功能性胃腸病量表在中醫藥領域的應用現狀及策略分析*

嚴巧鋒，侯政昆，姚思夢，劉鳳斌**，陳卓群，江曉濤

（1.湖南省常德市第一中醫醫院 常德 415000；2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院 廣州 510405；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院 廣州 510405）

功能性胃腸病（Functional gastrointestinal disorder，FGID）不同于常見的器質性疾病，它是以惡心、嘔吐、腹脹痛、便秘、腹瀉、反酸、燒心等消化系統癥狀為主要臨床表現，經血液生化、影像學、內窺鏡和病理等一系列醫學檢查后，并未發現有器質性病變的一組胃腸道食管疾病，其臨床表現多樣，癥狀程度和特點因人而異。按照部位不同大體分類為功能性食管病、功能性胃十二指腸病、功能性腸病等[1]。每一個病種一般圍繞主要癥狀和臨床特點進行綜合診斷，雖然各類功能性胃腸病在癥狀上往往存在相互交叉重疊現象，但其病理機制是共通的。對本病的認識，目前普遍認為該病是由腦-腸軸介導，并受社會心理等多重因素的影響，綜合作用下導致腸道生理改變[2]。功能性胃腸病的發病原因、發病機理相關因素眾多，比如與腸道黏膜炎癥、內臟高敏感性、腸道菌群平衡、胃腸動力障礙和社會心理因素等均關系密切[3]。但因功能性胃腸病缺乏客觀量化的評價指標，故在對功能性胃腸病進行測評時，會更多地依賴于患者的主觀生活體驗和實際感受。

疾病和因疾病帶來的治療給人造成不僅是生理上的不良影響，還包括心理、情緒和其他社會適應等諸多方面的影響，為此，醫學領域率先提出了一套生存質量概念（Quality of life，QOL）。90年代，世界衛生組織又在全球范圍內組織聯合研制生存質量測評量表（包括WHOQOL-100和WHOQOL-BREF），中國積極響應號召緊密參與并成功研制中文版生存質量量表。但很多研究者也逐步認識到，在國際權威專家和西方醫學理論指導下進行中國各類醫學量表的研制，雖然通過該方式可借鑒和引入較多先進的技術方法，但研制出來的量表在反映國人自身的健康狀況、感受、體驗、認知、文化、訴求和狀態等方面，仍在一定程度上受到制約。而生存質量的主旨明確強調人是個統一的整體，其精神、情緒、思想和社會屬性也同樣重要，這與中醫的整體觀、辨證論治等醫學理念不謀而合，生存質量研究在中西醫文化的交流中可作為橋梁，有效地促進中西醫互通、理解和認同。因此，中醫生存質量量表依托中國文化背景，基于中西醫理論基礎，在反復的臨床實踐中應運而生。功能性胃腸病疾病的臨床特點影響其診療評價，因此應針對目標病患，基于臨床癥狀，并充分結合心理、情緒、社會環境影響等綜合因素影響，全面考評其臨床結局。功能性胃腸病在采用中醫藥的治療中，嚴格遵循脾胃“通降理論”，將各類胃腸道疾病都看成一個整體共性系統,單個疾病被視為在這個復雜系統共性病變背景下必然存在的一種特征性臨床表現，同時其在治療上也要注重系統共性與疾病個性化相結合，使不同功能性胃腸病的臨床診療與評價方法可以在不同的臨床醫學背景下充分進行交流[4]。

1 FGIDs中醫藥領域量表的研究現狀

現代生活節奏在加快，疾病受到的影響隨之增多，近年來功能性胃腸病發病率也逐年攀升，而功能性胃腸病的中醫藥領域量表對各種疾病客觀心理癥狀及主觀心理感受的綜合測評也具有獨特的應用優勢，許多研究團隊陸續開始功能性胃腸病中醫特色生存量表的研制、考評和臨床實踐應用。目前常見慢病臨床結局評價方法分別有以下幾種：患者報告結局量表（patient-reported outcomes，PROs）、生理報告結局量表和照顧者報告結局量表和臨床人員報告結局量表。廣州中醫藥大學劉鳳斌課題組自2004年開始遵循國際通用量表研制規則及流程，通過成立研究小組、創建條目池、研制初選量表、考評量表心理學特性等一系列步驟，于2006年成功研制“中華生存質量量表”。該量表概念框架包括了形、神、情志共3大領域13個方面50個條目[5]。之后中醫胃痞病（常見功能性消化不良-餐后不適綜合征）、中醫胃痛病（常見功能性消化不良-上腹痛綜合征）、中醫便秘病（常見便秘型腸易激綜合征）等[6]醫生報告結局量表疾病專用量表也陸續被研制開發出來。同時，團隊也研制了一系列功能性胃腸病相關患者報告結局量表，如中醫脾胃系疾病PRO量表之腸易激綜合征量表[7]、基于計算機自適應測試的胃痞PRO量表研制[8]、腸易激綜合征患者生命質量測定量表研制[9]、基于慢性胃腸疾病PRO測量量表[10]、慢性便秘PRO評估量表[11]，并按規范進行量表的心理學特性的科學考評及應用。

