女性早發冠心病病變程度影響因素分析

付 麗，王 昭，王 楠，宋毓青，鄭 迪，徐文晶

首都醫科大學附屬北京地壇醫院心內科，北京 100015

隨著生活方式的改變，心血管疾病危險因素暴露增加，使心血管疾病的發病率及病死率不斷上升，女性人群中冠心病的發病率亦逐年升高，并趨于年輕化［1］。《中國心血管健康與疾病報告2019》指出，北京地區急性心肌梗死年齡標化后住院率升高31.2%，而女性中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在心肌梗死中的占比超過了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；女性無癥狀急性心肌梗死比例更高，發病多較隱匿，導致就診延遲，影響后續診療，特別是早發女性冠心病患者的不良預后對家庭及社會有較大影響［2］。因此，對于早發女性冠心病相關研究顯得尤為重要。本研究分析了冠狀動脈粥樣硬化危險因素與女性早發冠心病冠脈病變程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象根據衛生部公布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》［3］，連續入選2017年1月至2020年4月經冠狀動脈造影明確診斷的212例女性冠心病患者。根據Framingham研究［4］，女性＜65歲時發生的冠心病即為早發冠心病。入選標準：女性，年齡＜65歲，首次冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變。排除標準：精神疾病，血液系統疾病，甲狀腺疾病，急慢性病毒性肝炎，合并惡性腫瘤，心肌病，心臟瓣膜病，先天性心臟病，既往已明確冠心病并接受治療，妊娠。本研究經醫院倫理委員會審核批準（01），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 判斷標準及分組由2名有5年以上冠脈造影經驗的介入醫生，采用Gensini評分［5］評估冠狀動脈病變的嚴重程度：（1）根據冠狀動脈狹窄程度，＜25%狹窄計1分，25%～49%狹窄計2分，50%～74%狹窄計4分，75%～89%狹窄計8分，90%～98%計16分，99%～100%狹窄計32分。 （2）根據病變部位不同，計算單處病變評分與系數的乘積：左主干病變×5；前降支近段×2.5；前降支中段×1.5；回旋支開口處×3.5；回旋支近段×2.5；左室后側支×0.5；前降支第一對角支，第二對角支，心尖部，回旋支遠段，右冠狀動脈近、中、遠段與后降支均乘以1。以上評分之和為患者的Gensini總評分。根據Gensini總評分將冠心病患者分為輕度病變組（≤30分，n＝67），中度病變組（31～60分，n＝70），重度病變組（＞60分，n＝75）。

高血壓及糖尿病分別根據2010年中國高血壓防治指南［6］及2013年中國2型糖尿病防治指南［7］診斷。腦血管疾病包括腦梗死、腦出血、短暫腦缺血發作。吸煙史根據1997年WHO標準判斷，即每日1支以上持續6個月。體質量指數（BMI）小 于18.5 kg/m2為過輕，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為 正 常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為 超 重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.3 觀察指標及方法由同2名住院醫師記錄患者的基本臨床資料：年齡、BMI、吸煙情況、絕經時長、合并疾病情況；入院24 h內空腹血液檢測結果：血常規、血脂、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、估算肌酐清除率（eGFR）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）。研究者對上述數據信息進行核對。

采用HITACHI 7600系列檢測儀：eGFR應用酶法檢測，UA使用尿酸酶紫外法檢測，Hcy使用循環酶法檢測，總膽固醇（TC）使用膽固醇氧化酶法檢測，三酰甘油（TG）使用GPO-POD紫外法檢測，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）使用清除法檢測，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）使用表面活性劑清除法檢測，載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白a［Lp(a)］使用免疫透射比濁法檢測。HbA1c采用Tosoh G8儀器及高效液相色譜法-離子交換法檢測。

1.4 統計學處理采用SPSS 24.0軟件包，計量資料符合正態分布時以±s表示，組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。危險因素與Gensini評分的相關性采用多元線性回歸分析。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料結果（表1）顯示：3組間年齡、絕經時長、絕經年齡、吸煙史、體質量、合并疾病情況差異均無統計學意義。

表1 各組間人口學資料及病史比較

2.2 各組間冠狀動脈粥樣硬化危險因素比較結果（表2）顯 示：3組 間HDL-C、non-HDL-C、ApoB、UA差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示：中度病變組HDL-C低于輕度病變組，non-HDL-C、ApoB、UA高于輕度病變組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 各組間血液指標比較

