經腹膜外結腸造口對腹腔鏡輔助經腹會陰聯合直腸癌根治術患者造口旁疝發生率的影響

陳黎奇（通信作者）

福建醫科大學省立臨床醫學院·福建省立醫院胃腸外科 （福建福州 350001）

直腸癌是全球常見的惡性腫瘤之一。該病在我國腫瘤發病譜中位居第三順位（占比28%），且約2/3的患者為中低位直腸癌[1]。隨著腹腔鏡技術的不斷革新和發展，中低位直腸癌的保肛率較前有所提高[2]，但仍有部分患者無法保肛，需要腹腔鏡輔助經腹會陰聯合直腸癌根治術（abdominoperineal resection，APR）治療，且需行永久性乙狀結腸造口術[3-4]。既往臨床多采用經腹膜結腸造口，但術后造口旁疝發生率可達10%～50%，嚴重影響患者的預后[5]。國內有研究報道，在開腹APR 治療中采用經腹膜外結腸造口可以有效預防造口旁疝的發生[6]，而目前關于腹腔鏡輔助APR 治療中采用經腹膜外結腸造口的有關報道仍少見[7]?；诖?，本研究回顧性分析了我科收治的74例行腹腔鏡輔助APR 治療的直腸癌患者的臨床資料，探討經腹膜外結腸造口對造口旁疝發生率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年 2 月至 2020 年 6月福建省立醫院胃腸外科收治的74例行腹腔鏡輔助APR 治療的低位直腸癌患者的臨床資料，根據造口方式不同分為試驗組（經腹膜外結腸造口，44 例）和對照組（經腹膜結腸造口，30例）。試驗組男20例，女24例；年齡37～68歲，平均（60±12）歲；體質量指數（21.9±3.1）kg/m2；腫瘤TNM 分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例；造口手術時間（23.0±4.2）min；吸煙18例（占比40.9%）；合并癥，前列腺增生3例（占比6.8%），糖尿病2例（占比4.5%）。對照組男21例，女9例；年齡43～76歲，平均（59±10）歲；體質量指數（22.1±4.2）kg/m2；腫瘤TNM 分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期15例；造口手術時間（19.0±5.1）min；吸煙9例（占比30.0%）；合并癥，前列腺增生1例（占比3.3%），糖尿病2例（占比6.7%）。兩組的性別、年齡、體質量指數、腫瘤TNM 分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：術前經電子腸鏡及活檢病理確診為直腸癌；行腹腔鏡輔助APR 治療；年齡20～80歲；臨床資料完整；術前東部腫瘤協作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評分0～2分。排除標準：無法配合隨訪的患者；12個月內因各種原因死亡的患者；接受新輔助放化療的患者；因出血或穿孔行急診手術的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術步驟

采用STORZ 腹腔鏡系統（德國KARL STORZ，型號TC200+TC300，內窺鏡編碼H3Z），患者取膀胱截石位，臍上取一個10 mm 腔鏡觀察孔，在平臍下10 mm 處兩側腹直肌的外緣及左側麥氏點各取一個5 mm 輔助操作孔，右側麥氏點取一個12 mm 主操作孔，主刀醫師站于患者右側。兩組均根據全直腸系膜切除標準按術前標記的部位確定左下腹結腸造口的位置。兩組均行腹腔鏡下輔助切除含腫瘤的直腸及相應淋巴結，并關閉會陰部切口后，再分別行不同的結腸造口術。

1.2.2 經腹膜外結腸造口

腹腔鏡下超聲刀切開側腹膜，切開位置及寬度以待作造口的結腸方向及其臨近組織多少為度，于術前所標記的左下腹預造口處做一圓形切口（直徑30 mm），切除相應的皮膚、皮下脂肪組織后，十字切開腹直肌前鞘（大約兩橫指寬），沿肌纖維方向鈍性分離腹直肌或離斷少許腹直?。ú糠指怪奔姸冗^大者），繼續分離至腹膜外間隙，最后用卵圓鉗鈍性分離并擴大間隙至腹腔內側腹膜隧道內口（通過腹腔鏡觀察證實），自隧道拖出乙狀結腸殘端，間斷縫合乙狀結腸腸壁漿肌層與腹直肌前鞘12針，待縫合好其他戳卡口后，再開放外翻造口，間斷12針將腸壁全層縫合于皮膚上。

1.2.3 經腹膜結腸造口

在結腸預造口處切開皮膚（直徑30 mm）、皮下脂肪后，切開腹直肌前后鞘（兩橫指寬），同時鈍性分離腹直肌，然后切開腹膜進入腹腔，直接由腹膜提出乙狀結腸游離端，并把乙狀結腸腸壁的漿肌層間斷加固于腹直肌后鞘、前鞘（各12針），最后開放腸管殘端，全層外翻間斷與皮膚固定（12針）。

1.3 觀察指標

根據術后12個月的數據庫隨訪資料（包括上門隨訪、門診復查、電話隨訪等），比較兩組造口旁疝、造口皮膚黏膜分離、造口壞死及造口感染等并發癥的發生率。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間采用樣本獨立t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均有12個月隨訪數據。兩組造口皮膚黏膜分離、造口壞死及造口感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組造口旁疝發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較 [例（%）]

