發現明顯異常，診斷為“功能性消化不良”，予以“枸櫞酸莫沙比利、奧美拉唑”等藥物治療后癥狀稍有緩解，后飲食稍有不慎則癥狀反復，現為求針灸治療前來就診。刻下：上腹部脹悶隱痛不適，進食后癥狀明顯且伴有噯氣增多，無反酸及胸骨后灼燒感。平素乏力，易感勞累，納食尚可，夜寐欠安，大便溏結不調，月經色淡量少，2～3 d即凈，周期正常。舌淡、苔白，脈沉細。查體：心率每分鐘78次，律齊；腹軟，上腹部壓痛(±)，無反跳痛，肝脾腎未觸及，電子胃鏡提示無器質性病變。中醫診斷：胃痞(脾胃虛弱證)。西醫診斷：FD。治則：健運脾胃，調和中焦。取穴：足三里(雙側)、中脘、天樞(雙側)、內關(雙側)，神門(雙側)，脾俞(雙側)、胃俞(雙側)。操作：患者取仰臥位，暴露穴區，常規無菌操作后，選用直徑0.30 mm、長40～50 mm針灸針，中脘、雙側天樞均直刺40 mm，行飛法引氣，得氣后行“赤鳳迎源”手法；雙側內關、神門直刺10～15 mm，均行捻轉提插補法，足三里直刺30 mm，行捻轉提插補法后，雙側足三里進行溫針灸操作，每穴灸艾炷3壯。以上穴位均留針30 min后取針，繼而取俯臥位，雙側脾俞、胃俞均斜刺10～20 mm，行捻轉提插補法后進行溫針灸操作，每穴灸艾炷3壯，艾炷燃盡后取針。首次治療后，患者自感上腹部通暢舒適，隱痛及乏力減輕，囑患者清淡飲食，調暢情志，適度鍛煉。隔日針刺1次，兩周為1個療程。治療1個療程后，患者訴腹部脹滿隱痛消失，乏力較前明顯改善，納寐可，二便調。后鞏固治療2個療程，訴月經量較前增多，色、質、周期已復正常，腹部不適癥狀未復發。

5 結語

儲浩然繼承名家學術思想及診療經驗，提倡病證結合，重視臟腑辨證，基于“調脾胃，辨經絡”學術思想，提出“調和致中”特色針灸治法，認為治療FD當以健運脾胃、調中暢氣為準則，在臨證中應根據病機演變分中虛氣滯、肝胃不和、脾胃虛弱、寒熱錯雜4個階段論治，在選穴組方、刺灸之用、補瀉手法等方面力求和勻，以調和中焦，以致中平，力求做到辨證精、取穴準、手法明。