自擬解瘀理痰方治療冠心病穩定型心絞痛（痰瘀互結證）的療效觀察*

崔健昆 吳詩璇

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150036）

動脈粥樣硬化（AS）是心血管疾病和外周血管病變的主要病因，是動脈內膜對損傷和刺激的免疫-炎性反應［1］。炎癥在整個動脈粥樣硬化生理和病理變化的所有階段都發揮著重要作用［2］，是急性缺血性心腦血管疾病的基礎。AS的形成是一個長期而復雜的過程，也是脂質堆積和脂質過氧化應激反應過程［3］。AS的中醫證候與脂質代謝、炎癥因子具有一定的相關性［4-5］。近些年，隨著中醫藥事業的蓬勃發展，中醫學對冠狀動脈粥樣硬化的生理病理進程的研究不斷深入，痰瘀成毒，痹阻脈絡逐漸成為冠心病防治的切入點，這一病機理論對指導臨床具有深遠意義。本次研究旨在觀察自擬解瘀理痰方治療冠心病穩定型心絞痛（痰瘀互結證）的臨床療效及對血脂水平和炎癥因子的影響，探討中醫藥抗炎作用機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參照2018年《穩定型冠心病診斷與治療指南》［6］及加拿大心血管學會（CCS）的心絞痛嚴重程度分級［7］中冠心病穩定型心絞痛診斷標準制定；中醫診斷標準參照《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》［8］和《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］中胸痹痰瘀互結型診斷標準制定。2）納入標準：符合冠心病慢性穩定型勞力型心絞痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的診斷標準；符合中醫胸痹，痰瘀互結證的診斷標準；年齡45～75歲，男女不限，依從性好；未接受現代醫學抗動脈粥樣硬化系統治療及中醫藥治療；自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。3）排除標準：診斷為急性冠脈綜合征的患者或診斷為冠心病，已行或擬行PCI者；嚴重肝、腎功能不全者；過敏體質者；依從性差者；近1個月參加過其他藥物臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選取60例2020年9月至2021年5月于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心血管病門診就診的患者，采取隨機數字表法將患者分為治療組與對照組各30例。治療組男性17例，女性13例；年齡（53.65±4.02）歲；病程（3.28±1.32）年。對照組男性15例，女性15例；年齡（53.05±3.98）歲；病程（3.13±0.97）年。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會討論并征得同意。

1.3 治療方法 對照組予西醫常規治療，包括阿司匹林腸溶片、他汀類、硝酸酯類，針對心絞痛發作必要時可舌下含服硝酸甘油片（北京益民藥業，國藥準字H11021022，0.5 mg/片）。治療組在基礎治療藥物的基礎上加服自擬解瘀理痰方：赤芍15 g，丹參15 g，瓜蔞15 g，法半夏15 g，山楂15 g，川芎15 g，黃芪25 g，枳實15 g，陳皮15 g，降香10 g，金銀花10 g，虎杖10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g。由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院制劑室煎制，每日1劑，早、晚2次溫服。3周為1個療程。囑兩組患者避免過勞、避免吸煙飲酒、低鹽低脂飲食、保持心情放松。

1.4 觀察指標 1）中醫癥狀積分、中醫證候療效。中醫癥狀積分參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］中冠心病心絞痛的常見癥狀分級量化表。主癥為胸痛，胸悶；次癥為心悸、氣短，疲倦乏力，肢體困重，大便黏膩。依據癥狀由輕到重記為0分、2分、4分、6分，觀察治療前、治療后1周、治療后3周兩組患者的癥狀量化積分和體征變化情況。中醫證候療效標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］制定。顯效：中醫臨床癥狀、陽性體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫臨床癥狀、陽性體征均有好轉，證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：中醫臨床癥狀、陽性體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。加重：中醫臨床癥狀、陽性體征均有加重。計算公式為：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。2）西雅圖心絞痛量表。西雅圖心絞痛量表（SAQ）包括軀體活動受限程度（PL）、心絞痛穩定程度（AS）、心絞痛發作頻率（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認知程度（DP）5個維度，共19個小題。逐項評分，并對每一項評分進行正向化處理，按上述5個方面逐項計分，如：標準積分=（實際積分-該方面最低的分）/（該方面最高得分-該方面最低得分）×100，按此將得分轉化為標準積分（百分制），評分與患者生活質量及機體功能狀態成正比［10］。3）血脂水平、炎癥因子。在治療前、治療后分別于清晨空腹狀態下采集血液量為5 mL的血液標本，檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TAG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用免疫比濁法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，檢驗試劑盒均為上海科新生物科技有限公司生產。

1.5 統計學處理 應用SPSS26.0統計軟件。計量資料以（）表示，組內、組間比較采用t檢驗；計數資料以例或%表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 見表2。兩組治療后1周、3周中醫癥狀積分均較治療前有所下降（P＜0.05），治療組中醫癥狀積分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后1周治療后3周治療前治療后1周治療后3周胸痛3.39±0.53 2.21±0.26*△0.79±0.47*△3.63±0.47 3.05±0.12*2.26±0.56*胸悶4.85±0.20 2.06±0.64*△1.14±0.43*△4.86±0.13 3.42±0.20*2.80±0.43*v心悸氣短3.76±1.16 2.63±0.51*△1.26±0.36*△4.02±0.95 3.31±1.01*2.47±0.87*疲倦乏力4.74±0.32 2.85±0.45*△0.93±0.25*△4.73±0.45 3.64±0.25*2.30±0.73*肢體困重3.32±0.85 2.79±0.23*△0.73±0.39*△3.63±0.64 3.03±0.41*2.14±0.37*大便黏膩2.72±1.29 1.56±0.51*△0.97±0.28*△2.86±1.14 2.12±0.62*1.67±0.55*