3 討論

隨著腹腔鏡切割及吻合等微創技術的不斷發展，低位直腸癌患者的保肛率較以往有所提高，但仍有部分患者需行APR 治療[2]。永久性乙狀結腸造口術是低位直腸癌APR 術中必須施行的手術步驟之一[3]。有研究報道，我國累積的永久性結腸造口患者約100萬例，且每年新增永久性結腸造口患者約10萬例[8]。由于外科醫師的手術技術、患者自身營養狀態或合并增加腹內壓的慢性疾病等因素的影響，APR 治療患者術后易發生多種并發癥，如造口旁疝、造口皮膚黏膜分離、造口壞死及造口感染等，其中以造口旁疝最難處理，且對患者的術后生命質量影響最大。有研究報道，永久性乙狀結腸造口的并發癥發生率高達12%～60%，而其中造口旁疝的發生率可達30%；一旦發生造口旁疝，則會嚴重影響患者的生活，常常需要二次手術治療，且術后復發風險較高[9]?？紤]到二次手術易復發、術后相關并發癥較多及手術操作難度大，部分外科醫師在第一次手術中使用補片材料來預防造口旁疝的發生[10]，但預防性補片會帶來不必要的治療，增加額外醫療成本的同時還有可能引起一系列新的醫源性相關性不良風險。

隨著醫學技術和觀念的不斷發展，外科醫師的胃腸手術觀念從只追尋“根治腫瘤，挽救生命”為目的，轉變為“根治腫瘤，改善生命”為宗旨，越來越多的外科醫師開始重視APR 中理想的乙狀結腸造口對患者生命質量的影響，并積極改良、探索或開發新的操作技術[11]。臨床發現，使用患者自身的組織結構來預防造口旁疝才是最理想的手段。1958年，外國學者Golihger 提出的永久性乙狀結腸經腹膜外造口，正是使用患者自身組織結構來預防造口旁疝的一種方式。自此陸續有文獻報道，經腹膜外結腸造口較經腹膜結腸造口可明顯地減少造口旁疝的發生[12]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡已被廣泛用于低位直腸癌患者的治療[3]，但由于手術難度大，目前關于腹腔鏡輔助APR 治療中采用經腹膜外結腸造口的報道仍較少[13]。

本研究結果顯示，兩組造口皮膚黏膜分離、造口壞死及造口感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組造口旁疝發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果表明，經腹膜外結腸造口可預防造口旁疝的發生。其原因可能為兩種造口方式的原理不同：經腹膜結腸造口會在其旁邊留下間隙，且腸管徑直通過腹直肌和腹膜，極易發生造口旁疝，也較易出現造口內陷，從而更可能出現造口黏膜分離等不良并發癥；而經腹膜外結腸造口是在腹壁外造口部位和腹腔內腹膜切開部位分離出一條位于腹膜外的通道，將處理準備好的結腸殘端經此通道提出，這種造口方法很好地彌補了經腹膜結腸造口的不足，并可降低來自腹腔的直接沖擊力[6]，同時潛行在腹膜外間隙的腸管及其系膜將很快與間隙中的其他組織結構發生粘連，進而可以將腸管牢牢地固定住，有效抵抗重力的牽扯，因此，經腹膜外結腸造口較少發生造口旁疝。

造口旁疝的發生不僅受到造口手術方式的影響，而且也受到患者疾病進展及自身共存疾病因素的影響，如長期吸煙、前列腺增生、糖尿病等[5，14]。本研究中，兩組的共存疾病差異無統計學意義，因此研究結果可以準確揭示造口方式與造口旁疝發生率的相關性。本研究中，試驗組2例和對照組7例發生造口旁疝（經臨床檢查和腹部CT 證實），其中對照組5例因無法耐受造口旁疝帶來的影響，要求通過手術治療造口旁疝，我們均采用造口旁補片予以修復，至今隨訪結果看暫無復發、補片感染、補片排異、造口縮窄等術后不良表現，但臨床上采用補片修復確實存在復發風險及術后因補片感染導致修補手術失敗的情況，本研究未發生以上情況，可能與修補的例數較少及隨訪時間較短有關；試驗組4例和對照組4例發生造口皮膚黏膜分離，均無需二次手術，經保守治療治愈；試驗組2例和對照組1例發生造口壞死，均經清創后治愈；試驗組6例和對照組3例發生造口感染，均經保守治療治愈。

需要注意的是，試驗組的造口壞死可能由于腹膜外間隙狹窄或腹直肌強度過大導致，而對照組則可能單純由于腹直肌強度過大導致；腹膜外間隙空間的擴大程度或腹直肌的強度因人而異，對于部分結腸系膜較厚的患者常需更大的隧道間隙以防止卡壓所經過的腸管及其系膜，對于腹直肌強度過大的患者則需適當切除部分腹直肌減弱其強度以防止卡壓腸管及其系膜，外科醫師需綜合考慮以上因素并謹慎處理，以預防造口壞死事件的發生。

綜上所述，腹腔鏡輔助APR 治療直腸癌患者時采用經腹膜外結腸造口可明顯降低造口旁疝的發生率，且不帶來額外的并發癥風險，從而可提高患者術后遠期的生命質量。本研究的不足之處在于，隨訪時間較短，無法確定超過隨訪期后患者造口旁疝的發生與否（經腹膜外結腸造口可能只會推遲造口旁疝的發生）；此外，由于本研究采用小樣本回顧性設計，尚需臨床大樣本隨機對照前瞻性研究的進一步驗證，以確定經腹膜外結腸造口的臨床應用價值。