早期CT掃描漏診腫瘤肺轉移病例特征分析

王良文，程潔敏，王小林

復旦大學附屬中山醫院介入科，上海市影像醫學研究所，上海 200032

肺是原發性肺癌、乳腺癌、肝癌、腸癌和食管癌轉移的靶器官之一。腫瘤肺轉移患者的5年生存率僅為20%［1］。計算機斷層掃描（CT）較磁共振成像（MRI）［2-4］和正電子發射斷層掃描 （PET）［5-7］診斷肺轉移的靈敏度更高，因此為應用最廣泛的腫瘤肺轉移檢查方法［8］。有研究［9］建議對上述腫瘤患者常規進行CT檢查，以篩查肺轉移。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南認為，由于肺轉移瘤生長迅速，因此有癌癥病史的肺部高危小轉移灶應在短時間內復查對比［8］。如果術后盡早通過CT掃描發現肺轉移，就可以較早開始治療；如果術前發現肺轉移，就可以提高癌癥分期準確率，進而改善臨床治療決策，甚至避免不必要的手術。

但是，目前通過CT 檢查早期發現腫瘤肺轉移仍具有挑戰性［10-11］。通過CT掃描發現肺轉移時，患者常已接受手術治療或開始接受化療或放療，不利于患者預后。早期CT掃描檢出的肺轉移灶常由于尺寸較小和密度較低，放射科醫師不能及時發現。而癌癥患者常相隔數月即接受1次CT檢查，因此本研究通過后續CT圖像確認早期圖像中是否存在肺轉移灶（后續通過活檢證實），以期為較目前更早發現肺轉移，進而改善治療方案和患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2020年1月在本院接受診治的120例腫瘤肺轉移患者的臨床資料，從放射科影像歸檔和通信系統（PACS）提取患者胸部CT圖像，并由放射科醫師重新閱片。本研究經醫院倫理委員會審核批準（B2016-2），患者知情同意并簽署知情同意書。

120例患者原發病主要為肺癌（61例，50.8%）、結直腸癌（19例，15.8%）、乳腺癌（14例，11.7%）、肝癌（11例，9.2%）和食管癌（8例，6.7%），均有病理資料，均接受多次CT掃描。120例患者中，男性62例、女性58例，年齡42～71歲，平均（58.4±9.6）歲。所有患者均已接受原發性癌癥治療：96例（80%）患者接受了外科手術切除，其中12例（10%）僅接受手術，60例（50%）接受輔助化療，余24例（20%）接受放療；有24例（20%）患者僅接受非手術治療，其中19例（15.8%）接受化療，5例（4.2%）接受了化療聯合局部放療。確診肺轉移后，88例（73.3%）患者接受化療，20例（16.7%）患者接受手術切除轉移灶聯合化療，8例（6.7%）患者接受局部放療，4例（3.3%）患者接受介入治療。

1.2 CT掃描及分析采用飛利浦64排螺旋CT，120例患者的胸部CT掃描參數一致：120 kV、 180 mA、0.6 mm，掃描肺尖至肺底，準直器寬40：5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間隔5 mm，螺距為0.984 mm。所有掃描圖片均由2名有5年以上工作經驗的放射科醫師獨立分析。兩位醫師之間意見有差異時由另一位放射科醫師重新分析，最終達成一致意見。

第1次掃描為治療前掃描，標記S1，第2次掃描標記為S2，第3次掃描為S3，以此類推S（N）。假設S（N，N≥2）掃描發現肺轉移（轉移灶大于5 mm、轉移灶變大或轉移灶數量增加）并經病理證實，對比前1次掃描S(N－1)圖像中相同區域，S(N－1)圖像中相同位置有肺轉移灶，但未被發現，定義為假陰性，即肺轉移漏診；S(N－1)圖像中相同位置無肺轉移灶（或在以后的掃描中出現新發轉移灶）則定義為真陰性，即無肺轉移漏診。

進一步將每個肺部圖像分為6個區域：上部、中部、下部、內側、中心和外側。上部與中部以主動脈弓水平分界，中部與下部區域邊界位于橫膈上方3 cm處；內側與中心以鎖骨內1/3點分界，外側與中心以鎖骨外1/3點分界。測量每個轉移灶的最大徑、轉移灶到最近血管的距離以及最近血管直徑，均進行2次測量，取平均值。

1.3 統計學處理采用SPSS 19.0分析數據。計量資料符合正態分布，以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析；計數資料以n(%)表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 掃描總體及漏診情況120例患者中，96例S1為術前掃描，24例S1為非手術治療前掃描。2次 CT掃描間隔7～1 099 d，平均（158.5±102.5）d。2位放射科醫師的診斷具有較高一致性（96%），僅5例病例有另一位放射科醫師介入。S(N－1) 圖像中，78例（65.0%）肺轉移真陰性、42例（35.0%）為假陰性，即有42例患者S(N－1) 圖像分析時漏診肺轉移，包括123個漏診肺轉移灶。

42例患者包括36.1%（22/61）肺癌、42.1%（8/19）結直腸癌、29.0%（4/14）乳腺癌、36.4%（4/11）肝癌、25.0%（2/8）食管癌、40.0%（2/5）卵巢癌。術前掃描漏診9例（21.4%），術后掃描漏診25例（59.5%），非手術前掃描漏診8例（19.0%）。兩次掃描之間平均間隔（90.1±45.2）d。 典型漏診肺轉移CT掃描資料見圖1、圖2。

