氣管支氣管軟化癥合并肺部感染兒童的臨床特征及電子支氣管鏡診治意義

石穎玉 羅明鑫 陳天平 華山

氣管支氣管軟化癥(Tracheobronchomalacia，TBM)是一種由于氣管支氣管管壁軟骨環和縱行彈性纖維因先天發育畸形或后天感染、壓迫等因素導致的結構異常，致使氣道管壁硬度及韌性降低的氣道疾病[1]。此疾病在支氣管鏡下顯示為呼吸時氣道塌陷，臨床上由于氣道塌陷，使痰液排出受阻及通氣功能障礙而表現出慢性咳嗽、反復喘息甚至呼吸困難等癥狀。由于單純氣管支氣管軟化癥可無臨床癥狀，即使合并感染時癥狀亦不典型，易漏診、誤診而延誤治療，故本文選取我院住院的肺部感染的患兒，通過支氣管鏡來了解氣管支氣管軟化癥及其相關特點，通過對比并分析其臨床特征及電子支氣管鏡下特征，增加臨床醫生對氣管支氣管軟化癥的認識，促進其早期診斷，早期治療，避免漏診、誤診。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月—2019年6月在安徽省兒童醫院呼吸內科住院治療的肺部感染治療效果不佳或反復肺部感染的患兒124例進行研究，其中男孩67例，占總數的54.03%，女孩57例，占總數的45.97%，年齡均在1月-5歲之間。

二、納入和排除標準

納入標準：①有呼吸道感染癥狀，胸部影像學示：肺部炎癥。如：胸部CT或胸片示：可見點片狀高密度影、間質改變或大片狀高密度影等肺部感染征象；②在外院和我院治療時間超過7天，癥狀無緩解或1年內有2次及2次以上的肺部感染史；③同意在我院行支氣管鏡檢查。排除標準：①既往已明確有氣管支氣管軟化癥的患兒或已行相關檢查，明確排除氣管支氣管軟化癥患兒；②生命體征不穩定或有凝血功能異常等，不適合行支氣管鏡檢查的患兒；

入組研究前告知家長本次課題的目的及過程，征得家長同意并允許隨時退出，本次研究前已上報我院醫學倫理委員會討論批準通過，無違背醫學倫理現象存在。

三、方法

入院后根據患兒病情征得家長同意后選擇電子支氣管鏡檢查時間。術前常規完善免疫組合、凝血五項、心電圖及影像學檢查。術前4～6小時禁食、禁水；術前10分鐘予2%利多卡因氣霧劑在鼻、口咽部噴霧麻醉三次；術前5分鐘根據體重緩慢靜脈推注咪達唑侖(0.1～0.2mg/Kg)鎮靜，并給予中心吸氧及監測心電、血氧飽和度；根據其年齡及體重選擇OLYMPUS P-260(管徑4.0mm)或 OLYMPUS XP (管徑2.8mm)兩種電子支氣管鏡，小于3歲或體重小于15Kg兒童選擇管徑2.8mm支氣管鏡，其余兒童選擇管徑4.0mm支氣管鏡。術中：患兒取仰臥位，氣管鏡由患兒左側鼻腔進入，過會厭后，進入主氣管、隆突，先進入健側支氣管灌洗，后進入患側支氣管鏡灌洗，并留取灌洗液送檢，同時觀察呼吸時氣管支氣管內徑變化并拍照記錄。

四、診斷標準

目前國內外均把呼吸時氣管支氣管內腔塌陷變化超過直徑的1/3定為氣管支氣管軟化癥[2-3]。分度標準：①輕度軟化：呼吸時氣管支氣管塌陷變化≥管徑的1/3；為輕度;②中度軟化：≥管徑的1/2；②重度軟化：≥管徑4/5，在氣管鏡下觀察管徑成線，接近閉合(見圖1、2、3)。

圖1 輕度軟化(右中葉) 圖2 中度軟化(左下葉) 圖3 重度軟化(氣管)

五、統計學方法

結 果

一、氣管支氣管軟化癥患兒一般情況的特征

符合入組條件的患兒124例，在我院內鏡中心完善電子支氣管鏡檢查。符合標準，診斷TBM的患兒共46例，男孩37例(80.43%)，女孩9例(19.57%)，年齡均在1月至62月(5歲2月)之間，平均(7.27±2.36)月，非TBM患兒78例，男孩30例(38.46%)，女孩48例(61.54%)，年齡均在1月至62月(5歲2月)之間，平均(14.36±5.46)月。TBM患兒的平均年齡小于非TBM患兒，且有統計學意義(P<0.05)。TBM患兒的男孩比例明顯高于非TBM，且有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 入組患兒中TBM及非TBM患兒平均年齡和性別的比較