該研究團隊之前做過近十年功能性胃腸病生存質量相關的國內文獻的搜索，并進行大量統計數據分析表明，當前國內中醫藥領域功能性胃腸病的生存質量研究開展的較多的主要集中為功能性腹瀉和便秘、腸易激綜合征和功能性消化不良等病種，在中醫藥領域用量表評價腸易激綜合征、功能性消化不良患者生存質量的頻次最高[17]，且這兩種病的生存質量量表的重復使用度、適用度、推廣度及成熟度較高。而對上腹痛綜合征、餐后不適綜合征等疾病量表使用率明顯偏低，有些甚至未充分投入臨床研制，說明功能性胃腸病生存量表的豐富度和類型仍不夠完善。雖功能性胃腸病中醫藥生存質量評價研究從理論到應用方面均在逐步發展，但中醫量表能更好地反映我國當代人的健康觀念和生活節奏，更全面地關注國人中醫臨床癥狀和疾病證候臨床特點、情緒、社會文化交際、飲食文化口味、睡眠、二便等。與此同時還可有效彌補當前西醫臨床量表在國內臨床應用受到的局限，這些獨特的優勢也是推動中醫藥領域量表發展的動力。但同時也應該看到，相比國外目前發展趨于成熟的生存質量量表評價理論體系，中醫藥領域的生存質量量表的理論體系仍有很大的前進空間，中醫疾病臨床特異性生存量表等的研制與推廣應用仍不夠成熟和完善。

近些年，一些學者陸續在功能性胃腸病生存質量量表研究中進行全方位多角度探索，如郭艷玲[18]提出中醫脾胃系疾病患者報告結局量表用于測評胃腸病診療結局，經過科學測評及考核后信度和效度均良好。侯政昆等[19]，劉超[20]對功能性胃腸病中醫藥領域量表進行研究，不僅充分運用中醫辨證論治理論進行概念框架的構建，而且從功能性胃腸病患者的中醫臨床表現特點、心理情緒狀況以及社會因素影響等多個方面對患者進行診療效果的評價。國內還有研究者對功能性胃腸病的癥狀重疊現象進行研究，發現將“基于慢性胃腸疾病PRO量表”用于功能性胃腸病的癥狀重疊現象的臨床結局評估，在大樣本臨床實踐中是能夠得到很好驗證的[21-22]。具體舉例請參見表1。

表1 功能性胃腸病中醫藥量表舉例

與此同時，在針對功能性胃腸病中醫癥候模型構建方面，國內很多研究者在不斷做出一系列嘗試。眾所周知，在長期的臨床實踐中，中醫藥在治療功能性胃腸病方面療效斐然，已經逐步得到國內外醫療界的認同和肯定。羅馬Ⅳ共識更新后，其中針對功能性胃腸病和腦-腸軸的認識，和我們傳統中醫的辨證論治及整體觀這些理論不謀而合。同時羅馬Ⅳ共識也倡導了功能性胃腸病的“多維度診療”，強調多方位著手進行系統調治，而中醫對于功能性胃腸病的認識恰好充分體現了疾病的“多維度”的特點。中醫“多維度”診斷思路簡單概括起來就是辨證與辨病，望聞問切，四診合參，要求臨床信息收集的盡可能全面和多方位，亦彰顯了中醫的整體觀。功能性胃腸病的中醫藥量表恰好能充分體現這一理念。國內學者如黃仲羽等[23]運用多維項目反應理論將中醫證候模型進行層次化構建和分析，并且提取出以下核心辨證要素：如脾胃氣虛、肝氣郁滯、痰濕、熱、陽虛等。并將構建的上述模型投入醫學臨床實踐中進行反復驗證，并對其各個條目信息進行科學屬性考核及評價，證實辨證模型覆蓋范圍廣，臨床表征信息豐富，具備良好的實踐性和可操作性。最后構建出中醫證候量化模型，將功能性胃腸病中醫藥量表進一步完善，推進FGIDs中醫藥量表的現代化、科學化和標準化進程。

