基于數據挖掘技術探討針灸治療穩定期COPD的用穴及配伍規律*

周 卓，徐桂興，黃柳楊，何佳美，田 昊，劉亦琳，黃鳳媛，朱怡靜，黃 鶯，熊 嬋，趙 凌，梁繁榮**，李 鈺

（1.成都中醫藥大學針灸推拿學院 成都 610075；2.四川省成都市郫都區中醫醫院 成都 611730）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續的呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征的常見的、可預防和治療的疾病，持續暴露于COPD危險因素和加速的人口老齡化進程，將使得世界第四大死亡原因的慢阻肺在全球范圍內的負擔持續增加[1]。在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）大流行的環境下，面對面咨詢的減少、肺功能測定的難度，以及傳統肺康復和家庭護理方案的局限性，使得COPD常規管理和診斷的難度大大增加。指南[1]提出，聯合國的目標是到2030年將非傳染性疾病導致的過早死亡減少三分之一，而COPD作為一項重要的公共衛生挑戰，既可預防又可治療的。因此，如何通過有效治療減少COPD患者發作頻率、改善肺功能惡化從而延緩其疾病進程，也成為了亟待解決的問題。

現代醫學[2]主要采用支氣管擴張劑、糖皮質激素及茶堿類藥物等藥物治療慢阻肺，盡管能迅速緩解患者的臨床癥狀，但并不能有效改善肺功能，還會在某種程度上產生副作用，甚至加速肺心病的發生與發展[3]。傳統醫學[4]將COPD歸屬于“肺脹”范疇，其病位首先在肺，繼而影響脾、腎，后期累及心、肝、腦，病機特點多屬本虛標實，病程愈長愈偏虛。研究[5]表明針灸治療能通過抑制炎癥、抑制氧化應激、降低氣道阻力提高免疫等機制，實現對多種急慢性呼吸系統疾病的極佳療效。同時，有學者通過對文獻進行分析發現目前針對COPD的針灸治療并未形成統一選穴方案[6]，本文通過整理針灸治療COPD穩定期的臨床研究文獻，運用數據挖掘的方法分析了穴位配伍規律，為今后針灸治療COPD的科學研究和臨床運用提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇

1.1.1 文獻來源與檢索

采用計算機檢索的方式，檢索中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Data）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Web of Science（WOS）、Cochrane Library和 Embase數據庫中，建庫以來至2021年12月的所有文獻。

中文數據庫檢索以“慢性阻塞性肺疾病”、“慢阻肺”、“肺脹”、“針灸”、“灸法”、“針刺”、“電針”、“皮內針”、“穴位埋線”、“撳針”、“經皮電刺激”、“緩解期”、“穩定期”為關鍵詞，英文數據庫檢索以“COPD”、“chronic obstructive pulmonary disease”、“acupuncture”、“needle”、“moxibustion”、“electroacupuncture”、“acupuncture and moxibustion”、“intradermal needle”、“percutaneous electrical stimulation”、“TENS”、“transcutaneous electrostimulation”、“needle-embedding therapy”為關鍵詞，通過相應的邏輯組配進行文獻檢索。

1.1.2 文獻納入標準

①納入研究對象：根據診斷標準（中西醫不限）明確診斷為“COPD”、“慢性阻塞性肺疾病”、“肺脹”且處于穩定期的患者；納入患者的年齡處于40-80歲之間，其性別、國籍、種族等不限；②文獻類型：納入文獻包括隨機對照試驗、病例對照研究、隊列研究、觀察性研究、名醫經驗方等；③干預方式：試驗組（觀察組）采用針刺、電針、灸法、皮內針、經皮電刺激干預等研究手段，且有明確的穴位記載，對照組干預方式不限。若文獻中實驗組存在兩種或兩種以上干預方式，其穴位處方均納入。干預采取的穴位處方屬于十四經穴、經外奇穴或阿是穴；④結局指標：所采用的結局指標能證明針灸療效確切的文獻。