46例TBM患兒中1歲以下患兒39例，1～3歲患兒6例，3歲以上患兒1例。非TBM患兒中1歲以下患兒32例，1～3歲患兒28例，3歲以上18例，兩組患兒年齡分布有差異，TBM兒童1歲以下比例高于非TBM患兒，且有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 入組患兒中TBM及非TBM患兒年齡分布的比較[n(%)]

二、氣管支氣管軟化癥患兒臨床特點

46例氣管支氣管軟化癥患兒入院時臨床表現如下：咳嗽43例(93.47%)，喘息34例(73.91%)，發熱12例(26.08%)，喉鳴6例(13.04%)，氣促2例(4.34%)。胸部影像學檢查：呈點片狀高密度影24例(52.17%)，呈大片狀高密度影12例(26.08%)，呈間質性改變10例(21.75%)，合并肺不張6例(13.04%)。病史中有先天性心臟病7例(15.21%)，早產6例(13.04%)。

三、氣管支氣管軟化癥患兒鏡下特征

分度：確診為輕度軟化的兒童22例(47.82%)，確診為中度軟化的兒童20例(43.47%)，確診為重度軟化的兒童4例(8.71%)；部位：氣管軟化3例，右主支氣管軟化2例，右下葉支氣管軟化2例，右中葉支氣管軟化8例，右上葉支氣管軟化22例，左主支氣管軟化4例，左下葉支氣管軟化8例，左上葉支氣管軟化4例，一個部位軟化的患兒共37例(80.4%)，兩個部位軟化的患兒共7例(15.22%)，三個及以上部位軟化的患兒4例(8.71%)。合并畸形：7例患兒合并喉軟化(15.22%)，13例患兒合并氣管狹窄(28.26%)。

四、氣管支氣管軟化癥患兒治療及轉歸

治療及轉歸：46例患兒入院后根據相關感染指標及病原學檢測，給予抗感染治療，根據患兒臨床癥狀，予霧化平喘等對癥治療，支氣管鏡灌洗時，吸出氣管支氣管內的痰栓及粘液，45例患兒經過上述治療后臨床癥狀緩解或消失，38例患兒醫囑離院，6例患兒癥狀好轉后，家長簽字提前離院，1例重度軟化患兒癥狀無改善，轉至外院繼續治療。

回訪：46例患兒出院后均予門診隨訪，如出現發熱、咳喘復發或加劇等呼吸道癥狀隨時就醫。并建立上述患兒資料信息，予出院1月、6月及1年后進行電話回訪，評估患兒恢復情況。其中38例患兒完成上述回訪，其中有35例輕中度TBM患兒及3例重度TBM患兒完成回訪。

回訪結果：①輕中度TBM：完成回訪35例。其中31例(88.57%)中輕度軟化患兒出院1年內無肺部感染，2例有1次肺部感染，2例有多次肺部感染史。②重度TBM ：3例完成回訪，1例患兒至外院行氣管支氣管支架介入術后，未出現肺部感染，2例重度軟化患兒合并先天性心臟病，出院后有2次以上肺部感染，1例患兒失訪(拒接電話)。

討 論

氣管支氣管軟化癥是一種原發性或(和)繼發性因素造成的氣道變軟、塌陷的呼吸系統疾病。在各年齡段人群中均有發病，目前國內外相關資料[4-5]顯示氣管支氣管軟化癥在嬰幼兒中的發病率最高，可達到1∶2100。我們確診的46例TBM患兒中1歲以下有32例，約占總數的69.5%，其中6月以下兒童有24例，約占總數的52.17%，超過半數。為了排除124例總樣本年齡偏小的影響，我們對比TBM與非TBM患兒年齡，發現確診TBM患兒年齡明顯小于非TBM患兒，且多集中在1歲以內。考慮有以下兩種可能：①兒童TBM多為原發性，當患兒出現反復呼吸道感染或肺部感染控制不佳時，早期使用支氣管鏡即可診斷；②部分兒童TBM具有自限性，導致我們對部分TBM且已自愈的大齡兒童在檢查時診斷為非TBM，降低了大齡兒童TBM的患病率。我們統計發現TBM患兒的發病率男性明顯多于女性，與史彧等人[6]的發現一致，但原因不詳。國內外資料[7-8]均提示：TBM患兒可無任何臨床癥狀，對于無任何臨床癥狀的TBM患兒，因醫學倫理無法通過支氣管鏡等相關檢查確診TBM，這不僅會出現漏診，也對首次確診TBM患兒的年齡產生偏移。故我們選取的人群均為反復呼吸道感染或肺部感染控制不佳的患兒，早期完善支氣管鏡協助診斷治療。因選取患兒均有肺部感染，在我們統計的46例TBM患兒中，咳嗽和(或)喘息為主要的臨床表現，但無特異性的癥狀及體征。在此次選取的124例反復呼吸道感染或肺部感染控制不佳患兒中，最終確診TBM的兒童有46例，占比高達37.1%。可見TBM是反復呼吸道感染或肺部感染控制不佳的重要因素之一。這與TBM的特點有關，TBM患兒由于氣管支氣管缺乏的對應支撐力,在呼吸時常常由于氣管塌陷造成通氣不暢，氣管內氣流出現湍鳴，表現出反復喘息，同時由于氣管管徑減小，痰液及氣道分泌物排出受阻，易造成反復肺部感染或單純抗感染治療效果不佳。