圖1 肝癌肺轉移

圖2 乳腺癌肺轉移

2.2 漏診區域分布結果（表1）顯示：123個漏診轉移灶中，40個（32.5%）位于左肺，83個（67.5%）位于右肺。24個（19.5%）位于兩肺上部，74個（60.1%）位于兩肺中部，25個（20.3%）位于兩肺下部；25個（20.3%）位于兩肺內側，34個（27.6%）位于兩肺中心，64個（52.0%）位于兩肺外側。

表1 漏診轉移灶分布區域n (%)

2.3 漏診轉移灶大小123個漏診肺轉移灶S(N)掃描有119個（96.7%）變大；119個漏診肺轉移灶S(N－1)掃描時平均最大徑為（2.78±1.31）mm （0.6～7 mm），S(N)掃描時為（4.24±1.93）mm（1.6～8 mm）（P＜0.05）。21例（50.0%）患者肺 轉移灶為單發，另21例（50.0%）為多發。孤立轉移灶平均最大徑為（3.04±2.21）mm（2～7 mm）， 多個轉移灶平均最大徑為（2.41±1.21）mm （0.6～7.0 mm），差異有統計學意義（P＜0.05）。

結果（表2）顯示：S(N－1)與S(N)掃描中，左肺和右肺漏診轉移灶最大徑差異無統計學意義。肺上部、中部和下部漏診轉移灶最大徑差異有統計學意義（P＜0.01）；肺內側、中心和外側漏診轉移灶最大徑差異無統計學意義。不同部位漏診轉移灶最大徑在S(N－1)掃描與S(N)掃描圖像上差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 不同部位S(N－1)和S(N)漏診轉移灶大小比較

2.4 轉移灶鄰近解剖結果（表3）顯示：漏診組轉移灶到鄰近血管、胸膜及葉間裂的平均距離小于真陰性組（P＜0.01）；漏診組轉移灶鄰近血管直徑小于真陰性組（P＜0.01）。

表3 肺轉移灶與鄰近血管、胸膜及葉間裂的距離和鄰近血管直徑

3 討 論

轉移占腫瘤相關死亡原因的90%以上，主要與早期腫瘤難以識別相關［12］。其中，肺是多種類型癌癥轉移的主要部位。例如：60%～70%的乳腺癌患者死于肺轉移［1］；肝癌不合并肺轉移患者5年生存率為96.1%，而合并肺轉移患者5年生存率降至50.1%［13］。胸部CT目前仍是使用最廣泛的肺轉移檢查方法，比MRI和PET具有更高的分辨率和靈敏度［14］。然而，本研究中，CT掃描對早期肺轉移仍有35.0%的漏診率。

本研究發現，右肺漏診轉移灶的數量約為左肺的2倍，可能與右肺比左肺體積更大、血管更多，而有利于更多癌細胞定植有關；兩肺中部區域漏診轉移灶較多，可能與該區域靠近肺門且血管豐富有關；而在外側區域，轉移灶大小可能與血管相似，易導致漏診；肺下部區域漏診轉移灶大于上部和中部區域，且差異有統計學意義（P＜0.001），可能與下部轉移灶與血管大小相當，增加檢測難度有關。此外，本研究中，漏診轉移灶與鄰近血管、胸膜及葉間裂的距離明顯短于真陰性結節，說明該距離較短可能對轉移灶檢測有一定影響，尤其影響較小轉移灶的掃描。

PET/CT檢查中小于10 mm的轉移灶易被漏 診［15］，而MRI檢查中小于4.0 mm的轉移灶易被漏診［16］。由于CT分辨率高，其漏診肺轉移灶直徑多小于MRI檢查。在臨床上，孤立性轉移灶相對多個轉移灶更容易被漏診。但是，本研究發現兩者漏診情況相似，可能的原因有：首先，有多個肺轉移灶的病例較多，基數較大；其次，孤立轉移灶生長較快，S(N)檢查中體積常較大，易發現漏診。123個漏診轉移灶S(N)掃描中有119個（96.7%）變大，說明通過仔細檢查，早期CT掃描中可以發現更多肺轉移灶，特別是可能惡性率更高的小轉移灶，提示對于腫瘤肺轉移高危患者，應較目前指南建議時間更早進行CT掃描。

本研究的局限性：（1）研究為回顧性，對于S(N)掃描中發現肺轉移患者的隨訪信息不足；（2）患者接受的不同治療可能對肺轉移產生一定影響，手術或放療可延遲或降低肺轉移風險，但化療是否有該作用尚不清楚［17］；（3）本研究中CT掃描層厚為1.25 mm，足以發現大于2 mm的轉移灶，而小于2 mm的轉移灶只有恰好落在2個層面之間時才易被發現。此外，由于彌漫性肺轉移較易被發現，該方法僅限于局限性肺轉移。

綜上所述，本研究中，大于1/3的患者在最初CT掃描中已可見轉移灶。肺轉移盡早發現可能會改變癌癥分期，進而影響臨床治療決策。結合患者的原發腫瘤特征、治療類型與放射學檢查，將有利于提前發現肺轉移。本研究為CT掃描診斷肺轉移標準的制定提供了參考。如果發現可疑肺轉移，應進行進一步檢查：（1）細針穿刺（FNA）活檢，以提供病理學證據；（2）通過PET/CT掃描，獲得有關可疑惡性腫瘤的其他信息。此外，計算機輔助檢測（CAD）技術的發展能為可疑病變的血管、胸膜鈣化偽影的發現提供便利，并減少肺轉移漏診；同時應加強幫助放射科醫師識別CT掃描中早期肺轉移的培訓。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。