1.1.3 文獻排除標準

①研究對象為處于急性發作期的慢阻肺的患者；②文獻類型為非隨機對照試驗、動物實驗、綜述、系統評價等二次文獻研究，或只有摘要，無法獲取全文，或未提供針灸處方的文獻；③使用同一數據多次發表的文獻，則納入發表時間距離最近的文獻；④干預方式僅為穴位敷貼或穴位注射，用穴處方為單穴、董氏奇穴、耳穴、頭針、腹針、腕踝針等，或屬于針灸療法范疇但無明確用穴處方的干預方式，如無確切穴位的熱敏灸、督灸、火龍灸、經皮電刺激等。

烈烈長風劃破浩蕩天際，彼時的明朝正處于盛世輝煌中，散發生機與力量。李凡作為朝會上一個普通侍從，悄悄看向御座之上的那個帝王——明成祖朱棣。歷經數年靖難之役，終于奪取王座的他躊躇滿志，想要親手開拓一片盛世江山。

1.2 文獻的篩選及數據庫的構建

1.2.1 文獻篩選

根據設定的檢索策略對相應的文獻進行檢索，并使用Endnote軟件進行題錄導出。排除明顯不符合納入標準的文獻，其余的文獻下載全文后再閱讀。初步檢索獲得1321篇相關文獻，經Endnote軟件去除重復文獻后獲得754篇文獻，通過閱讀摘要排除不符合文獻526篇文獻，共獲得有關的文獻228篇。閱讀全文后排除不符合納排標準的文獻113篇，最終所得文獻共計115篇。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.2.2 資料提取及規范化方法

將上述115篇文獻仔細閱讀，并對符合要求的文獻的標題、發表年份、作者、標本數量、中醫辨證分型、結局指標、有效率、干預措施、腧穴處方、穴位配伍方案等信息進行提取，用Office Excel 2019建立“針灸治療COPD穩定期現代臨床文獻數據庫”。依據2006版國家標準《腧穴名稱與定位（GB/T 12346—2006）》對所有納入文獻的腧穴處方進行統一規范。參照梁繁榮主編十三五規劃教材《針灸學》中定義穴位配伍對腧穴配伍方案進行提取，如前后配穴法定義為選取前后部位腧穴配合應用的方法，上下配穴法則是指將腰部以上或上肢腧穴與腰以下或下肢腧穴配合應用等。根據針灸處方中的穴位，對穴位分屬經絡和部位、配伍方案的頻次和頻率進行匯總分析。

1.2.3 關聯規則和聚類分析方法

利用IBM SPSS Modeler 18.0分析軟件，采用Apriori算法對納入文獻中的針灸處方主穴進行關聯規則分析，并繪制復雜網絡圖。使用IBM SPSS Statistics 26對納入文獻的主穴進行聚類分析。

2 結果

2.1 腧穴應用頻次分析

本研究共納入115篇文獻，涉及穴位52穴，穴位出現總次數649次，使用頻度較高的腧穴有肺俞（13.56%）、足三里（9.71%）、腎俞（9.24%）、定喘（7.86%）、膻中（7.86%）、脾俞（5.70%）、風門（3.70%）、膈俞（3.24%）、豐隆（2.93%）、氣海（2.62%）。詳見表1。

表1 腧穴應用頻次分析表

2.2 腧穴分部頻次分析

納入研究的腧穴主要分布在背腰部、胸腹部、下肢部、上肢部、頭頸部。通過統計分析結果顯示，針灸治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的選穴主要分布在背腰部和胸腹部，分別占52.70%和20.65%。見表2。

表2 腧穴分部頻次分析表

2.3 經脈應用頻率分析

納入文獻所涉及的51個腧穴主要分布在10條正經、任督二脈以及經外奇穴上，僅手太陽小腸經和足厥陰肝經上沒有分布。在所選腧穴中，使用頻率最高的為足太陽膀胱經、任脈、足陽明胃經、經外奇穴、手太陰肺經。見表3。