氣管支氣管軟化癥缺乏特征性臨床癥狀及體征，單純影像學檢查無法確診，目前國內外[9-10]公認電子支氣管鏡是診斷TBM的金標準，電子支氣管鏡檢查時可以直接觀察氣管內徑的動態改變。電子支氣管鏡通過對氣管內徑的觀察不僅可以確定氣管支氣管軟化的部位，亦可明確軟化的分度。我們利用電子支氣管鏡確診46例TBM患兒中，多為輕中度軟化(輕度軟化的兒童22例，中度軟化的兒童20例，重度軟化僅為4例)，與重慶兒童醫院羅征秀等人相關統計一致[11]。4例重度的兒童均伴有氣管狹窄或其他部位軟化，其中3例患兒有先天性心臟病史，考慮重度TBM多為繼發性。繼發性的TBM多與外界壓迫有關，先天性及后天性因素均可造成，如：先天性心臟病中的血管畸形、騎跨，房、室間隔缺損所致的心房室擴大壓迫氣管，后天則多為機械通氣、氣管切開術后或感染導致的腫大淋巴結壓迫。我們統計46例TBM患兒軟化部位發現，氣管支氣管各段均有氣管軟化出現，但右上葉軟化共有22例(47.82%)，出現比例最高，具體原因不詳，需進一步深入研究。

Snijders D.等研究認為[12-13]：輕中度氣管支氣管軟化癥多為自限性，部分在2歲左右可自愈，如無臨床癥狀，不需特殊治療，但合并呼吸道感染后可出現相應呼吸道癥狀，且由于痰液排出不暢、通氣功能下降，治療相對困難。我們對資料中確診TBM的患兒在抗感染、霧化、平喘化痰等對癥治療同時進行支氣管鏡灌洗，排出大量粘液及痰栓，上述治療后其中45例TBM 患兒的呼吸道癥狀均緩解或消失。1例重度軟化患兒仍有反復咳嗽、喘息，考慮與該患兒先天性心臟病，心房擴大壓迫氣管有關，轉至外院介入治療。我們認為電子支氣管鏡除對TBM有診斷意義，也可清理呼吸道分泌物，促進肺部炎癥的恢復。

有研究認為[14]TBM患兒氣管軟化處的纖毛功能及活躍度下降，隨著生長發育，氣管纖毛結構可逐漸改變，清除功能增強，相關臨床癥狀逐漸改善；另外TBM患兒隨著生長發育及飲食結構的改變，軟化部位的軟骨環和彈性纖維的強度及韌性，可逐漸增加，部分輕度患兒的氣管軟化可在2歲左右自愈。我們通過1年的回訪工作，發現完成回訪的35例輕、中度氣管軟化患兒中31例出院后1年內未出現肺部感染。相關資料[15]對TBM患兒前后2年數次支氣管鏡隨訪，認為部分TBM 可以自愈，我們因多數出院患兒再無肺部感染且無呼吸道臨床癥狀，從倫理學及家長依從度無法復查電子支氣管鏡，但我們通過隨訪發現，多數輕中度患兒隨著年齡增長及家長的精心護理未再出現肺部感染，從側面印證輕中度氣管支氣管軟化癥患兒隨著年齡增長，可緩解。但我們完成隨訪的3例重度TBM兒童除一例在外院完成氣管支架介入術后未再出現肺部感染，其余2例重癥兒童，從我院出院后均有數次不同程度下呼吸道感染，建議重癥患兒尤其是繼發性TBM需進一步處理原發疾病，早日氣管支架介入治療。

對于反復呼吸道感染或感染控制不佳的嬰幼兒尤其是1歲以下的嬰兒，需考慮氣管支氣管軟化癥可能，盡早完善電子支氣管鏡檢查并灌洗，避免誤診、漏診；對于已確診的輕重度氣管支氣管軟化癥患兒，在氣管鏡灌洗及抗感染等治療后，可好轉或自愈，但對于重度氣管支氣管軟化癥需盡早干預治療。