集成化臨床信息系統(tǒng)在重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染質(zhì)量控制中的應(yīng)用*

許東偉,邱澤亮△,沈 侃,周麗紅,戴 華,張 倩

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院：1.急診重癥醫(yī)學(xué)部；2.醫(yī)院感染管理科，上海 201318

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)是急危重癥患者的聚集處，ICU患者病情復(fù)雜多變，常常需要接受各種侵入性操作，因此，ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)地，臨床上常常將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染(CAUTI)三者統(tǒng)稱為ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染(CAI)，它也是最為常見的ICU獲得性感染[1]。2015年起原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已將這3種類型的感染發(fā)生率作為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制的核心指標(biāo)[2]。如何有效降低ICU獲得性感染的發(fā)生率是醫(yī)院感染管理重點(diǎn)，也是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究通過利用集成化臨床信息系統(tǒng)(ICIS)智能預(yù)警、每日?qǐng)?zhí)行核查單，對(duì)ICU的臨床工作進(jìn)行干預(yù)。通過為期2年的觀察，縱向比較實(shí)施ICIS前與實(shí)施ICIS后兩組患者VAP、CLABSI和CAUTI發(fā)生率及臨床預(yù)后的變化，以評(píng)估ICIS在ICU院內(nèi)感染管理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院綜合ICU進(jìn)行的前瞻性觀察性研究。這是一個(gè)開放16個(gè)床單元的封閉式ICU，每年大約有500名內(nèi)科和外科住院患者。重癥監(jiān)護(hù)小組直接負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)療或住院患者的入院。該團(tuán)隊(duì)包括7名重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師，由32名護(hù)士8 h輪班，護(hù)士與患者的比例≥2∶1，但這一比例可能因患者病情的嚴(yán)重程度而有所不同。在2016年4月至2018年6月入住本院ICU的年齡大于18周歲的所有患者均納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院48 h內(nèi)轉(zhuǎn)科、自動(dòng)出院或死亡患者；(2) 轉(zhuǎn)入ICU 前已確診VAP、CLABSI或CAUTI者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：VAP 診斷依據(jù)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[3]。CLABSI 診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》[4]；CAUTI 診斷依據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[5]。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：ZPYYLL-2015-18)，并于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心進(jìn)行了臨床試驗(yàn)注冊(cè)(ChiCTR-OOC-16008555)。病例入選前經(jīng)患者或家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1ICIS 從2017年4月開始，ICU配備了一套不斷以臨床需求驅(qū)動(dòng)為導(dǎo)向的集成化重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)[6](ICIS3.0,米健信息技術(shù)有限公司，中國(guó)上海)。ICU病房及醫(yī)生、護(hù)士辦公室都配備了ICIS工作站。醫(yī)護(hù)人員要求使用ICIS完成所有醫(yī)療文書和具體治療/干預(yù)措施。不允許使用手寫的紙質(zhì)文檔作為主要存儲(chǔ)機(jī)制。因此，整個(gè)醫(yī)療、護(hù)理都是通過ICIS進(jìn)行的。

ICIS主要由設(shè)備系統(tǒng)集成系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、床位綜合管理系統(tǒng)、質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)和醫(yī)生診療分析系統(tǒng)組成，一共包含23個(gè)功能模塊。ICIS可自動(dòng)采集床邊監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血流動(dòng)力學(xué)檢查設(shè)備等的數(shù)據(jù)，還集中監(jiān)測(cè)包括HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)的各種臨床數(shù)據(jù)，形成重癥醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中心，按臨床需求驅(qū)動(dòng)為導(dǎo)向自動(dòng)分析，為臨床醫(yī)師快速獲得高值信息。該系統(tǒng)的智能預(yù)警模塊可以設(shè)定包括危急值等智能報(bào)警項(xiàng)目和數(shù)值，當(dāng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的數(shù)值達(dá)到報(bào)警界限時(shí)，會(huì)自動(dòng)彈出不同顏色的報(bào)警界面，起到及時(shí)提醒并指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)處理。

