真武湯治療潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）臨床療效的Meta分析研究*

鄭軍營 肖 倩 劉春強 張科藝

（廣西壯族自治區柳州市人民醫院，廣西 柳州 545000）

潰瘍性結腸炎是臨床中常見的一種腸道疾病，具體的發病原因至今不詳，隨著研究方法和研究理念的發展認為其與患病人群的基因因素存在密切聯系。目前認為該病的發病屬于綜合因素所致，包括外源物質入侵機體后誘發宿主的過度反應、患者家族遺傳易感性、患者心理因素及機體免疫狀況之間相互作用導致最終的發病［1］。潰瘍性結腸炎發病后在不同的階段的臨床表現不盡相同且表現形式多樣。早期表現為腸道疾病的一般癥狀，包括腹痛腹瀉、便血、體質量減輕，波及腸道神經還能夠引起里急后重和嘔吐等癥狀，其中血性腹瀉是早期患者最常見的臨床癥狀。嚴重者可并發中毒性結腸擴張、腸穿孔、大出血、息肉甚至癌變［2］。關于本病的內科治療主要在臥床休息和全身支持治療的基礎上，艾迪莎和美沙拉嗪等柳氮磺胺吡啶水楊酸制劑是目前治療潰瘍性結腸炎的主要藥物［3］。皮質類固醇與免疫抑制劑在潰瘍性結腸炎中的價值尚不確定。而中醫中藥治療消化道疾病具有悠久的歷史，其中也包括潰瘍性結腸炎的治療，臨床研究者普遍認為中醫藥治療該疾病效果比較理想［4］。潰瘍性結腸炎發病后常表現為反復發作或病情遷延不愈，所以在中醫辨證論治中脾腎陽虛型最為多見，關于這一證型采用真武湯加減聯合西醫療法進行治療效果得到臨床醫者的肯定。諸多的臨床研究報道該治療方法與傳統的西醫治療可提高有效率，減少不良反應及復發率，但尚缺乏循證醫學的研究證據，因此本研究擬對真武湯治療潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）的臨床療效進行研究，比較聯合真武湯的治療方案與常規治療方案之間的療效差別。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本研究所有數據均通過文獻檢索獲得，所使用數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、中國科技期刊全文數據庫（VIP）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、PubMed、The Cochrane Library和Embase數據庫。文獻基本特征為真武湯聯合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）的臨床研究文獻，檢索時間界定為建庫至2021年7月。

1.2 檢索策略

檢索隨機對照臨床研究型文獻，采用主題詞、自由詞和款目詞相結合的方法進行檢索。基于PICOS原則，疾病的主題詞為“潰瘍性結腸炎”和“脾腎陽虛”；干預措施的主題詞為“真武湯”“柳氮磺胺吡啶”；研究類型“隨機對照”等進行檢索，結局指標根據實際檢索結果統計分析。英文數據庫以“randomized controlled trial”and“Ulcerative colitis”“Zhenwu Decoction”“Sulfasalazine”“Spleen and Kidney Yang Deficiency”等檢索詞進行檢索，檢索策略同中文檢索。

1.3 納入和排除標準

1）納入標準：（1）研究類型，臨床隨機對照實驗研究；（2）一般資料，納入文獻中的受試對象符合《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》診斷標準［5］，且患者一般情況同質性好，差異無統計學意義；（3）干預方法，將單獨應用化學藥物治療者視為對照組，應用真武湯聯合化學藥物治療視為試驗組，療程和劑量無特殊限制。2）排除標準：（1）非臨床隨機對照研究，如科普類文章、綜述類文章以及重復發表的文獻；（2）診斷標準不符合潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）的，組間干預措施不一致不具有可比性的研究；（3）患有存在其他系統嚴重疾病或重大健康問題的，了解研究程序后不能配合完成治療的，依從性差的患者；（4）動物實驗研究文獻。

1.4 評價指標

潰瘍性結腸炎臨床治療有效率，治療后中醫證候積分作為評價指標。同時進行敏感性分析和臨床療效偏倚分析，對研究結果進一步驗證。

1.5 文獻評價標準

依據Meta分析原則對納入文獻的質量進行評價，評價工作由兩人分別獨立完成并進行交叉核對，若評價結果出現分歧，由第3方研究者加入評價并討論解決。具體評價內容：1）基本資料包括文獻作者、發表時間、樣本數量和診斷標準。2）干預措施：觀察組與對照組使用的藥物、劑量及療程。3）研究指標：臨床有效率和中醫證候積分。4）偏倚風險：研究方法類別及研究實施過程中的干擾因素，報告結果的全面與否。根據Cochrane分析軟件中的文獻質量評價工具進行評價［6］。

1.6 統計學處理

納入研究的數據采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。效應模型的選擇依據異質性檢驗結果決定，分析結束后繪制森林圖。數據統計過程中，計數資料采用比值比（OR）及OR的95%的可信區間（CI）進行療效指標分析而計量資料則采用標準化均數差（SMD）及SMD95%可信區間（CI）進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本情況