表3 經脈應用頻率分析

2.4 特定穴用穴分析

對所有腧穴進行特定穴歸類，背俞穴的出現次數最多，為198次，共計7穴，出現頻率為24.97%，其次為交會穴、五輸穴、募穴和八會穴。而使用頻率最高的特定穴是肺俞（背俞穴）、足三里（五輸穴、下合穴）、膻中（八會穴、募穴、交會穴）、脾俞（背俞穴）、大椎（交會穴）。見表4。

表4 特定穴用穴分析表

2.5 腧穴配伍方法頻次分析

常見的腧穴配伍方法可分為按部位配伍、按經脈配伍以及特定穴配伍[7]，對納入文獻腧穴配伍方法進行統計，治療穩定期COPD前后配穴出現的頻次最高，其次分別為上下配穴法、八脈交會穴配穴法、表里經配穴法、俞原配穴法、俞募配穴法、同名經配穴法、原絡配穴法。見表5。

表5 腧穴配伍方法頻次分析

2.6 關聯規則分析

運用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法對高頻腧穴進行關聯分析，設定支持度≥10%，置信度≥80%，最大前項為4，制作網絡圖（圖2），支持度排名前三的分別為：“肺俞—足三里”（54.78%）、“肺俞-腎俞”（52.17 %）、“肺俞—定喘”（44.35%）。結合圖2，表6分析，針灸治療COPD穩定期核心主穴為肺俞、定喘、腎俞、脾俞、足三里，核心配穴為大椎、膻中、風門。

圖2 針灸治療COPD穩定期高頻腧穴關聯網絡

表6 穴位配伍關聯規則表

2.7 聚類分析

根據所統計穴位的使用頻次，采用SPSS軟件對出現頻率大于10的穴位進行聚類分析，可將腧穴聚類結果分為四類（見圖3）：①“腎俞-脾俞-肺俞-太淵-足三里-豐隆”；②“定喘-膏肓-風門”；③“關元-中脘-膻中-氣海-列缺”；④“大椎-膈俞”。

圖3 針灸治療COPD穩定期聚類結果圖

3 討論

慢性阻塞性肺疾病作為四大慢性病之一，受到全球的廣泛關注，其診療包括預防、早期診斷、規范治療這幾個環節[8]。近年來，針對COPD治療的藥物研發和改進日益增多，而非藥物療法也被提倡成為了肺康復中不可或缺的部分[9-10]。COPD屬于傳統醫學“肺脹”范疇，穩定期主要以虛證為主，包括肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛、肺脾腎虛損，同時可能存在夾痰、夾濕、夾瘀等兼證。現代研究表明，針灸能減少COPD誘導的炎癥反應，有效增強機體免疫力[11]，同時，能通過抗炎和抗氧化機制減輕煙霧引起的肺損傷[12]，這說明針灸作為一種安全、療效確切的治療手段，能減少慢阻肺的急性加重次數、緩解癥狀、延緩疾病進展，從而改善慢阻肺患者生活質量，在慢阻肺的整個病程中，發揮特有的療效。

3.1 高頻用穴分析

在納入文獻中肺俞、足三里、腎俞、定喘、膻中、脾俞為臨床治療COPD穩定期最常用的穴位。肺俞是治療肺臟疾病的要穴，是肺氣轉輸、輸注之處，具有止咳平喘、補益肺氣、調節肺臟經氣等作用。《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，《薛生白醫案》中還描述道：“脾為元氣之本，肺為氣化之源，而寄養于脾也。”COPD是肺系疾病慢性化過程，與脾胃、腎關系密切，故在臨床上多選用肺俞、腎俞、脾俞，以實現標本兼顧。《靈樞·經脈》言：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口。”肺與脾胃經脈相連，脾胃為“后天之本”，李杲言：“脾胃之所傷，而元氣亦不能充，而諸病之所內生也”，補益脾胃是肺系疾病治療必不可少的一部分，而足三里是保健要穴，能燥化脾濕，生發胃氣，可治療虛勞諸證。有研究表明在足三里進行電針治療可以通過抗炎和抗氧化機制減輕肺損傷[13]，還有研究證明針刺足三里能緩解炎癥狀態，進而改善COPD大鼠的肺功能[14]。定喘為經外奇穴，能夠發揮止咳定喘、宣利肺氣的作用，針刺其能減輕氣道阻力、緩解支氣管痙攣，最終改善患者肺功能等各項指標[15-16]。膻中是八會穴中的氣會，為宗氣匯聚之所，具有調氣降逆、寬胸利隔之效，研究表明透刺膻中穴能顯著改善患者呼吸困難情況，提高其運動能力及生存質量等[17]。