此外，ICIS根據(jù)臨床相關(guān)指南，結(jié)合本學(xué)科實(shí)際情況，制訂了本院重癥患者每日查房核查單，每日由醫(yī)生和當(dāng)班護(hù)士應(yīng)用核查單對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和核查。核查單中針對(duì)院內(nèi)感染控制相關(guān)內(nèi)容包括：(1)床頭抬高≥30°？(2)可以拔除中心靜脈導(dǎo)管嗎？(3)可以拔除導(dǎo)尿管嗎？(4)自主呼吸試驗(yàn)?zāi)艹晒幔?5)可以減少鎮(zhèn)靜劑用量嗎？(6)手衛(wèi)生做到了嗎？

1.2.2研究設(shè)計(jì) 本項(xiàng)采用前瞻性研究及與歷史病例進(jìn)行對(duì)照比較研究，包括兩個(gè)不同的時(shí)期。

歷史對(duì)照組(實(shí)施ICIS前組)：選擇2016年4月至2017年3月符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的ICU患者，尚未實(shí)施ICIS和核查單，只接受常規(guī)護(hù)理與查房。前瞻性觀察組(實(shí)施ICIS后組)：在ICU實(shí)施ICIS3個(gè)月后，選擇2017年7月至2018年6月符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的ICU患者，利用ICIS智能預(yù)警及早干預(yù)，運(yùn)用ICIS實(shí)現(xiàn)每日?qǐng)?zhí)行核查單，實(shí)現(xiàn)過程管理。

在2017年4-6月收治的患者被排除，以完成ICIS的調(diào)試以及組織醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，使其熟練掌握ICIS的臨床使用。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染指標(biāo) 包括VAP、CLABSI和CAUTI等。VAP發(fā)生率是AP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)的比例，即VAP 發(fā)生率(例/1 000機(jī)械通氣日)=VAP 發(fā)生例數(shù)/同期ICU 患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)×1 000‰；CLABSI 發(fā)生率指CLABSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者中心靜脈導(dǎo)管留置總天數(shù)的比例，即CLABSI 發(fā)生率(例/1 000導(dǎo)管日)=CLABSI 發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者中心靜脈導(dǎo)管留置總天數(shù)×1 000‰；CAUTI 發(fā)生率指CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)的比例，CAUTI發(fā)生率(例/1 000導(dǎo)尿管日)=CAUTI 發(fā)生例數(shù)/同期ICU 患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)×1 000‰。ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染率=VAP、CLABSI和CAUTI發(fā)生例數(shù)/同期納入的總?cè)藬?shù)。中心靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管情況及其感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)由本院醫(yī)院感染管理科提供。

1.3.2臨床預(yù)后 觀察兩組患者ICU住院時(shí)間和ICU病死率的變化。

2 結(jié) 果

2.1基本資料比較 前后兩個(gè)時(shí)期共納入ICU危重患者787例，實(shí)施ICIS前組和實(shí)施ICIS后組入選患者分別為390例、397例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及實(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管的患者數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組基線資料均衡，具有可比性。見表1。

2.2實(shí)施ICIS前后院內(nèi)感染發(fā)生率的比較 與實(shí)施ICIS前組比較，實(shí)施 ICIS后組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間皆顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。實(shí)施ICIS前組的總住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)、中心靜脈導(dǎo)管留置總天數(shù)、導(dǎo)尿管留置總天數(shù)分別為4 602、2 198、2 405、3 566 d；實(shí)施ICIS后組的總住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)、中心靜脈導(dǎo)管留置總天數(shù)、導(dǎo)尿管留置總天數(shù)分別為3 454、2 040、1 875、3 067 d。實(shí)施ICIS前組ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染率為8.97%(35/390)，實(shí)施ICIS后組為3.53%(14/397)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR：0.393，95%CI：0.211～0.730，P=0.003)；實(shí)施ICIS前后VAP發(fā)生率分別為10.92例/1 000機(jī)械通氣日(24/2 198)和4.90例/1 000機(jī)械通氣日(10/2 040)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR：0.449，95%CI：0.215～0.939，P=0.033)。但是，兩組CLABSI和CAUTI發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組導(dǎo)管日比較[M(P25～P75),d]

