清熱補氣通痹湯保留灌腸在急性呼吸窘迫綜合征合并腹腔高壓患者中的應用效果

張溫朋 程勤麗

（北京朝陽中西醫結合急診搶救中心，北京 100022）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以頑固性低氧血癥和呼吸窘迫為特征的急性彌漫性肺損傷，由多種肺內外因素引起。外源性ARDS由肺外因素引起，患者多伴有腹腔高壓，可阻礙心臟血液循環，影響呼吸功能，導致患者病情進一步加重［1-2］。因此，尋找ARDS合并腹腔高壓的有效治療方法對患者病情的緩解、預后的改善具有重要意義。機械通氣是目前臨床治療ARDS的常用手段，在改善肺功能、緩解腹腔高壓方面具有較好療效，但過度機械通氣可加重肺損傷［3-4］。近年來，中醫藥在呼吸系統疾病的治療上取得了一定進展，且具有毒副作用小的優勢，可在臨床推廣應用［5］。鑒于此，本研究以中醫藥理論為基礎，結合現代醫學研究進展，兼顧ARDS、腹腔高壓的病因病機選藥，自制清熱補氣通痹湯，通過觀察清熱補氣通痹湯保留灌腸治療對ARDS合并腹腔高壓患者預后、呼吸功能、炎癥反應、病情嚴重程度等的影響，探討ARDS合并腹腔高壓的有效療法，為臨床ARDS合并腹腔高壓的治療提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療指南》［6］中ARDS相關診斷標準；符合《全國中西醫結合急救醫學學術會議紀要》［7］中ARDS中醫辨證分型標準，中醫辨證為腸熱腑實證；符合《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南》［8］中腹腔高壓相關診斷標準。排除標準：精神疾病患者；有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙或不能配合治療者；氣胸患者；支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等呼吸系統疾病者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月到2021年2月本院ARDS合并腹腔高壓患者80例，采用隨機數字表法將其分為對照組與觀察組各40例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組進行常規綜合治療，采用最佳呼氣末正壓機械通氣輔助呼吸，根據血氣分析、吸氣峰壓（PIP）和潮氣量（VT）等調整呼吸機參數，同時積極治療原發疾病，采取一系列綜合治療措施，包括靜脈補充丙氨酰谷氨酰胺制劑、質子泵抑制劑、鎮痛鎮靜、腸內營養治療等，連續治療2周。觀察組在對照組治療基礎上予以清熱補氣通痹湯保留灌腸治療，取黃芪20 g，大黃 15 g，黃連 15 g，黃柏10 g，黃芩10 g，梔子10 g，煎煮獲取200 mL藥汁，分早晚兩次進行，每次用藥100 mL。患者取左側臥位，臀部抬高，插入一次性輸液管至肛管30 cm處，常用維持37℃的藥液進行滴注，20 min緩慢滴入后停留30 min，連續治療7 d。

1.4 觀察指標 1）預后。記錄兩組患者的機械通氣時間及重癥加護病房（ICU）住院時間。2）呼吸功能。治療前后，采用多功能呼吸機（Purtina-Bennet PB840，美國泰科）檢測兩組患者平臺壓（Pplat）、呼氣末氣道正壓（PEEP）水平。3）腹內壓。治療前后，采用Foley導尿管測量兩組患者膀胱壓，從而測定腹腔壓力（IAP）。4）炎癥反應。治療前后，收集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，將血液標本置于室溫環境下靜置30 min，離心取上清，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤細胞壞死因子-α（TNF-α）水平。5）病情嚴重程度。治療前后，采用急性生理及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分量表［9］評定兩組患者病情嚴重程度，該量表總分為71分，包括3個維度，得分越高，患者病情越嚴重。6）肺損傷情況。治療前后，采用急性肺損傷（Murray）評分［10］評定兩組患者肺損傷情況，該評分包括直接數字平板X線成像系統（DR）胸片結果、低氧血癥情況、PEEP、肺順應性4個部分，每個部分0～4分，總分16分，得分越高，患者肺損傷越嚴重。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計處理。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組預后指標比較 見表2。觀察組機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組預后指標比較（d，±s）

表2 兩組預后指標比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

ICU住院時間17.40±4.12△20.58±6.74組別觀察組對照組n 40 40機械通氣時間12.45±3.26△15.22±3.82

2.2 兩組治療前后呼吸力學指標及IAP水平比較見表3。治療后，兩組Pplat、PEEP、IAP水平明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后呼吸力學指標及IAP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后呼吸力學指標及IAP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa；1 cmH2O≈0.01 kPa。

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后Pplat（cmH2O）27.12±3.85 15.64±3.14*△26.84±4.52 18.36±3.77*PEEP（cmH2O）14.75±2.85 7.24±1.88*△14.53±2.71 9.30±2.04*IAP（mmHg）18.76±3.50 11.34±2.52*△18.44±3.76 13.84±3.02*

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

組 別 時間IL-6IL-8TNF-α觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后67.53±10.24 26.74±6.58*△65.86±12.55 37.56±8.85*82.65±15.33 30.74±7.26*△84.45±16.38 41.55±9.24*77.65±14.46 28.46±7.24*△75.26±18.20 40.24±8.85*