2 FGIDs中醫藥領域量表存在的問題及分析

2.1 問題

功能性胃腸病中醫藥領域量表的研究近些年受到了很多學者的關注，發展也十分迅速，但仍存在以下一些問題：①各個主要病種的量表類型研制尚不健全，搜集的病例類型比較局限，在功能性胃腸病的中醫藥量表中，患者報告結局PRO和醫生報告結局CRO研制和使用率較高，著重于以癥狀評分，輔以療效指數和癥狀程度，但量表較少作為臨床療效和結局評價的主要指標[24]；②針對功能性胃腸病生存質量量表的整體研究中，其方法學質量和報告質量普遍較低，中醫藥文化特色內涵不足、疾病特異性較低、量表條目設計不合理、科學性考評程序和方法不嚴謹；③該病的各種量表研制和使用不規范，數據收集和統計分析方法標準不一，缺乏統一的規范，比如在測評時點方面，大部分研究設計在干預前后實施評測，但規定的治療周期不定，研究中規律的隨訪和追蹤不到位；④量表研制的自主創新意識淡泊，國際上的新方法和新技術引進、轉化和運用相對遲緩。

2.2 原因分析

上述問題存在的可能原因在于：①系統化、具有本土特色的指導規范體系尚不完善。盡管目前國際上關于生存質量量表已有一系列規范，但中醫藥文化本身的特色鮮明，完全照搬現有西方規范對中醫藥發展并不一定具有積極的推動作用；②缺乏各類醫學學術組織多方位的專業技術協作指導和完善豐富的科研信息數據平臺。國際上涌現出很多優秀的學術協作組織服務機構，比如世界生活質量研究學會等機構，他們充分借助和發揮優秀人才的資源優勢，并利用充分雄厚的基金經費來不斷大力積極地推動科研發展。而目前我國在這些方面的組織建設尚屬薄弱，長期以來仍缺乏相關的國家級學術數據平臺品牌，盡管在此期間一些大型科研數據服務平臺在陸續涌現，試圖彌補這些短板，但均因為各平臺具有各自不同的學術文獻資料來源和數據檢方式特點，從而在一定程度上影響到學術數據的推廣和共享，中醫藥方面的科研數據整合平臺建設有待進一步完善。③地方政府和各級行政部門支持的力度不夠，不重視宣傳，開展各級、各方面的合作不夠廣泛。國際上如美國食品藥品監督局廣泛利用臨床決策者力量，將患者報告結局PRO納入臨床藥物試驗和開發新藥應用評審的臨床評價重要指標之一，并不斷更新研究信息和發布各個醫藥領域臨床相關評價指南。國內研究成果也亟需政府大力推動支持，促進中醫藥臨床領域整體生產關系結構變革,并積極號召不同行政區域、醫療機構不同級別下的多學科中心機構合作，召集廣泛的臨床目標患者人群，讓目標患者、臨床醫師、護士、照看者等踴躍參與進來，推動量表的研制和應用進程。

3 FGIDs量表在中醫藥領域的應用策略

3.1 系統的方法學規范

作為科學研究者，應致力于積極探索更適合其發展的道路。首先，多個學科通力合作建立系統的方法學規范，包括量表編制、考評、應用以及跨文化翻譯等流程，充分借助現代測量理論技術、信息技術提高測評效率和精準度。并構建相關的可行參數，比如統一的信效度、反應度以及各指標的可行參數等，統一方法學體系始終是生存質量量表研究的關鍵技術。雖然當前國際上量表研究有趨于成熟的流程和規范[25]，但意見并非完全統一，某些步驟也存在分歧，這給使用者帶來困惑。另外，各國情況不一，每個國家的量表研究都具有自己的本土特色，中醫藥文化底蘊深厚，特色鮮明，難以統一標準量化，增加了選擇困難度和應用難度。積極探索并推薦嚴謹完善的技術參數和適用的操作平臺，將是幫助使用者更迅速準確地運用量表的有效途徑。因此，建立系統完善、符合中國本土特色、標準適用的量表方法學規范勢在必行。

