肝動脈門靜脈瘺相關肺動脈高壓1例報告

胡昕嬰，王穎穎，張 雯，潘文志，錢菊英*

1. 復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032

2. 復旦大學附屬中山醫院放射科，上海 200032

3. 復旦大學附屬中山醫院介入科，上海 200032

1 病例資料

1.1 病 史患者女性，67歲，1年前無明顯誘因出現登樓后心悸、氣短，無明顯胸悶、胸痛，無咳嗽、咯痰，無頭暈、黑矇等不適。患者于2019年4月15日來院就診，心超示：左房增大，余腔室形態、功能未見明顯異常，肺動脈收縮壓31 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。2019年5月14日查胸部CT平掃，示：兩肺散在炎癥，左肺上葉結節；肺功能：中度混合性通氣功能障礙，彌散功能降低，支氣管舒張試驗陰性；血D-二聚體0.66 mg/L，心肌肌鈣蛋白T（cTnT） 0.015 ng/mL。2020年患者胸悶、氣短癥狀明顯加重，平地走10余步即有癥狀。患者于2020年8月12日至本院就診，心電圖示：竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯；心超示：重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓75 mmHg），左房增大，左室射血分數64%。患者為進一步診治入住本院。患病以來，患者精神可，胃納佳，夜間無陣發性呼吸困難，下肢無浮腫，二便正常，體質量無明顯變化。

1.2 既往史患者生長于原籍，否認煙酒史，否認家族遺傳疾病史，父母子女均健康。患者于2003年行乳腺癌切除術。

患者2006年因上消化道出血診斷為肝硬化、門靜脈高壓，否認病毒性肝炎及自身免疫性肝病史，肝硬化病因不明。患者于2008年5月行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）＋經皮門靜脈栓塞術＋肝動脈-門靜脈瘺栓塞術。患者2008年7月再次出現上消化道出血，于2008年7月至2009年4月先后行肝動脈-門靜脈瘺栓塞術、經TIPS聯合食管下段胃底靜脈曲張栓塞＋經皮肝穿刺門靜脈造影術、肝門靜脈支架再通術、胃冠狀靜脈栓塞等手術。

1.3 體格檢查患者神志清晰，精神可，呼吸平穩，血壓141/83 mmHg；全身皮膚無黃染，無紫紺，肝掌（－），蜘蛛痣（－），無貧血貌。患者頸軟，頸靜脈充盈，甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形，雙肺叩診為清音，聽診呼吸音清；心前區無隆起，未捫及震顫，心界無明顯擴大，心率78 次/min，律齊，肺動脈瓣第二心音亢進，肺動脈瓣區可聞及Ⅲ級收縮期雜音；腹部平軟，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音5次/min；雙下肢無浮腫，神經系統檢查（－）。

1.4 實驗室檢查血常規示三系略低，肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能無明顯異常，cTnT正常，N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）603 pg/mL，乙肝表面抗原陰性、丙肝抗體陰性，補體略低，抗核抗體為1∶100（顆粒型），血清淀粉樣蛋白 12.5 mg/L，余自身抗體及風濕免疫相關指標未見明顯異常。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.42，二氧化碳分壓33.0 mmHg，氧分壓97.0 mmHg，實際碳酸氫鹽21.4 mmol/L，二氧化碳總量22.4 mmol/L，標準堿剩余（細胞外液）－3.1 mmol/L，標準碳酸氫鹽 23.1 mmol/L，動脈血氧飽和度98.0%。

1.5 影像等輔助檢查2020年7月10日門診腹部增強CT檢查示：肝硬化門脈高壓介入術后，肝動脈-門靜脈瘺，肝臟多發囊腫，脾大。2020年8月12日心電圖檢查示：竇性心率，Ⅰ度房室傳導阻滯。2020年8月29日胸部X線檢查示：兩肺慢性炎癥，心影增大，兩肺門血管影增寬。2020年8月31日心超檢查示：重度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓 86 mmHg，左房增大伴輕度二尖瓣反流。2020年9月2日肺動脈CTA檢查示：未見明顯栓子，肺動脈主干及左右分支增寬，肺動脈高壓。

患者入院后行右心漂浮導管檢查（2020年9月2日）：患者平臥位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈，置入9F血管鞘，于9F鞘中置入漂浮導管，無創血壓120/75/91 mmHg，氧飽和度94%（未吸氧）。檢查測得上腔靜脈壓10/0/4 mmHg、靜脈血氧飽和度（SvO2）59%，右房上壓12/0/6 mmHg、SvO267%，右房中壓12/3/6 mmHg、SvO278%，右房下壓12/3/7 mmHg、SvO273%，下腔靜脈壓13/8/10 mmHg、SvO272%，右室壓59/2/25 mmHg、SvO272%，肺動脈壓62/17/35 mmHg、SvO271%，肺動脈毛細血管楔壓（PCWP）18/0/9 mmHg、SvO280%。心輸出量（CO）為6.7 L/min，肺血管阻力（PVR）為3.9 wood。漂浮導管放至TIPS分流通道出口時，SvO2為85%。

