中重度腦白質(zhì)疏松對急性腦梗死靜脈溶栓患者出血風(fēng)險與預(yù)后情況的影響

陳明珠，謝麗麗，陳敏，沈媛

南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院附屬鹽城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇鹽城 224000

急性腦梗死屬于臨床常見性、多發(fā)性疾病，近年來研究證實，通過早期靜脈溶栓治療，盡快開通病變血管恢復(fù)血供，能提高對急性腦梗死的治療效果，改善患者預(yù)后[1-2]。而采用外源性重組組織型纖溶酶原激活劑治療，可導(dǎo)致部分腦梗死患者血腦屏障通透性增加，進(jìn)而加大并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，對患者預(yù)后有明顯的不利影響[3-4]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不少腦梗死患者在檢查時發(fā)現(xiàn)存在不同程度的腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis,LA）。LA為腦室旁、深部白質(zhì)慢性缺血性改變，主要伴有白質(zhì)脫髓鞘、膠質(zhì)增生的改變，其發(fā)生與血腦屏障的損傷有密切關(guān)聯(lián)[5-6]。基于此，合并中重度LA 的患者如果予以溶栓治療，可進(jìn)一步加重血腦屏障損傷，進(jìn)而增加出血風(fēng)險，但目前對合并中重度LA 患者溶栓治療預(yù)后研究的成果仍然較少[7]。基于此，本研究選擇2017 年2 月—2021 年12 月鹽城市第三人民醫(yī)院收治的急性腦梗死靜脈溶栓患者183 例，探討中重度LA 對急性腦梗塞靜脈溶栓患者出血風(fēng)險及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的急性腦梗死靜脈溶栓患者183例。根據(jù)患者是否合并中重度LA 分為對照組（無LA 或輕度LA，n=112）與觀察組（中重度LA，n=71）。對照組 男58 例，女54 例；年 齡48～80 歲，平 均（66.85±7.36）歲；發(fā)病至入院時間0.5～4.5 h，平均（2.10±0.51）h。觀察組男40 例，女31 例；年齡48～80歲，平均（66.85±7.36）歲；發(fā)病至入院時間0.5～4.5 h，平均（2.10±0.51）h。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已申報醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

LA 定性評估，采用頭顱MRI 的FLAIR 序列檢查結(jié)果進(jìn)行判定，表現(xiàn)為患者腦室周圍、深部腦白質(zhì)區(qū)均為高信號。LA 嚴(yán)重程度通過Fazekas 量表評估，對腦室周圍、深部蛋白質(zhì)進(jìn)行分別評價，再將分?jǐn)?shù)相加。腦室周圍病變：0 分表示未見周圍病變；1分表示腦室周圍存在帽狀、細(xì)鉛線樣改變；2 分提示腦室周圍存在光滑暈圈；3 分說明病變進(jìn)一步延伸，可至深部。深部腦白質(zhì)病變：0 分表示未見腦白質(zhì)病變；1 分表示腦白質(zhì)存在點(diǎn)狀病變；2 分表示腦白質(zhì)病變?nèi)诤希? 分則提示腦白質(zhì)存在大范圍的融合病變。總分0～2 分提示患者屬于無LA 或輕度LA，納入對照組，3～6 分為中重度，納入觀察組。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；于發(fā)病4.5 h 內(nèi)完成溶栓治療；經(jīng)頭顱CT、MRI 等檢查；予阿替普酶溶栓治療；年齡18～80 歲；知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：單抗治療或采取其他形式疏通血管等患者；合并腦出血者；預(yù)期生存時間<2 年者；合并惡性腫瘤者；臨床資料缺失者。

1.4 方法

所有患者均予阿替普酶（批準(zhǔn)文號S20 160054；規(guī)格：20 mg）溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，先予總量10%靜脈注射，要求1 min 內(nèi)推注完成，然后剩余90%靜脈滴注給藥，1 h 內(nèi)滴注完成。溶栓后24 h，常規(guī)給予他汀類藥物治療，并進(jìn)行顱腦CT 復(fù)查。對無腦出血者，可服用阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg），100 mg/d，并口服氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：75 mg），75 mg/d，用藥3 周后停用氯吡格雷，阿司匹林維持用藥。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組出血及復(fù)發(fā)風(fēng)險比較。包括腦出血轉(zhuǎn)化率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及治療90 d 卒中復(fù)發(fā)率。②兩組神經(jīng)功能比較，于治療前，治療1、2、3個月采用神經(jīng)缺損評分（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評價，NIHSS 評分從意識、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言；構(gòu)音障礙、忽視等方面評價，分值0～42分，分值越高神經(jīng)功能越差。③兩組自理能力及運(yùn)動功能比較。自理能力采用改良RANKIN 量表(Modified Rankin Scale,mRS)評價，0 分無癥狀；1 分輕微癥狀，無明顯殘疾，可正常完成其工作、活動；2分輕度殘障，無法完成所有工作和活動，但生活可自理；3 分中度殘障，需要幫助，能行走；4 分重度殘障，無幫助無法步行；5 分嚴(yán)重殘障，臥床不起，二便失禁，需持續(xù)照看；6 分死亡。運(yùn)動功能采用功能性運(yùn)動測試（Functional Movement Screen，F(xiàn)MS）評分評價，通過深蹲、跨欄步、弓箭步、肩部靈活性、主動直腿上舉、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定測試與軀干穩(wěn)定俯臥撐7 個方面評價，每項分值0～3 分，總分0～21 分，評分越高運(yùn)動功能越好。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血及復(fù)發(fā)風(fēng)險比較

