經支氣管鏡活瓣植入肺減容術治療重度肺氣腫36例療效觀察

付鵬 龍發 黃文婷 陳明輝 董洪波 蔣慧 甘景帆 龍亮

肺氣腫屬于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要特征之一，主要是指肺外周空隙永久性擴張，且病變對終末細支氣管遠端產生一定影響，患者主要臨床表現特征為肺泡管、肺泡囊以及肺泡受損、擴大[1]。吸氧聯合解痙藥物，以及康復鍛煉等干預是內科常見治療方式，但收效甚微，難以控制疾病的進展[2]。經支氣管鏡活瓣(EBV)植入肺減容術是目前臨床上廣泛用以治療重度肺氣腫患者的有效手段之一，且有大量研究報道證實[3-4]，該治療術式可有效改善非均質性肺氣腫患者的肺功能以及運動耐量。該術式的主要治療原理在于經由支氣管鏡于患者肺氣腫較為嚴重的區域支氣管內植入單向活瓣，伴隨著患者的自然呼吸，活瓣會在呼氣時打開，吸氣時閉合，繼而促使氣腫肺葉內的氣體得以釋放，從而有效促進該區域的肺萎陷，達到微創肺減容的目的，最終發揮改善患者臨床癥狀，控制病情進展的作用[5]。鑒于此，本文通過研究EBV植入肺減容術治療重度肺氣腫的療效，旨在為該治療術式于重度肺氣腫患者中的應用提供更為充實、可靠的理論依據，現作以下報道。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析從2016年10月～2019年2月，于我院實施EBV植入肺減容術治療的36例重度肺氣腫患者相關資料，記作研究組。另取從2013年2月～2015年6月，于我院接受開胸肺減容術治療的36例重度肺氣腫患者作為對照組。兩組間基線指標無差異(P>0.05)，均衡可比(見表1)。納入標準[6]：(1)所有納入對象均經臨床相關影像學檢查確診為重度肺氣腫；(2)均為成年人；(3)入院前并未接受相關治療；(4)無臨床病歷資料缺失；(5)均接受EBV植入肺減容術治療；(6)均采用HRCT評估葉間裂是否完整及肺靶區位置。排除標準：(1)心、肝、腎等重要臟器發生嚴重病變者；(2)正參與其他研究者；(3)研究過程中因各種原因退出或失訪者。EBV植入肺減容術適應癥：(1)重度肺氣腫或(和)支氣管胸膜瘺/其他漏氣；(2)經薄層CT掃描結果顯示為非均質性改變；(3)肺功能檢測結果顯示殘氣量(RV)>150%pred，一秒用力呼氣容積(FEV1)在15～45%pred之間；(4)6分鐘步行實驗(6MWT)>140m；(5)肺靶葉和相近肺葉無旁路通氣；(6)靜息狀態下PaCO2<55,mmHg，PaO2>55mmHg。禁忌癥：(1)無法接受支氣管鏡檢查；(2)既往有開胸術史或(和)嚴重肺動脈高壓、不穩定心血管事件；(3)活動性感染；(4)肺彌散量<20%；(5)伴有α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。所有受試者及其家屬均在知情同意書上簽字，并獲批于醫院倫理委員會。

