評(píng)估床旁超聲測算下腔靜脈膨脹指數(shù)對(duì)感染性休克患者液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)及預(yù)后的影響

聶玲玲，路玉宇，葛衛(wèi)星

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 211100

感染性休克是近年來臨床上常見的急危重癥之一，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)混沌、嘔吐、血壓降低、臟器功能衰竭甚至死亡[1-2]。據(jù)資料顯示，ICU 患者中有60%患者為感染性休克[3]。感染性休克具有較高的致死率，預(yù)后較差，這樣就加大了治療難度。液體復(fù)蘇是臨床上治療該病的常用手段，但在液體復(fù)蘇治療過程中患者的容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性會(huì)直接影響治療效果[4-5]。有研究顯示，患者容量狀態(tài)及液體反應(yīng)性可以通過監(jiān)測其下腔靜脈使其更好地反映出來[6]。因此，本文為深入分析床旁超聲測量計(jì)算下腔靜脈膨脹指數(shù)（inferior vena cava variabil‐ity,dIVC），評(píng)估該指標(biāo)對(duì)感染性休克患者的液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)情況，特選取2020 年1 月—2022 年2 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的83 例感染性休克患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的83 例感染性休克患者，按照不同監(jiān)測技術(shù)將其分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=42）。對(duì)照組男28 例，女13 例；年齡26～93 歲，平均（65.52±7.53）歲；其中15 例為呼吸系統(tǒng)感染，12 例為泌尿系統(tǒng)感染，8 例為血源性感染，6 例為其他感染。觀察組男30 例，女12 例；年齡26～93 歲，平均（64.75±7.19）歲；其中16 例為呼吸系統(tǒng)感染，11 例為泌尿系統(tǒng)感染，9 例為血源性感染，6 例為其他感染。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過并批準(zhǔn)，均于規(guī)定時(shí)間建立電子檔案，尊重患者隱私權(quán)，資料保密處理。患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者因感染引起的全身炎性反應(yīng)，并出現(xiàn)組織灌注不良；液體復(fù)蘇后需要采用血管活性藥物治療；混合靜脈血氧飽和度>70%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管功能異常者；慢性腎功能不全、腹腔高壓者；有自主呼吸努力或出現(xiàn)循環(huán)衰竭不能實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)監(jiān)測，即中心靜脈壓（central ve‐nous pressure，CVP）監(jiān)測：在患者頸內(nèi)靜脈行中心靜脈置管，通過壓力傳感器將其與PHILIPS 公司生產(chǎn)的MP40 型心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行鏈接，對(duì)患者的各血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行dIVC 監(jiān)測，由重癥超聲培訓(xùn)后合格的醫(yī)生完成研究的圖像采集工作，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生審核，避免或減少操作造成的誤差。操作方法如下：全部患者均于入院后24 h 完成檢查，協(xié)助患者平臥位，于劍突下縱切面采用下腔靜脈入右心房開口處遠(yuǎn)端2～3 cm、肝靜脈匯入下腔靜脈遠(yuǎn)端0.5～1 cm 處為觀測點(diǎn)。使用飛利浦CX50 超聲機(jī)，設(shè)置相陣探頭的頻率為3.5 Mhz，檢查前妥善連接心電導(dǎo)聯(lián)，按照患者的呼吸波形判斷其處于呼氣末或吸氣末的狀態(tài)，dIVC 在吸氣期直徑達(dá)到最大值，呼氣期則為最小值。根據(jù)M 模式對(duì)二者的IVCmax和IVCmin進(jìn)行測量。容量狀態(tài)及反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]如下，①容量狀態(tài)判斷：dIVC<2 cm 提示容量狀態(tài)正常或提示容量不足。②容量反應(yīng)性評(píng)估：dIVC=[（IVCmax-IVCmin）／IVCmin]×100%，以18%的dIVC 閾值為臨界點(diǎn)，當(dāng)dIVC≤18%為容量無反應(yīng)，dIVC>18%為容量有反應(yīng)。當(dāng)患者容量無反應(yīng)時(shí)需將補(bǔ)液速度減緩，再給予患者中心靜脈泵入去甲腎上腺素注射液治療，初始劑量為0.05 μg/（kg·min），隨后根據(jù)患者恢復(fù)情況來調(diào)節(jié)藥量，最大劑量不超過2 μg/（kg·min），持續(xù)治療1 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。包括液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇后24 h 的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arte‐rial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pres‐sure，CVP）、去甲腎上腺素介入時(shí)間、入液量及復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率。