觀察組腦出血轉(zhuǎn)化率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組90 d 卒中復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者出血及復(fù)發(fā)風(fēng)險比較 [n(%)]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能比較

治療前、治療1 個月后兩組NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療1、2、3 個月后，兩組NIHSS 評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療2、3 個月后觀察組NIHSS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較 [()，分]

表2 兩組患者NIHSS 評分比較 [()，分]

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者自理能力及運(yùn)動功能比較

治療前，兩組mRS、FMS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組mRS 評分均降低，且觀察組高于對照組；FMS 評分均上升，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者mRS、FMS 評分比較[()，分]

表3 兩組患者mRS、FMS 評分比較[()，分]

注：與同組治療前比較，*P<0.05

3 討論

LA 即腦室周圍、皮質(zhì)下腦白質(zhì)斑點(diǎn)狀、斑片狀變化，屬于腦小血管疾病，在缺血性腦卒中患者中LA 發(fā)生率很高[8]。病理性研究證實，LA 患者顱內(nèi)小血管會出現(xiàn)一定的內(nèi)皮破壞、管壁厚度增加，血管間隙增大，且LA 與血腦屏障的破壞密切相關(guān)[9-10]。血腦屏障的組成包括：內(nèi)皮細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、基底膜、周細(xì)胞等，而毛細(xì)血管內(nèi)皮則是保障血腦屏障重要作用的基礎(chǔ)，在血管內(nèi)皮損傷時，血腦屏障的通透性顯著增加[11-12]。急性腦梗死患者同時存在中重度LA 的情況下，腦小動脈硬化，血管通透性明顯增加，小血管內(nèi)各類小分子物質(zhì)可經(jīng)損傷血腦屏障滲漏，進(jìn)而損傷神經(jīng)元、神經(jīng)纖維等[13-14]。而大血管閉塞，則可造成遠(yuǎn)端腦組織低灌注，血液中毒害物質(zhì)可大量積累，血管屏障通透性可進(jìn)一步增加。在該類患者靜脈溶栓治療時，外源性重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator,RT-PA）可通過介導(dǎo)纖溶蛋白溶酶、活化凝血因子、血漿激肽釋放酶觸發(fā)高相對分子質(zhì)量的激肽原酶裂解，促進(jìn)緩激肽大量釋放[15]。緩激肽能參與炎癥反應(yīng)，激活小膠質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)一步增加血管通透性，進(jìn)而開放血腦屏障，加重腦組織損傷。激肽釋放酶也可干擾膠原蛋白，誘導(dǎo)血小板的活化，可增加出血風(fēng)險，進(jìn)而影響患者預(yù)后。且溶栓治療可導(dǎo)致血腦屏障損傷加重，梗死面積增大，可加重神經(jīng)損傷，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，也會影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能，影響肢體功能恢復(fù)。

本研究中，觀察組腦出血轉(zhuǎn)化率、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率（25.35%、16.90%）高于對照組（8.93%、4.46%）（P<0.05），說明伴中重度LA 的急性腦梗死患者溶栓治療后出血風(fēng)險明顯增加。梁順利等[16]研究中，LA 組出血轉(zhuǎn)化、癥狀性顱內(nèi)出血率（20.9%、13.2%）高于無LA 組（11.7%、4.6%）（P<0.05），與本次研究一致。本研究中，觀察組治療后2、3 個月NIHSS 評分（7.34±1.25）分、（6.40±1.06）分高于對照組（P<0.05），提示合并中重度LA 可影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。李瑩[17]研究中，研究中溶栓治療后NIHSS 評分（11.34±3.21）分高于對照組（P<0.05），也說明合并中重度LA 可延緩患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究中，觀察組治療后mRS 評分（2.84±0.52）分高于對照組；FMS 評分（12.74±3.19）分低于對照組（P<0.05），說明合并中重度LA 可影響患者自理能力及運(yùn)動功能的恢復(fù)。劉艷艷等[18]研究中，LA 組FMS 轉(zhuǎn)化后為百分制后分值（72.9±7.8）分低于對照組；mRS 評分3～6 分率50%，高于無LA 組（P<0.05），也佐證了合并LA 不利于患者的康復(fù)。

綜上所述，合并中重度LA 急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出血風(fēng)險高，治療后神經(jīng)功能、自理能力、運(yùn)動功能恢復(fù)緩慢，預(yù)后不理想，臨床應(yīng)加以重視，根據(jù)評估結(jié)果合理選擇治療方案。