1.6 本次手術經過患者于2020年9月4日行經皮肝動脈-門靜脈瘺栓塞術。患者仰臥位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺右側頸靜脈，置入4F豬尾導管，進入肺動脈主干后，測肺動脈壓為59/19/34 mmHg，外周血壓為126/74 mmHg。穿刺左側橈動脈成功后，以4F MPA導管插管至腹腔動脈進行造影，示肝左葉明顯肝動脈-門靜脈瘺，血流由門靜脈經分流道回流至右心房（圖1A）。再插管至腸系膜上動脈進行造影，示肝右動脈起自腸系膜上動脈，肝右葉亦可見少許肝動脈-門靜脈瘺，程度較肝左葉輕。微導管超選擇插管至肝左動脈靶血管支，造影明確導管位置后，考慮患者肝動脈-門靜脈瘺血流較快，選擇以彈簧圈（NESTER）栓塞。引導微導管至靶血管，經導管注入0.018 14 cm×4 mm彈簧圈7枚，0.018 14 cm×6 mm彈簧圈2枚。術后造影示肝左葉肝動脈-門靜脈瘺血流流速較前明顯減慢（圖1B），中心靜脈壓（CVP）為12 cmH2O。

圖1 栓塞前后腹腔動脈造影

1.7 隨 訪患者于術后6周來院回訪，自述活動耐量較術前改善，心率、血壓較前無明顯變化；心超示：中度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓62 mmHg，左心房內徑40 mm，余指標與前相似。

2 討 論

2015年歐洲心臟病學會（ESC）肺動脈高壓診療指南［1］將肺動脈高壓的病因分為5類：（1）肺動脈血管壓力升高；（2）左心疾病；（3）肺部疾病和（或）低氧血癥；（4）慢性血栓栓塞性以及其他原因引起的肺動脈阻塞；（5）不明原因和（或）多重因素。其中，肺動脈血管壓力升高的原因較為復雜，除了特異性、遺傳性、藥物或毒物誘導等因素外，結締組織病、HIV感染、門脈高壓、先天性心臟病、血吸蟲病等也會引起肺動脈血管壓力升高。

門脈性肺動脈高壓（PPHTN）在慢性肝病患者中的發生率為2%～5%，在準備接受移植的終末期肝病患者中發生率為5%～10%，而在接受原位肝移植手術的患者中發生率可達16%；PPHTN一般出現于門脈高壓發生后4～7年［2-3］。門脈高壓癥的持續時間越長，PPHTN的發生風險越大［4］。門脈高壓狀態下，內臟血容量超負荷、腸壁充血，易導致內毒素和細胞因子釋放入內臟循環，導致內臟高血流動力狀態［2］。肺血流的增加導致肺血管壁的切應力增加，進而損傷肺血管內皮細胞，血管內皮生長因子（VEGF）、缺氧誘導因子1α（HIF-1α）、HIF-1β等促進血管生成的細胞因子過度表達，同時可出現前列環素/血栓素、一氧化氮/內皮素、促凝物質/纖溶物質等系統失衡，進而引起肺血管重塑，使肺血管阻力增加，導致肺動脈高壓［5-6］。

本例患者經詳細的病史詢問、回顧既往檢查及治療記錄，完善相關血液及影像學檢查，除外左心疾病、肺血管血栓栓塞性疾病、結締組織病等病因，推測其肺動脈高壓與肝硬化門脈高壓史、肝動脈-門靜脈瘺及TIPS術史相關。肝動脈-門靜脈瘺是一種少見的血管畸形，多起源于肝動脈瘤破裂或穿刺損傷，患者常無癥狀，也可引起消化道出血、腹水、高排量性心衰、腹瀉、門脈高壓及肝硬化［7］。患者有相關肝病及介入手術史，且本次入院后右心導管檢查結果雖然顯示其肺動脈壓升高，但肺血管阻力無明顯升高，且導管在TIPS分流通道出口處測得SvO2為85%，明顯高于右心血氧飽和度，提示此處為動靜脈混合血。據此，推測該患者的肺動脈高壓主要由肝動脈-門靜脈瘺血液經TIPS分流通道大量回流至右心所致，尚可逆，說明肝動脈-門靜脈瘺可以作為治療靶點。

患者后續轉至介入科，行左右肝動脈造影，發現多處肝動脈-門靜脈瘺，局部血管扭曲成團狀，其中左肝動脈-門靜脈瘺血流分流量很大、血流速度快，大量肝動脈的血液快速通過瘺道及TIPS分流通道回流至右心房，導致容量性肺動脈高壓發生，故將左側肝動脈-門靜脈瘺作為干預靶點。明膠海綿或彈簧圈栓塞是治療肝動脈-門靜脈瘺的一種安全及有效的方法［8］。本例患者局部血管經彈簧圈栓塞后，肝動脈造影示經門靜脈至下腔靜脈回流至右心房的血流減慢、流量減少，表明手術干預成功。因患者在栓塞術中出現一過性肺動脈痙攣，導致一過性氧飽和度下降，為避免肺動脈再次痙攣，栓塞后未復測術后即刻肺動脈壓力。但患者術后勞力性呼吸困難明顯改善、活動耐量增加。術后6周，患者回訪時訴癥狀持續改善，心超示肺動脈收縮壓62 mmHg，較術前下降約20 mmHg。

由于患者肝動脈-門靜脈瘺為多發，且本身存在不可逆轉的肝硬化及門脈高壓疾病基礎，后續仍可能進展為阻力性肺動脈高壓，故給予患者安立生坦（5 mg/次，1次/d）口服治療，以控制肺血管重構，延緩肺阻力升高，并對患者進行長期密切隨訪，擇期復查心超、肝血管CT及右心導管檢查，觀察肝動脈-門靜脈瘺分流量對肺動脈壓力的動態影響，以期改善患者的生存質量。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。