3.2 以PRO作為臨床測評首要結局指標

其次，根據FGIDs疾病的特點，建議今后FGIDs研究圍繞患者主觀感受進行測評，規范臨床結局評價的架構，提高患者報告結局PRO的地位，結合癥狀、體征測評工具，輔助運用PRO量表等，而中醫證候評價將不推薦作為臨床測評的首要結局指標。羅馬Ⅳ共識認為，FGIDs臨床結局評價，不光基于患者身體素質和生活方式，其家庭、醫生、心理和社會因素均能不同程度影響結果，加上醫生的暗示、鼓勵、交流都可以造成結局變化。為減少結果偏倚，羅馬Ⅳ共識確定推薦首選患者報告結局PRO作為臨床療效結局評價的重要指標。目前，患者報告結局PRO已被美國（FDA）、美國國立衛生院（NIH）等機構廣泛深入地引入到藥物研發審核測試程序中，其藥物研究應用指南和藥物測評測試工具也陸續被成功研發。

3.3 引入PROMIS程序進行中醫量表測評

患者報告結局測量信息系統（patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS）為患者報告結局PROs的的臨床實施管理提供了一套系統科學、高效、規范的測評工具[26]。PROMIS由美國國立衛生院研究組織自主研發，已成功研發出200多個成人和100多個兒童健康結局測量工具，涉及多個健康領域，并已被翻譯成為世界多國各地語言。PROMIS在應用量表理論測評方面，引進了多種現代測量學理論，并根據項目反應理論（item response theory，IRT）綜合分析各維度條目反應信息量和條目信息特征函數，并綜合計算出各條目的信息區分度、難度，繪制概率函數反應曲線和綜合項目反應特征函數曲線，從而有效彌補目前經典測量學理論的不足。其中采用計算機自適應測試系統（computer adaptive test，CAT）無疑是PROMIS測評形式的獨特技術優勢，相較于其他經典測量方法，CAT可在同等級的測評形式精度下將體驗測試持續時間大幅縮短一半以上，降低體驗測試使用成本，并可以提供更高的體驗測試數據安全性和更好的體驗測試用戶感受[27]。另外CAT可將各不同領域的科學測評研究得分結果進行高度標準化，使得不同年齡人群間、不同經濟地域間的科學研究測評結果具有高度可比性[28]。國外已有機構將PROMIS用于患者的常規結局監測，并結合臨床智能化系統對患者實現長期、動態、實時臨床結局監測[24]。具有諸多長處的PROMIS真正落地于臨床應用相信會展現巨大優勢。由于當前我國現代醫療信息文化發展環境的復雜性、中醫藥醫療文化的獨特性，PROMIS-CAT將如何在與中醫藥醫療信息化產業發展水平差距較大的不同醫療區域進行推廣應用是我們都需要認真思考的一個問題。本項目研究課題團隊近年來在逐步探索研制基于IRT和CAT的脾胃系疾病量表，探索性地提出適用于現代我國中醫藥環境的PROMIS臨床應用模式，真正將PROs臨床理念有效融入并對臨床應用結局進行評價。隨著醫藥領域信息化的發展，將PROMIS系統結合入醫療系統對患者實施全方位、動態診療結局測評也將是未來的大趨勢。

3.4 在中醫藥文化背景下，加強國內外各平臺、各領域、各區域合作

充分結合中醫藥文化特色并加強自主創新，建立多方位、多領域、多層次的廣泛合作。在長期的探索實踐中，中醫學對功能性胃腸病的認知和診療都具有獨特的優勢，功能性胃腸病量表的運用也契合本病的結局指標特點。量表測評研究是中西現代醫學相互建立認同和深度融合的重要溝通橋梁,同時也更有利于推動和實現中醫藥行業標準化和全球化。引進目前國際權威的新量表測評技術，發揮我國中醫藥本身的文化優勢，對中醫藥的國際標準化、全球化發展起到巨大的推動作用。因此，在做好知識產權權益保護工作方面，我們要注重保護中醫量表測評方面的自身研究成果，并加入相關國際研究組織中，引進先進適用的新技術，積極轉化并全方位、多角度促進量表測評的完善。價值研究方向上，可適當提升在中醫整體觀念、辨證思維指導下等主觀定性指標的價值比重；在測量工具上，繼續加強量表研制和應用，優化臨床結局測評系統結構。在國際合作發展方面，加強與國際、國內的臨床學術交流合作，成立臨床實踐、方法學的臨床學術研究團隊，促進臨床量表的跨領域醫學體系和臨床跨文化學術研究的融合發展，并大力尋求各級政府的多方面政策支持，為醫學臨床量表技術研究的普及、培訓、應用和發展提供相關政策引導，進一步確定中醫藥理論指導下量表研制的地位，推動功能性胃腸病中醫量表的進一步發展[27]。

