基于層次分析法與加權TOPSIS法的中醫綜合醫院腫瘤科住院醫療服務綜合評價*

郭慧君，李秋艷，周儀潔，王雪杰，程 偉，劉 劍，楊宇飛

（中國中醫科學院西苑醫院 北京 100091）

近年來隨著中醫醫院高質量發展的需要，建立科學的醫院科室評價標準，客觀評價中醫醫院科室綜合實力，有利于促進科室發展，提升其核心競爭力。中醫醫院管理部門正在進行中醫醫院綜合實力評價標準的研究[1]，2019年國家中醫藥管理局發布“國家三級公立中醫醫院績效考核指標”（下文簡稱“國考”指標），對全國三級公立中醫醫院進行全面的統一的數據采集和考核，為中醫醫院的評價工作奠定了堅實的基礎[2]，在進行住院醫療服務的評價時，以DRG為分組基礎構建起的“DRGs住院醫療服務績效評價指標”在住院醫療服務評價領域具有重要地位[3]。上述兩個指標體系的優勢分別在于：“國考”指標體系中住院醫療服務雖然僅僅是其中一部分，但指標體系重點側重于體現中醫藥特色服務情況，“DRG”指標體系起源于對西醫綜合醫院的評價，更加注重服務能力、效率的評價，兩套指標體系各有所長，且互相補充。本文嘗試將兩套指標體系進行融合，構建中醫醫院科室住院醫療服務能力、效率、質量、運營及中醫特色的綜合評價指標體系，并應用于中醫綜合醫院腫瘤科的綜合評價。運用層次分析法對指標權重進行賦值，運用改良的TOPSIS法進行多個指標的加權綜合排名，分析得出各家醫院腫瘤科的優勢及短板，并討論中醫醫院腫瘤科所面對的共性問題，為科室改善管理，提高診療特色和服務水平提供了明確的指向和思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于北京市衛健委信息中心提供的2019年全市三級中醫醫院病案首頁數據，2019年北京市上報病案首頁數據的三級中醫醫院共30家，為保證機構類別的同類可比性，篩選出機構類型為“中醫（綜合）醫院”13家，剔除未開設腫瘤科的醫院2家，納入分析的中醫（綜合）醫院腫瘤科的有11個，共包含病例27271例。文中涉及DRG的相關指標，如總權重、CMI、時間（費用）消耗指數、低（中低）風險死亡率，由病例所入DRG組信息與“2019年全市DRG數據情況表”關聯計算所得，其中“2019年全市DRG數據情況表”由北京地區住院醫療服務績效評價平臺下載。

1.2 研究方法

1.2.1 指標體系確定方法

結合現有醫院/科室綜合評價類文獻中構建的指標體系[4-7]、北京市中醫管理局發布的“國家三級公立中醫醫院績效考核指標體系”及北京地區住院醫療服務績效評價平臺上發布的“DRG指標體系”，構建符合現代中醫醫院科室管理需求和住院醫療服務評價指標體系。

1.2.2 權重賦值方法

權重的確定方法包括主觀和客觀兩類方法[8-9]，本文的研究背景更加注重醫院管理者的意見與側重方向，因此選擇主觀賦權的層次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP），邀請本單位醫院管理、質控、績效、統計人員及臨床科主任中對住院醫療服務管理及科室評價有較全面的專業知識的專家共15人對兩級指標分別做兩兩比較，獲得指標相對重要性分值，數據結果輸入YAAHP軟件進行權重計算。在判斷矩陣中的指標較多時，兩兩比較時容易產生邏輯性錯誤，為保證重要性分值的邏輯正確性，需進行一致性檢驗，一般認為一致性指標CI〈0.10時無邏輯混亂[4,10]。

1.2.3 綜合評價方法

本文應用改良TOPSIS法進行評價，在綜合評價方法體系中，逼近理想解排序法（Technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS）是常用于醫院績效及臨床醫療質量評價的一種方法[4-6,11]，它的基本原理是根據有限的評價對象與理想化目標的接近程度進行排序，來確定各評價對象的相對優劣序位。然而TOPSIS法在應用中存在著逆序問題，即某個評價對象的增減會導致整體排序的變化，不同的去量綱化方法得到的最終排序結果有時也不相同，導致該方法存在被質疑的可能。改良TOPSIS法針對上述問題進行了改進，具有強保序性，即當增減評價對象時，它能保持原有對象優劣順序不變，且改良TOPSIS法也比傳統TOPSIS法靈敏，其Ci值的構建也比傳統TOPSIS法合理[11]。因此，本文應用改良TOPSIS法進行評價，其基本步驟為：

①將原始指標做同趨勢化與無量綱化處理，高優指標采用式（1），低優指標采用式（2），不同于TOPSIS的分步處理，改良的TOPSIS通過公式（1）或（2），一步將數據進行同趨勢與無量綱化處理：