2.3 兩組治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較 見表3。兩組治療后PL、AS、AF、TS、DP每項評分均較治療前升高（P＜0.05），治療組均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PL 53.00±7.79 62.35±4.11*△55.25±7.23 58.35±4.60*AS 55.35±5.10 66.00±5.88*△53.90±4.63 60.75±4.59*AF 59.65±4.93 69.50±4.32*△59.00±5.95 63.85±3.87*TS 49.90±6.18 65.10±6.86*△51.15±5.45 60.30±6.46*DP 44.80±4.58 59.95±6.46*△45.15±5.30 51.75±4.87*

2.4 兩組治療前后血脂水平、炎癥因子水平比較 見表4～表5。兩組治療后TC、TAG、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前下降（P＜0.05），治療組治療后各項水平均低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后TC、TAG、LDL-C水平比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后TC、TAG、LDL-C水平比較（mmol/L，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后TC 3.61±0.47 2.42±0.89*△3.52±0.74 3.16±1.05*TAG 1.53±1.51 1.04±0.74*△1.63±1.25 1.21±0.63*LDL-C 2.36±0.84 1.72±0.37*△2.46±0.73 2.03±0.48*

表5 兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（±s）

表5 兩組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）4.96±1.44 3.63±1.03*△5.13±1.26 4.02±1.31*IL-6（pg/mL）18.41±1.26 13.74±1.52*△18.25±1.52 15.52±1.12*TNF-α（pg/mL）34.96±3.21 23.63±2.32*△35.26±3.52 30.02±2.74*

3 討 論

明代秦景明《證因脈治》中提到“心痹之因痰凝血滯”。清代龔信《古今醫鑒》記載“心痹痛者，素有頑痰死血”。臟腑功能失調和氣血運行失常可使機體瘀血蘊阻日久，痰濁聚存，留滯血脈，導致脈絡壅塞瘀阻。“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”“瘀血積久，亦能化為痰水”。痰濁、瘀血作為胸痹最常見的致病因子，又是津血所化的易感因素，兩者交相為患，痰瘀同病，且痰瘀閉阻，氣血壅滯，日久痰瘀毒互結為害，而邪毒內閉心包，最易兼夾痰瘀。“痰瘀毒相關論”日益得到廣大學者們的認可［11］。許多研究認為冠心病痰濁閉阻證與血清脂蛋白動態失衡有密切聯系，血脂異常作為重要的生化基礎參與構成AS的發生發展［12］。AS病變過程中的凝血/纖溶系統的失衡、血小板活化、黏附聚集、炎癥反應、血流動力學異常等病理改變多被認為與傳統中醫學“瘀”的病因病機相關［13］。隨著傳統醫學與現代醫學的相互交融滲透，現代中醫對毒邪的微觀宏觀有了進一步的認識。當機體受感染或非感染因素影響，引起多種細胞因子的分泌、黏附因子表達增加，炎癥通過黏附趨化的作用，引起動脈粥樣病變斑塊的形成［14］。其病理變化過程與傳統醫學“毒”邪致病、損害機體有相應之處。根據中醫學對“痰”“瘀”“毒”的病理基礎，結合AS病變的痰瘀毒致病特點，現代醫家認為痰瘀毒與斑塊易損性存在關聯，痰瘀毒相互交夾是易損斑塊的易感因素［11，15］。

本次研究所用自擬解瘀理痰方以化痰消瘀，調理氣血為治療原則，以痰瘀化則心氣順，瘀阻消則心脈通為整體思路，選用丹參、赤芍活血祛瘀之品，以通行心絡之阻礙；瓜蔞、半夏理氣滌痰之輩，以開胸陽以除心痛；枳實破積而理氣，陳皮理氣而化痰，痰去而氣順，以蕩久存之痰飲，除心下之急痛；降香活血而化濁，山楂消濁而健脾，瘀濁去則脈絡通，脈絡通而痛亦止；桂枝色赤而入心，溫心脈而通血絡；川芎共兼理氣行血之功，理氣則痰易化，活血則瘀絡通；金銀花解毒而清熱，脈絡之邪毒無所遁形，味甘而入脾，攻邪而不傷身；虎杖通經而止痛，利濕而化痰，更有清熱解毒之功效，瘀血、痰濁、邪毒皆為所治；黃芪、茯苓、甘草益氣健脾，脾子健而母心亦強，治病求于本；上藥合用，痰瘀化、氣脈順、血絡通，氣血充、毒邪凈，心痛除。某些活血中藥（赤芍、丹參、川芎、三七等）的有效部位能夠參與調節脂質代謝和抑制炎癥反應，針對炎癥相關因子IL-1β、IL-6、TNF、NOS2、PTGS2及相關通路，丹參、紅花和川芎的活性成分可以發揮抗炎和抗血栓的作用［16］，在成熟斑塊變化發展過程中起到有效抑制減緩作用以穩定斑塊［17］。解毒活血中藥配伍應用于冠心病治療并取得良效，與其抗炎、調脂、穩定易損斑塊、抑制血小板活化及抗凝等作用機制密切相關［18］。

綜上，自擬解瘀理痰方可有效緩解患者臨床癥狀，調節血脂及炎癥因子水平，提高患者生活質量。此次臨床研究以中醫中藥為主要治療途徑，改善血液流變學指標、調脂抗炎、保護血管內皮以干預易損斑塊，阻止斑塊進展，使其向穩定性方向逆轉，有效地降低相關人群的血栓負荷，防治心血管終點事件的發生，為臨床診治提供新思路。