3.5 將循證醫學模式與中醫量表結合

基于循證醫學的基本原理，多學科技術交叉應用將使功能性胃腸病中醫量表構建更系統、更全面，為中藥新藥的研發和技術審評提供支持。鑒于目前我國中醫藥臨床醫學評價，仍然存在臨床評價衡量指標結構主次不明、評價衡量標準過于固化、主觀評判色彩過于濃厚、選擇的測評數據工具描述模糊等不足，而循證醫學原理的運用，則可以為功能性胃腸病中醫藥量表的研究提供更優化、更系統、更具國際代表性的臨床數據測評體系。而且當前循證醫學作為生命健康研究的基石，定性研究在患者的主觀感覺、自我體驗、行為和意義研究中也占據重要地位，因此可以將循證醫學、中醫學和相關定性定量技術方法結合，多方面交叉結合發展。另外在現代中藥生物新藥研究開發應用領域，中藥的藥理有效性及其特點主要在于對人類機體多生理靶點、多生理效應進行整體調節。參照目前和國際臨床試驗審評的中藥技術標準要求，基于現代循證醫學基本原理的中藥標準化、全方位的療效量表評價，可更科學準確地評價現代中藥的應用有效性，為加快建立具有中醫藥學特色的、國際化和認知度高的中藥療效定量評價標準體系提供定量方法學理論基礎，為中藥新藥的研發和技術審評提供技術支撐[28-30]。

3.6 廣義結合醫學融入中醫量表的構建

在本團隊課題組的前期研究中，曾明確提出“未來綜合健康干預的戰略方向是廣義結合醫學”，廣義正統結合心理醫學主要指的也就是從正統結合醫學、個體的主觀內在生理特性、文化社會因素、自然環境學和社會管理系統等4個不同維度體系出發，并對相關個體的主觀生理、心理、精神等多個不同層面因素進行生理綜合功能考評和心理干預綜合管理，以此建立起來的醫學結局分析報告管理體系更全面和縝密。同時在醫學理論知識框架體系構建上，從中國傳統中醫學理論內涵體系出發，橫向探索建立基于社會生物科學-社會心理-現代社會-傳統文化的整體復合動態認知管理模式，縱向探索建立基于疾病患者轉歸期的動態認知管理模式。目前我們對功能性胃腸病的認識，會將其歸屬于腦腸軸紊亂的疾病，該病與患者的個人情緒、心理感受、周圍社會文化環境等因素密切相關，系統規范的中醫藥治療、積極有效的情緒管理、良好的醫患溝通和心理社會支持等對本病的轉歸預后均影響重大，因此針對其臨床結局評價，也應由生物學指標和醫生傳統評估向綜合臨床評價方向轉換[31]。從而使功能性胃腸病中醫藥量表在構建過程中全方位地考慮以上因素，充分挖掘、驗證和推廣中醫藥的優勢。

4 FGIDs量表在中醫藥領域的展望

國內功能性胃腸病量表發展前期，移植國外應用的較多，國內自行開發研制的較少，移植應用量表嚴格要求遵循相關國際標準并按流程進行技術研制，等價穩定性良好，流程統一且較規范，但由于國內外臨床文化歷史特征、醫學管理模式等諸多方面的差異，在中國目標患者群中適用性頗有爭議。于是眾多學者們考慮結合中國文化、在中醫學辨證論治和整體觀念指導下陸續研制出功能性胃腸病中醫藥領域的量表，但因中醫醫學文化的博大精深和傳統中醫醫學術語略艱澀、模糊多義等基本特點，量表中的條目有時不易被廣大患者正確理解并廣泛接受，從而使依從性受到限制[32]。因此今后功能性胃腸病中醫藥領域量表的研制、考評和臨床應用，一方面仍應遵循國際量表規范統一的研制程序，國際上目前推行的PROMIS也是共性加個性的模式，跟功能性胃腸病多樣性的特點契合，可在臨床實踐中不斷修正，并進行嚴格大樣本的屬性檢驗，從而在實踐中完善其性能[33-36]；另一方面功能性胃腸病中醫藥領域量表在我國繼續不斷被納入研制中和開發應用過程中，應該在中國傳統醫學理論文化背景下和中醫學的辨證論治和醫學整體觀念的理論指導下，發揮中醫藥改善生活質量優勢、選擇更適用的量表進行考核、加強推廣和驗證、擴大人群研究層次、深入開展量表應用研究等方面仍然是研究的重心。只有通過多層次、多領域、多平臺的全方位交流協作，取長補短，才能有力促進中醫藥領域的量表在功能性胃腸病的深入研究，從而發揮其更大的作用。