②確定最優方案A+與最劣方案A-：

④計算各評價對象與最優參照點A之間的相對距離：

⑤根據Ci的值對各評價對象有小到大進行排序，值較小的評價對象較優，即與參照點A的相對距離較近的點為較優，本例中無距離參照點A相等的評價對象，故不需計算評價對象與次優參照點的距離[11]。計算過程通過Excel實現。

2 結果

2.1 指標體系

指標體系分為兩級，一級指標概括了評價的主要方面，二級指標為具體的可計算的評價指標，選取原則以能夠較好地支撐一級指標內涵、客觀性強、避免含義重復、通過病案首頁數據計算可得為準，二級指標的口徑主要來源于“國家三級公立中醫醫院績效考核指標體系”和“DRGs的住院醫療服務績效評價相關指標”。

一級指標包括六項：“服務能力”、“服務效率”、“醫療安全”、“運營效益”、“中醫特色”、“數據質量”（表1），分別從每家醫院腫瘤科所提供的社會貢獻、所消耗的社會資源、醫療質量與安全性、自身的運營效益情況、體現中醫特色的情況、數據質量的情況對科室進行較為全面的住院醫療服務評價。二級指標的具體情況見表1，其中，時間消耗指數（X4）、費用消耗指數（X5）、中低風險死亡率（X6）、31日內非預期再入院率（風險調整）（X7）、不含中成西藥、耗材的收入占比（X8）、7日內再入院（X15）為低優指標，其余為高優指標。

除了來源于DRG和三級績效定義的指標以外，本文根據統計和醫療管理工作經驗另外補充了3個指標，分別為反映醫療質量與安全性的“31日內非預期再入院率”、反映運營效益的“不含中成藥、西藥、耗材的收入占比”以及反映數據質量的“7日內再入院率”。其中“31日內非預期再入院率”指標，嘗試選擇應用經過風險調整的再入院率[15]，即“經過風險調整的再入院率”=“31日內非預期再入院率”/“CMI值”，消除不同醫院間由于治療病例難度所產生的醫療質量及風險差異。再入院指標的應用，既突破了我國在再入院率指標應用的局限[15]，也彌補了醫療安全類指標下對患者發生非死亡性風險的不足[16]。

2.2 指標權重

將15位專家所給出的相對重要性分值取平均值，錄入YAAHP軟件中，CI值0.0087，數據一致性較好，得到各指標權重如表1所示。

表1 指標體系及層次分析法(AHP)權重

2.3 綜合評價結果與分析

應用改良的TOPSIS法對2019年11家三級中醫（綜合）醫院腫瘤科進行醫療質量與績效評價，首先整理出11家醫院16項指標的原始數據見表2；第二步進行同趨勢與無量綱化處理的數據表見表3；第三步按照改良的TOPSIS法確定最優最劣方案，并計算值及排名見表4。各醫院的16個二級指標與權重數據的數組乘積和求得各家醫院腫瘤科的一級指標得分，通過Excel的數據條功能將各院腫瘤科的一級指標得分情況進行可視化展示，見圖1。

表3 11家醫院腫瘤科同趨勢與無量綱化后的數據矩陣

表4 11家醫院腫瘤科D+i、D-i、Ci值及排名結果

從各家醫院的腫瘤科排名結果（圖1）入手進行分析，醫院的排名順序由高至低依次是K、A、I、E、G、B、C、D、J、F、H。11家醫院的腫瘤科中相對來說綜合實力最強的是K醫院，一級指標的得分的可視化圖顯示，K醫院腫瘤科各方面表現比較均衡，我們仔細觀察可知，該院腫瘤科沒有任何一個一級指標項的得分第一，但可以較好地兼顧六大方面，服務能力、服務效率、醫療安全、運營效益、中醫特色、數據質量表現均衡，該院的相對弱點在于“中醫特色指標”，“中醫特色指標”的二級指標顯示，K院腫瘤科飲片費用比指標（X11）得分較低為0.15分，該院腫瘤科飲片費用占比僅為2.12%（表2），低于11家醫院平均值3.84%，同時該院腫瘤科中醫非藥物療法費用比（X13）得分0.05分，中醫非藥物療法費用比1.63%僅達到平均值3.21%的一半。結合飲片使用人次比（X10）的數據可知，該院腫瘤科使用飲片治療的患者占比不低（80.95%），但飲片費用占比遠低于平均水平，本文認為該院腫瘤科可能存在為了使考核指標達標而廣泛使用飲片，但實際上對飲片重視程度不足、使用深度不夠，大量資源依然消耗在以放化療藥物為主的西藥上，在發揮傳統中醫藥治療的優勢和特色、中草藥辨證論治、中醫非藥物療法的應用方面，缺乏深入的實踐，已經落后于同類醫院，這是需要引起該院腫瘤科科主任重視和深思的。