通過高頻用穴分析，我們可以得知，在臨床上針灸治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的穴位選擇，主要注重從臟腑學說理論出發，注重在“肺、脾、腎”三臟氣機的調節，將局部選穴與辯證對癥選穴相結合，通過補肺氣、納腎氣、益脾氣，調臟腑，來改善COPD患者臨床癥狀，充分體現了中醫“緩則治其本”的原則。

3.2 針灸治療COPD穩定期配伍規律分析

穴位配伍方法是否得當，直接影響針灸的治療效果。針灸治療COPD穩定期的選穴主要分布在背腰部和胸腹部、下肢部，并且多集中于肺部投影區，結合使用頻率較高的經脈和特定穴可知，背腰部選穴多以膀胱經上的背俞穴為主，而胸腹部選穴主要以任脈上的膻中、關元、氣海這類理氣、補氣穴位為主，同時還涉及到下肢部的足三里穴、豐隆穴，由此可見COPD穩定期治療在腧穴選擇配伍上，多遵循局部選穴原則，充分體現了腧穴的近治作用。

在配穴方法中，前后配穴出現的頻次最高，其次分別為上下配穴法、八脈交會穴配穴法、表里經配穴法、俞原配穴法、俞募配穴法、同名經配穴法、原絡配穴法。《素問·陰陽應象大論》曰：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，前后兩部分俞穴的結合，能通過協調全身陰陽氣血的平衡，來調節經絡臟腑的虛實盛衰[18]，俞募配穴法則是該法中的典型運用。張東淑[19]將其應用于尿潴留、脊髓性截癱、假性球麻痹的治療中，療效甚好。經脈循行的上下貫通與標本根結理論是上下配穴法的理論基礎[20]，經氣源于四肢末端，而向頭、胸、腹擴散和集結，陰升陽降，上下配穴法通過“病在上者，下取之；病在下者，高取之”的方式，協調人體陰陽，實現機體的陰平陽秘，八脈交會穴配穴法就屬于該范疇。本研究中前后配穴法和上下配穴法使用頻次最高，一則為該類配穴方法確實療效甚好，在臨床應用確實廣泛，二則可能與該配穴方法僅僅依靠穴位所在部位進行分類，而治療慢性阻塞性肺疾病穩定期臨床所選取的穴位大多都位于臨近肺臟的胸部和背部，涉及穴位較多，范圍較廣，因此，以上配穴方法出現頻率高。同樣，同名經配穴和表里經配穴，涉及穴位為整條經脈上的穴位，出現頻率也較相對高；另一方面，像“肺俞+太淵”、“肺俞+中府”此類俞原、俞募配穴法，“太淵+偏歷”組成的原絡配穴法，涉及穴位為特定穴，穴位固定，因此，可能出現頻次較低，但在臨床上也應用較多[21]。