②轉(zhuǎn)歸指標(biāo)：觀察兩組液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇后24 h 血乳酸水平，乳酸清除率、ICU 入住時(shí)間及28 d 病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組復(fù)蘇24 h HR、CVP、入液量均低于對(duì)照組，而MAP 則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且去甲腎上腺素介入時(shí)間也短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組24 h 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率71.43%（30/42）高于對(duì)照組48.78%（20/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.443，P=0.035）。見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

2.2 兩組患者轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

觀察組復(fù)蘇24 h 的血乳酸低于對(duì)照組，乳酸清除率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組ICU 入住時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。對(duì)照組28 d 病死率為21.95%（9/41），觀察組病死率為16.67%（7/42），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.372,P>0.05）。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較()

表2 兩組患者轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較()

3 討論

感染性休克是ICU 常見急危重癥，其特征為血乳酸水平升高、低血壓及組織灌注改變，該病多因病原菌感染而引發(fā)多臟器功能衰竭綜合征，繼而發(fā)展為感染性休克，具有較高病死率，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[9-10]。臨床上對(duì)于感染性休克的常用治療方法即早期有效的液體復(fù)蘇，通過液體復(fù)蘇來改善患者組織灌注水平，增加氧輸送及心輸出量[11]。但有研究顯示，若感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、液體復(fù)蘇過負(fù)荷或不足均會(huì)影響治療效果[12]。因此，對(duì)患者容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的監(jiān)測至關(guān)重要。

有研究指出，當(dāng)機(jī)械通氣VT≥8 mL/kg、SVV>10%、PPV>15% 時(shí)可更為準(zhǔn)確地預(yù)測容量反應(yīng)性[13]，但需行有創(chuàng)操作和特殊設(shè)備才能取得所需指標(biāo)。近年來，實(shí)時(shí)監(jiān)測機(jī)體心臟、外周動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的床旁超聲被廣泛用于臨床中[14]。下腔靜脈膨脹指數(shù)（dIVC）也因具有即時(shí)、無創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)而被用于評(píng)估重癥患者的容量狀態(tài)及液體反應(yīng)性[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)蘇后24 h 的HR、CVP、入液量均低于對(duì)照組，而MAP 則高于對(duì)照組（P<0.05）；去甲腎上腺素介入時(shí)間也短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組24 h 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率達(dá)71.43%。這與湯文杰等[16]發(fā)表的研究結(jié)果“液體復(fù)蘇24 h，dlVC 組達(dá)標(biāo)率68.5%”相近，證實(shí)了本研究結(jié)果的可靠性。這就說明，床旁超聲測量計(jì)算dIVC 可準(zhǔn)確反應(yīng)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況，減少液體入量，提高24 h 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率。作為容量血管的下腔靜脈，可通過血管的內(nèi)徑與管腔塌陷程度來反映機(jī)體的容量狀態(tài)。低血容量患者較正常血容量患者的下腔靜脈內(nèi)徑略小，而容量過負(fù)荷的患者其下腔靜脈通常呈固定、擴(kuò)張狀態(tài)[17]。因此，床旁超聲測量計(jì)算dIVC 可更為直觀地反應(yīng)出患者心臟前負(fù)荷，并據(jù)此來調(diào)節(jié)液體用量。本研究另一結(jié)果顯示，觀察組復(fù)蘇24 h 血乳酸低于對(duì)照組，乳酸清除率高于對(duì)照組（P<0.05）；而兩組ICU 入住時(shí)間及28 d 病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這就提示了，床旁超聲測量計(jì)算dIVC 可更為準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，適時(shí)介入藥物應(yīng)對(duì)心肌抑制，降低血乳酸水平。dIVC 可更早提示患者容量狀態(tài)，并以此來減少液體用量，同時(shí)還能更早判斷出患者心肌抑制狀態(tài)，從而提前使用去甲腎上腺素來增加心排出量，促進(jìn)需氧部位血管反應(yīng)性恢復(fù)，增加血流量，提高氧利用率，降低血乳酸水平[18]。

綜上所述，床旁超聲測量計(jì)算dIVC 可準(zhǔn)確反應(yīng)患者血液動(dòng)力學(xué)變化，減少入液量，適時(shí)介入藥物應(yīng)對(duì)心肌抑制，降低血乳酸水平，更為準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。