2.4 兩組治療前后Murray與APACHEⅡ評分比較見表5。治療后，兩組Murray與APACHEⅡ評分明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后Murray與APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后Murray與APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組別 時間Murray APACHEⅡ觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后9.26±2.40 4.85±1.23*△8.92±2.54 6.14±1.58*22.74±4.52 14.47±3.82*△23.16±4.83 17.54±4.12*

3 討 論

腹腔屬于密閉式腔隙，壓力在正常情況下接近于零，但感染、嚴重創傷等可增大腹膜后或腹腔內的組織、器官的體積，導致腹腔積液增多，引發腹內高壓［11］。ARDS是由創傷、感染、胰腺炎等多種肺內外因素直接或間接作用而導致的一種呼吸窘迫或衰竭綜合征，由于患者肺功能受損嚴重，機體炎癥反應劇烈，導致機體多臟器組織水腫，發生腹內高壓風險較大。中醫學認為，ARDS屬“喘證”“暴喘”范疇，從中醫臟腑理論出發，其病機為邪毒內陷、熱毒犯肺、閉阻清竅、肺氣不通，導致氣滯血阻，痰熱壅肺，而肺與大腸相表里，入大腸經，肺氣不能宣發，肺熱下移至腸道，導致大腸實熱，傳輸功能失調，腑氣不暢，大便不下，故患者證型多表現為腸熱腑實證。腹腔高壓病機為外傷、重病、感染等克伐正氣，致以熱毒瘀積、腑氣不通、氣機不暢，脾胃功能失調。因此，對ARDS合并腹腔高壓患者，應行“臟腑合治，肺腸同醫”之法，瀉大腸之實熱，從根本上化痰濁、清肺熱［12］。朱宏坤等［13］研究發現，辨證通腑法聯合早期滴定腸內營養，可有效改善腹腔高壓患者臟器功能，緩解患者病情。陳秀華［14］研究發現，大承氣湯治療ARDS具有較好療效，可有效緩解患者機體炎癥反應；證明了中醫藥在ARDS、腹腔高壓治療中具有一定優勢。

本研究對照組采用常規綜合治療，觀察組在對照組基礎上增加清熱補氣通痹湯保留灌腸治療，結果顯示，治療后，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組，APACHEⅡ評分明顯低于對照組，說明清熱補氣通痹湯保留灌腸治療可有效緩解ARDS合并腹腔高壓患者病情，促進患者康復。方中黃柏、黃連、黃芩清三焦之火，具有瀉火解毒、清熱燥濕之效；黃芪歸肺脾經，性平味甘，具有行滯通痹、補氣升陽之效；大黃具有通經逐瘀、瀉火清熱之效；梔子具有清熱解毒濕、涼血利之效；全方共奏清熱解毒、補脾益氣、瀉下通腑之功。此外，灌腸療法能使藥物直達腸道，在胃腸道中維持高水平的藥物濃度，有利于藥效的發揮［15］。故采用清熱補氣通痹湯保留灌腸治療ARDS合并腹腔高壓患者具有較好療效。

抗炎反應及促炎反應失衡可導致血管通透性增加，機體臟器組織水腫嚴重，是ARDS、腹腔高壓發病的重要機制。同時腹內壓力升高后，膈肌隨之抬高，胸腔容積減小，導致氣道阻力增加，肺損傷程度加重，影響患者呼吸功能［16］。Pplat、PEEP為呼吸功能檢測常用指標；IAP可反映腹內壓力情況；Murray評分可反映肺損傷程度。本研究結果顯示，治療后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α、Pplat、PEEP、IAP及Murray評分水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，說明清熱補氣通痹湯保留灌腸治療可有效緩解ARDS合并腹腔高壓患者機體炎癥反應，降低患者腹腔壓力，減輕患者肺損傷，改善患者呼吸功能。現代藥理學研究表明，清熱補氣通痹湯中，黃連主要成分黃連提取物通過調控多條炎癥相關信號通路，發揮抗炎藥理活性；黃芪主要成分黃芪甲苷可通過調控下游信號通路，緩解機體炎癥和氧化應激反應；黃芩中黃酮類成分通過調節能量代謝相關通路等發揮抗菌、抗病毒及抗炎作用［17］。同時，大黃中蒽醌類化合物通過保留灌腸的方法進入腸道后，可分解為蒽酮刺激腸道黏膜，使腸道電解質、水分吸收減少，排泄通暢，腹腔壓力降低。故采用清熱補氣通痹湯保留灌腸治療，可有效減輕機體炎癥反應，降低腹腔壓力，進而有利于患者肺損傷的緩解及呼吸功能的改善。

綜上所述，采用清熱補氣通痹湯保留灌腸治療ARDS合并腹腔高壓患者具有較好療效，可有效減輕機體炎癥反應，降低患者腹腔壓力，緩解患者肺損傷，改善患者呼吸功能，促進患者恢復。