表1 兩組基線指標評價

二、 研究方法

(1)術前治療：術前3個月要求患者戒煙，并進行為期4～10周的呼吸康復訓練，包括氧療，呼吸方法訓練，營養支持以及呼吸癥狀控制等。(2)手術治療：術前對所有受試者均進行Chartis評估，明確肺葉間無旁路通氣，待評估通過后，實施靜脈麻醉處理，麻醉方案為咪達唑侖+舒芬太尼。患者的術前準備取其平臥位，而后實施麻醉。為其經口或經鼻插入支氣管鏡，并到達靶支氣管葉段的開口。通過輸送導管正對靶支氣管分支的嵴，以輸送導管前段至標志線距離，作為靶支氣管最小深度，取大小適當的EBV裝于置入器上，順著導絲送進支氣管。待置入器到達減容支氣管葉段后，保證活瓣齊平或稍低于靶支氣管開口水平。確保整個肺段被阻塞且不會影響相鄰肺段，明確深度適當后，保證支氣管鏡和輸送導管位置不動，直接滑動輸送導管上按鈕釋放支氣管活瓣。明確活瓣開合情況，待患者無不適后退出支氣管鏡和置入器(見圖1～4)。手術過程中予以受試者高濃度氧吸入，以對抗術中的氧合障礙。(3)術后藥物治療：按照患者的自身情況予以β2受體激動劑以及壓縮空氣或氧氣加壓形成的霧化溶液吸入。(4)術后并發癥處理：術后針對出現氣胸患者實施胸腔置管引流。針對肺部感染患者根據藥敏試驗結果選用抗生素治療。針對肉芽腫形成患者，主要是通過冷凍技術對肉芽組織進行清除，并重新植入活瓣。針對咯血患者無需特殊處理，但需進行氣管鏡檢查明確咯血原因。

圖1 右上葉后段經由活瓣輸送導管植入活瓣

圖2 右下葉前、外、后基底段分別經由活瓣輸送導管植入活瓣

圖3 右中葉經由活瓣輸送導管植入活瓣

圖4 右上葉尖、后、前段分別經由活瓣輸送導管植入活瓣

三、評價指標

分析兩組治療前1周以及治療后12個月的肺功能、生活質量、動脈血氣分析以及并發癥發生情況。肺功能相關參數包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、肺總量(TLC)、殘氣容積(RV)以及一氧化碳彌散肺彌散量(DLCO)，計算RV/TLC。生活質量的評估通過COPD評估測試(CAT)和改良的英國醫學研究委員會呼吸困難評級表(mMRC)實現。其中CAT評分問卷內容包括咳嗽程度，胸悶程度，咯痰程度，睡眠情況，精神情況，日常生活受限程度，活動量增加后呼吸困難程度，以及戶外活動信心程度等8個方面，每個方面根據嚴重程度分為0～5分，總分0～40分，得分越高表示患者病情越嚴重[6]。mMRC評分標準如下[7]：(1)0分：只在過激活動后出現呼吸困難；(2)1分：在急速行走后出現呼吸困難；(3)2分：相比正常人易在正常行走中出現呼吸困難；(4)3分：正常行走過程中幾分鐘便需停下來呼吸；(5)4分：存在明顯的呼吸困難，影響正常生活與工作。血氣分析指標主要包含動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)并發癥包括氣胸、咯血、肺部感染、活瓣移位或脫落以及肉芽腫形成。

四、 統計學處理

結 果

一、 兩組治療前后肺功能相關參數水平對比

治療后12個月觀察組的各項肺功能指標水平和對照組相比均不明顯(P>0.05)(見表2、圖5～6)。

表2 兩組治療前后肺功能相關參數水平對比

圖5 EBV植入前胸部CT

二、 兩組治療前后血氣分析指標水平對比

觀察組治療后12個月PaCO2、PaO2水平和對照組相比均不明顯(均P>0.05)(見表3)。

表3 兩組治療前后血氣分析指標水平對比

三 兩組治療前后患者CAT評分、mMRC評分以及6MWT水平對比

觀察組治療后CAT評分、mMRC評分均低于對照組，而6MWT高于對照組(均P<0.05)(見表4)。

表4 兩組治療前后患者CAT評分、mMRC評分以及6MWT水平對比(例，

四、 兩組并發癥發生情況對比

觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)(見表5、圖7)。

圖6 EBV植入后胸部CT

圖7 活瓣周圍見肉芽腫形成

表5 兩組并發癥發生情況對比(例，%)

五、 隨訪3個月、6個月、9個月兩組肺部感染發生情況對比

隨訪3個月、6個月、9個月觀察組肺部感染發生率均低于對照組(P<0.05)(見表6)。

表6 隨訪3個月、6個月、9個月兩組肺部感染發生情況對比(例，%)