2.3臨床預(yù)后的比較 實(shí)施ICIS后，ICU住院時(shí)間由7.0(3.5～12.5)d降至5.0(3.0～10.0)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.730,P=0.006)。實(shí)施ICIS后，ICU病死率雖有下降趨勢(shì)[23.59%(92/390)vs.19.14%(76/397)]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR：1.304，95%CI：0.926～1.836，P=0.139)，見表3。

表3 實(shí)施ICIS前后兩組院內(nèi)感染和預(yù)后比較

3 討 論

ICU患者病情危重、自身免疫力往往嚴(yán)重受損，是重癥感染的高危人群，也是院內(nèi)感染的高危人群。院內(nèi)感染的發(fā)生導(dǎo)致重癥患者病原菌耐藥、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅生命，最終導(dǎo)致死亡[7]。因此ICU的感染控制，特別是VAP、CLABSI及CAUTI防控就顯得尤為重要。

重癥患者病情變化快，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量巨大，一方面極易造成數(shù)據(jù)過載，另一方面大量有效信息卻可能被忽略或丟失。目前我國(guó)各醫(yī)院的信息化建設(shè)程度處于初級(jí)化，ICU大量數(shù)據(jù)不能有效整合，數(shù)據(jù)價(jià)值無法被挖掘和利用[8]。如何迅速地把握患者病情的變化，從而正確地做出臨床決策對(duì)于ICU患者的救治顯得十分重要。因此，利用臨床信息化管理手段來加強(qiáng)ICU醫(yī)療質(zhì)量控制、優(yōu)化ICU資源利用及提高管理水平具有十分重要的意義。

本研究利用ICIS智能預(yù)警及早干預(yù)，運(yùn)用ICIS實(shí)現(xiàn)每日?qǐng)?zhí)行核查單，以期改善ICU獲得性感染的控制質(zhì)量。核查單最早來自航空業(yè)的清單核查，近年來越來越多地應(yīng)用到ICU的日常工作中，可以規(guī)避錯(cuò)誤，增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床相關(guān)指南的依從性，改善患者臨床預(yù)后[9]。本研究結(jié)果表明，在ICU利用ICIS實(shí)行過程管理，可以明顯縮短氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，降低ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染和VAP的發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間。但是，對(duì)CLABSI、CAUTI發(fā)生率及ICU病死率無顯著改善。分析其可能的原因：第一，ICIS干預(yù)可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間，本研究干預(yù)及觀察的時(shí)間太短。雖然CLABSI和CAUTI發(fā)生率有下降趨勢(shì)，但是如果干預(yù)時(shí)間足夠長(zhǎng)就可能出現(xiàn)依從性、感染控制理念及團(tuán)隊(duì)合作等方面會(huì)更佳，最終會(huì)對(duì)CLABSI、CAUTI發(fā)生率及臨床預(yù)后產(chǎn)生明顯的影響。第二，核查單上的項(xiàng)目可能對(duì)病死率的影響很小或可以忽略不計(jì)。盡管本研究中使用的核查單中所包含的所有干預(yù)措施都是指南推薦的，但其是否對(duì)病死率產(chǎn)生影響還存在爭(zhēng)議[10-11]。第三，醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床相關(guān)指南依從性的提高未必一定改善患者臨床預(yù)后或降低院內(nèi)感染發(fā)生率[12]。CHEN等[13]研究顯示，使用和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢查表，雖然可能有助于改善醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床相關(guān)指南的依從性，但還需要在這一領(lǐng)域進(jìn)行更多的研究。

綜上所述，利用ICIS實(shí)行過程質(zhì)量控制，可有效縮短氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，降低ICU患者CAI和VAP的發(fā)生率,縮短ICU住院時(shí)間。但本研究是一個(gè)單中心觀察性研究，需要設(shè)計(jì)更佳的多中心整群隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。