2.3 多元線性回歸分析將TG、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C、ApoB、ApoA1、Lp(a)、HbA1c、eGFR、UA、Hcy水平作為自變量，將Gensini評分的作為因變量進行多元線性回歸，結果（表3）顯示：HbA1C、UA水平與Gensini評分正相關，B值分別為3.571、0.080（R2＝0.44，P＜ 0.01）。

表3 冠心病危險因素與Gensini評分的多元線性回歸分析

3 討 論

糖尿病是公認的女性早發冠心病危險因素。國內研究［8］表明，女性糖尿病患病率高于男性；相同年齡的糖尿病患者中，男性發生冠心病的風險是非糖尿病患者的3倍，而女性為8倍。美國一項中位隨訪21.4年的關于女性健康的前瞻性隊列研究［9］顯示，糖尿病和胰島素抵抗是早發冠心病的最強危險因素。本研究中HbA1c水平與冠心病病變進展密切相關，HbA1c每增加1個百分點，Gensini評分增加3.571。Anand等［10］報道，HbA1c是斑塊鈣化進展的主要危險因素。國內學者研 究［11］也提示，HbA1c是糖尿病患者冠狀動脈病變進展的獨立預測因子，且HbA1c＜6.5%糖尿病患者的非靶病變進展風險低于糖尿病患者。同時，有研究［12］提示，胰島素抵抗與冠脈病變具有正相關關系。本研究結論與上述研究相似，表明HbA1c水平與冠脈病變嚴重程度正相關。因此，進行有效的血糖控制，將HbA1c控制在合理范圍內可能是延緩冠狀動脈病變進展和預防不良心血管事件的重要措施。

國內外研究［13-14］顯示，高尿酸血癥是早發冠心病的危險因素。UA引發動脈粥樣硬化的機制包括可溶性UA對血管的直接損傷［15］，促進低密度脂蛋白氧化和脂質過氧化，通過促進氧自由基的增加而促進炎癥反應，促進血小板聚集［16］等。一項針對20～50歲的絕經前女性血UA水平與冠心病關系的橫斷面研究［17］顯示，血UA水平較高的患者多支血管疾病和心血管事件復合終點發生率升高，且異常高水平的UA是冠心病發生的獨立危險因素（OR＝1.51，95CI 1.11～2.53，P＜0.05）。另 一項研究［18］顯示，血UA水平＞476 μmol/L時，三支病變發生的風險增加。本研究中，中、重度冠狀動脈病變患者血UA水平高于輕度病變組，且回歸分析提示UA水平與Gensini評分正相關，UA水平每增加1 μmol/L，Gensini評分增加0.08分。因此，對于早發女性冠心病患者，應關注其UA水平，升高時給予積極控制。

Inaba等［19］通過對冠狀動脈斑塊進行前后2次血管內超聲檢查發現，HbA1c＞6.5%患者的非罪犯病變進展速度較快，同時斑塊內脂質成份明顯增加。本研究中，中度病變組患者較輕度病變組有更低的HDL-C水平和更高的non-HDL-C、ApoB水平，且3組間差異有統計學意義（P＜0.05），但回歸分析未提示血脂水平與患者冠脈病變程度相關。相關研究［20-24］還提示，早發冠心病患者常具有較強的家族遺傳背景，冠狀動脈病變程度與高血壓、吸煙、肥胖等因素有關。本研究中，各組間高血壓病史、吸煙史、BMI差異無統計學意義，高血壓、吸煙及肥胖與早發冠心病患者冠脈狀動病變程度的相關性有待進一步研究。

綜上所述，對于合并糖尿病、高尿酸血癥的早發女性冠心病患者，應給予積極的血糖、UA水平控制，以預防及延緩冠狀動脈病變的進展。但本研究樣本量較少，且為回顧性研究，患者臨床資料記載不詳盡，未分析血壓控制水平、既往降壓藥物應用情況以及有無應用降脂藥物等。而且，國外相關研究提示肉類攝入過多［23］、壓力生活事件增多［25］均增加冠心病風險，但這些因素均未納入本研究。未來須加大樣本量對其他相關指標進行前瞻性研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。