見圖1，表1。初步檢索各數據庫檢索情況獲得文獻21篇，其他未被數據庫收錄文獻5篇，合計26篇。去除重復文獻3篇，通過篇名和摘要去除非隨機對照研究論文7篇，閱讀摘要及全文進一步排除不符合納入標準的文獻8篇，最終納入8篇文獻研究，共826名患者，其中試驗組414例，對照組412例。

表1 研究納入文獻情況

2.2 納入研究的質量評價

見圖2。本研究所納入的8項研究均根據統計軟件提供的隨機分配方案形式、分配方案開展方式、研究過程盲法實施情況、結果評價盲法實施情況、數據結果的完整性、是否存在選擇性結果報告、其他偏倚情況等7項指標進行評估。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床總有效率 見圖3。本研究所納入的8項研究均報告了臨床總有效率情況［7-14］，異質性檢驗結果顯示8項研究之間的同質性較好（P=0.90），因此選用固定效應模型進行效應合并（OR=5.64，95% Cl（3.30，9.66），P＜0.00001），差異具有統計學意義。提示真武湯聯合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結腸炎臨床療效優于單獨使用柳氮磺胺吡啶。

2.3.2 中醫癥狀積分 見圖4。本文納入的8項研究有5項報告了中醫證候積分結果［7，10-13］。異質性檢驗結果顯示各研究間存在異質性（P＜0.00001），故選擇隨機效應模型進行效應合并（OR=-1.65，95% Cl（-2.43，-0.87），P＜0.0001），差異具有統計學意義。提示真武湯聯合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結腸炎后患者中醫證候積分下降程度高于單獨使用柳氮磺胺吡啶。

2.4 敏感性分析

對真武湯聯合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）的臨床療效進行敏感性分析。采用逐一排除某項研究后重新進行效應量合并的方法進行分析，發現排除任何一項研究后所得結果與未排除之前的分析結果無顯著性差異，說明真武湯聯合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結腸炎臨床療效的分析結果較為可靠。

2.5 發表偏倚評價

見圖5。對真武湯聯合柳氮磺胺吡啶治療脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎臨床總有效率進行偏倚分析，應用漏斗圖分析法獲得定性分析結果，提示存在發表偏倚。

3 討 論

臨床上對于潰瘍性結腸炎的常規治療主要應用柳氮磺胺嘧啶水楊酸制劑配合糖皮質激素和免疫調節藥物。由于該病病因不詳，臨床治療效果欠佳。中醫藥在消化系統疾病中具有一定的優勢，具體到本病中，尤其應用真武湯對于潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）的治療在臨床診療中取得了較好的治療效果。

潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）臨床特點為久病不愈，黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，便中夾雜有黏液，瀉后則安，形寒肢冷，面色白，腰膝酸軟，舌質淡胖，苔白滑，脈沉細無力［15］。臨床表現的出現主要因為脾腎陽虛，氣化不行，水濕內停所致。脾腎陽虛，水氣不化，下無出路，則小便不利；水濕泛濫肌膚，輕者四肢沉重，重者則全身浮腫，陽虛不能溫煦，故惡寒肢冷；脾虛濕盛，陰寒凝結，故腹痛下利；舌質淡胖，舌苔白滑，脈沉細，均為陽虛水濕內停之征。治宜溫補脾腎陽氣、利水消腫。真武湯方用炮附子為君，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕。白術、茯苓健脾益氣，利水滲濕，使水邪從小便而去，共為臣藥。生姜宣肺暖胃，既助附子溫陽化氣以行水，又助術、苓健脾以化濕；白芍酸甘緩急以治腹痛，并能監制附子、生姜辛熱傷陰之弊，共為佐藥。諸藥合用，有溫陽利水之功［16］。

本研究通過文獻檢索納入臨床隨機對照研究8項，統計臨床療效結果顯示，聯合應用真武湯的試驗組患者臨床療效顯著優于單獨使用常規治療藥物的患者。提示真武湯對于潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）患者具有較好的臨床治療作用。進一步對中醫證候積分指標進行檢測發現試驗組患者評分顯著低于對照組，說明兩組病情緩解程度具有統計學意義。通過敏感性分析結果提示所納入文獻對于臨床有效性的結果的支持是穩定可靠的。

由于主客觀方面的原因，本研究有一些不足之處無法避免。首先，結果中漏斗圖偏倚研究結果發現發表具有偏倚，主要原因可能與相關研究數量少有關。其次，所納入研究的文獻具體的質量評價根據不同體系會有不同，同時各研究之間也存在著質量的差異。最后，文獻中指標體系比較分散，本研究僅納入兩個指標，沒有更深入地對藥物治療效果進行探索。

綜上所述，真武湯對于潰瘍性結腸炎（脾腎陽虛證）的治療效果比較確切，相關臨床研究還在繼續，通過系統性分析結果能夠在肯定療效的同時，進一步深入了解其對疾病指標體系的影響，使其能夠更合理地應用于臨床疾病的治療。