討 論

重度肺氣腫患者稍微活動便會出現呼吸困難等癥狀，且患者極易并發呼吸衰竭等一系列并發癥，嚴重威脅患者的生命健康安全[8-10]。EBV植入肺減容術在治療肺氣腫上，具有廣泛的應用，存在創傷性較小、安全性較高以及可操作性較強等優勢，避免了因開胸手術對患者造成的嚴重創傷，且植入活瓣可取出，不會對肺移植以及肺減容術產生影響[11-13]。迄今為止，臨床上可實現經支氣管鏡肺減容術的方式較多，包括單向活瓣技術、彈力線圈、熱蒸汽消融以及生物聚合物封堵等，然而，迄今為止國內FDA所批準應用于肺減容術的技術僅為單向活瓣技術[14-15]。關于EBV植入肺減容術治療重度肺氣腫的相關研究較多，但療效評價各異，具有一定的研究價值。

本文結果發現，治療后12個月觀察組與對照組在各項肺功能指標水平方面比較均不明顯。這表明了EBV植入肺減容術在改善重度肺氣腫患者肺功能方面的效果并不顯著。分析原因，筆者認為可能是由于肺氣腫屬于不可逆疾病，手術治療雖能有效改善患者的臨床癥狀，當患者仍處于不同程度的傷殘狀態，因此肺功能改善效果有限。此外，觀察組治療后CAT評分、mMRC評分均低于對照組，而6MWT高于對照組。這在丁飛等人的研究結果中得以佐證[16-18]：EBV植入肺減容術治療重度肺氣腫，可顯著改善患者的生活質量以及運動耐量。究其原因，作者認為該治療術式，通過抑制氣體吸入，促進肺組織內的氣體呼出，從而有效減少肺容積以及通氣死腔，進一步促使肺組織的通氣功能改善，同時有效防止肺組織分泌物的排出，避免感染和阻塞性肺炎的發生，為患者的生活質量以及運動耐量改善創造有了有利條件。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組。其中氣胸的發生和減容位置密切相關，可由于靶肺葉或相鄰肺葉受牽拉和對側肺葉膨脹，繼而引起胸膜黏連帶的撕裂、間隔旁氣腫破裂，最終促進氣胸形成。而觀察組治療術式對患者造成的創傷較小，有效減輕對靶肺葉或相鄰肺葉的牽拉，預防胸膜黏連帶的撕裂、間隔旁氣腫破裂，繼而達到減少氣胸發生風險。同時，觀察組治療術式無切口，有效減少患者的肺暴露面積和時間，從而降低了肺部感染發生風險。其中黃淼渺等人的研究結果發現[19]：對11例EBV置入肺減容術患者進行為期3個月的隨訪，其中并發癥發生率為72.73%，明顯高于本研究結果。而導致兩項結果存在差異的原因可能在于：隨著近年來醫療水平的不斷提高以及手術方式的不斷完善，有利于減少圍術期對患者造成的不必要損傷或(和)影響，繼而達到降低并發癥發生風險的目的。具有較好的安全性。臨床體會：EBV植入肺減容術是重度肺氣腫有效治療手段之一，然而患者術前普遍肺功能較差，加之呼吸肌的長期超負荷運轉，機體抵抗力低下，極易發生一系列并發癥[20]。由此，圍術期予以患者積極有效的護理干預顯得尤為重要，亦是保證手術成功以及提高手術治療效果的重中之重。然而，本研究尚且存在一定的不足之處，如隨訪周期較短，從而可能導致結果出現偏頗。因此，在今后的研究中應盡量延長隨訪周期，以明確EBV植入肺減容術對重度肺氣腫患者遠期預后的影響。

綜上所述，EBV植入肺減容術在改善重度肺氣腫患者肺功能方面效果并不明顯，但有效改善生活質量以及運動耐量。有效降低并發癥發生風險，具有一定的臨床推廣應用價值。