3.3 穴位關聯規則分析

對穴位關聯規則進行分析，其中“肺俞-足三里”、“肺俞-腎俞”、“肺俞-定喘”為最常用的腧穴組合。《針灸資生經》云：“肺俞治療‘喘與哮’”，肺俞穴常用于治療肺部病變，具有清肺宣、清肺氣的作用，對改善肺功能作用顯著。“培土生金”法是根據中醫五行理論和臟腑理論形成的治療方法，其強調充實脾胃生化源頭，以補益氣血。肺俞與足三里充分體現了“培土生金”的中醫理論，是上下配穴法的應用。研究發現在COPD模型大鼠雙側肺俞、足三里穴進行針刺能興奮迷走神經，改善肺通氣功能[22]。肺俞和腎俞分別為肺和腎的背俞穴，肺腎為母子關系，肺氣久虛，病久及腎，則出現氣短喘促，呼多吸少，動則尤甚等癥狀。只有肺腎相互配合，才能共同完成呼吸的生理活動，肺俞與腎俞同用，實現了補肺益腎、納氣平喘的功效。而肺俞與定喘相配合使用，是治療肺系疾病的常用腧穴搭配，均體現了局部選穴的原則。試驗以定喘、肺俞、足三里為主穴進行針刺與舒利迭吸入劑治療進行對比，證明了針刺效能與舒利迭治療相當，能緩解COPD穩定期患者臨床癥狀，改善肺功能，提高生命質量[23]。

3.4 聚類分析結果

對聚類所得結果進行分析，第一類為“腎俞-脾俞-肺俞-足三里-太淵-豐隆”，這也是臨床治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的最常用穴組，腎俞、脾俞為腎臟和脾臟經氣輸注和匯聚之處，與肺俞相配，能補脾益肺、納氣平喘。足三里、豐隆胃經上穴位，補益要穴，充分體現了“培土生金”。研究發現，在足三里和肺俞處進行電針治療，能通過下調中樞OrexinA及其受體，來改善COPD大鼠模型的肺功能，并具有抗炎作用[24]。豐隆為足陽明胃經上的穴位，又為“祛痰要穴”，太淵穴為肺經原穴，為肺臟原氣所通之處。諸穴合用體現了肺、脾、腎同治的理念，實現了補益肺腎、培土生金、化痰平喘的效果，同時，也使用了俞原配穴法以及上下配穴法。“定喘-膏肓-風門”為第二類，當COPD進入穩定期時，雖然病情相對緩解，但機體總體處于氣虛、陽虛狀態，無力祛除外邪，盡管在此階段，痰、瘀危害減少，但仍難以完全祛除，甚至有時也會出現癥狀加重。定喘與風門合用有攻邪治標的作用，膏肓常用來治療各種慢性虛損性疾病，三穴合用實現標本兼治。“關元-中脘-膻中-氣海-列缺”的組合體現了匯諸氣以扶正。中脘為胃之募、腑之會，與關元、氣海一同合用提升人體氣血，《千金方》中記載膻中其可治療“短氣不得”，列缺為肺經絡穴，既是邪氣易于傾注之處，也是通調全身氣機之所，刺激列缺穴有通達表里、宣暢氣機之用[25]。諸穴合用，提升人體正氣以抵御外邪，體現了辯證選穴和局部選穴原則，也是八脈交會穴配穴法的應用。“大椎-膈俞”是最后一類，手足三陽的陽熱之氣均匯于大椎穴并與督脈的陽氣上行頭頸，因此，大椎具有益氣壯陽之效，但也多用于治療熱癥。膈俞不僅善于活血化瘀，還兼具養血生血，健脾補心之力。因此該兩個穴位均能起到雙向調節作用，對于正氣不足患者，多用補益之法，而對于夾熱、夾瘀患者亦能酌情使用瀉法。

總而言之，慢性阻塞性肺疾病是由多種慢性呼吸系統疾病日久遷延不愈可發展而來，近年來全球范圍內針對該疾病不論是藥物開發還是患者教育都在逐步深入，在穩定期的干預不管是對于延緩患者病程進展，還是減少患者急性加重程度都具有極其重要的意義。本研究采取數據挖掘的方法，對于治療慢性阻塞性肺疾病穩定期所采用的穴位、歸經、特定穴使用、配伍方法等進行研究，最終得出“由肺論治，多前后局部選穴，辨證論治，實現肺脾腎同治，標本兼顧”的針灸治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的取穴方式和治療準則，推薦以肺俞、腎俞、脾俞、足三里、定喘為主要選穴，同時根據患者臨床表現，結合臟腑辯證、八綱辨證選取定喘、豐隆、中府、列缺、風門、大椎等穴位進行配伍使用。