圖1 11家醫院腫瘤科一級指標得分可視化圖

表2 11家醫院腫瘤科各項指標數據

再以排名最后一位的H院腫瘤科為例，該院腫瘤科中醫特色指標表現突出，排名第一，數據質量指標也名列前茅，但是該院腫瘤科在服務能力、效率、醫療質量方面存在明顯短板，其中科室CMI值（X2）、時間消耗指數（X4）、費用消耗指數（X5）、風險調整的31日內非預期再入院率（X7）四項指標得分均為0分（表3）。該院腫瘤科CMI值（X2）為0.62，通過DRG細目數據可知，該院DRG病組出院人數的前兩位病組分別為“惡性增生性疾病的化學治療及/或分子靶向治療”及“惡性增殖性疾病的免疫治療及/或其他治療”，病例占比80%，而兩組的CMI值分別為0.46和0.3，診療難度較低，而該院腫瘤科的消耗的時間與費用卻遠高于平均水平，時間消耗指數（X4）為3.33，費用消耗指數（X5）為2.61。綜合該院的優劣勢指標分析，該院飲片使用的深度、廣度、中醫為主治療的患者占比均明顯優于其他醫院，飲片的辯證論治需要14天左右的療程，可能會導致住院時間長，消耗的醫療資源多，從而影響該院效率指標的表現，是也是中醫醫院所面臨的共性問題，本文將在討論部分深入分析。另外，該院的7日內再入院率較低，說明該院患者的周轉情況控制得較好，各項指標真實可靠，但31日內非預期再入院率卻很高，建議該院關注病案首頁中“是否有31日內再入院計劃”的填報情況，避免病案首頁填報錯誤導致的數據質量項目失分。

此外，本文在數據分析過程中發現I醫院的中醫醫療服務收入占比（X13）高達18.74%，從實際經驗角度考慮，該項費用誤報的可能性較高。中醫醫療服務項目包含中醫治療、外治、骨傷、針灸、推拿、肛腸、特色治療及中醫其他，收費價格較化療藥物相比很低，一般不會超過10%，通過該院的數據細項查詢發現該院的中醫類費用98%是“中醫其他”類收費，“中醫其他”類費用人均4726元，具體物價收費項目不詳，建議病案質控部門加強對I醫院病案首頁數據上報的督查，保證數據質量達標。

3 結論

3.1 中醫綜合醫院腫瘤科發展的問題與建議

K醫院腫瘤科和H醫院腫瘤科的分析結果中能夠發現“中醫特色”指標應用得最好的醫院，其“服務效率”指標最差，根據11家醫院的“中醫特色”指標得分與“服務效率”指標得分可以計算出這兩項一級指標的相關系數（-0.672）呈顯著的負相關。本文認為，中醫醫院腫瘤科治療化療和支持性治療患者時，應用中草藥進行辯證論治或口服/靜點中成藥，能夠減輕患者痛苦，緩解化療毒副作用[17-20]，但同時中醫治療的療程較長，會增加患者的住院時長和費用，而單純應用中草藥治療的患者往往又不會住院，而是在門診開藥治療。因而，中醫醫院腫瘤科住院患者的治療方式是“西醫+中醫”——“以化療為主的西醫治療+中醫特色治療”，該情況與就診患者基本特征也有著緊密關系，中醫腫瘤科住院患者平均年齡高、合并癥及并發癥多，晚期患者較多，普遍身體狀況較差，需要中草藥、中成藥及非藥物療法的輔助治療。因此，中醫醫院腫瘤科的患者人群特征和住院治療性質決定其治療方式是“西醫+中醫”，資源消耗是必將會高于西醫綜合醫院的。值得關注的是，在DRGs付費制度下，化療/支持性治療病組的價格是一定的，中醫醫院如果沒有爭取到有利于中醫腫瘤治療特色的DRG病組，在與西醫同病組價格的限制下，中醫腫瘤科將面臨虧損，中醫特色也將面臨被犧牲。因此，本文建議中醫醫院管理部門積極參與DRGs病組的試運行，并開展深入到科室、診療小組的數據測算，以腫瘤科為例，從科室層面盡快提出有利于中醫腫瘤治療特色繼承和發展的病組方案。

3.2 住院醫療服務綜合評價的意義與作用

中醫醫院腫瘤科住院醫療服務綜合評價的意義在于構建中醫醫院科室住院醫療服務的指標評價體系，分析各家中醫醫院住院醫療服務的優勢和短板，闡明了各家醫院的腫瘤科分別排名“在什么位置”，又回答了科室 “哪個方面落后于人”，明確了需要提高的方向。本文僅以K院和H院為例進行了分析，各家醫院科主任均可利用此方法分別分析自身的優勢與短板，充分發揮國考指標與DRG指標的指揮棒作用，促進科室全面提升服務質量。本文的局限性在于僅納入了北京地區11家中醫綜合醫院的腫瘤科進行評價，國內很多優秀的外省市中醫醫院服務機構未納入評價，TOPSIS法中的最優解被限制在北京地區中醫綜合醫院這一“天花板”下，易出現區域內排名第一，但實際仍有較大提升空間的問題。因此，未來收費項目價格統一、指標值同類可比時，應將醫院范圍擴大至全國，數據分析結果將更加客觀可信。