三通道報銷模式在新疆油田醫療保險實踐應用的經驗與啟示

馬軍奇 喬麗盼·木哈買提江

（新疆油田社會保險管理中心，新疆克拉瑪依 834000）

新疆油田醫療保險制度改革經過20多年的艱苦探索，已形成基本醫療保險和補充醫療保險相輔相成的三通道式報銷模式，醫保待遇優厚，保障水平高，得到油田公司職工的普遍認可，對油田生產建設和社會的穩定起到了重要而積極的作用。筆者將對目前新疆油田醫療保險改革情況進行介紹和分析，并在此基礎就面臨的機遇和挑戰進行初步探討。

一、三通道式醫療報銷模式在新疆油田公司的起源

1998 年，新疆石油管理局（現新疆油田公司）參照兩江（鎮江、九江）模式在新疆石油管理局建立了基本醫療保險制度。參保職工到定點醫療機構就診，不論門診與住院，均采取“三通道式”支付醫療費的辦法。所謂“三通道式”支付醫療費就是說參保人員患病（包括非因工負傷）基本醫療基金支付費用分三個階段。

第一階段是由個人賬戶金支付醫療費用的階段。甲類藥品及準予支付費用的診療項目【甲類費用】全部由個人賬戶支付。乙類藥品及部分準予支付費用的診療項目【乙類費用】由個人和個人賬戶金共同支付（個人承擔10%，90%由賬戶金支付）。

第二階段是由個人全額承擔甲類費用的階段（通常稱為自付段），一般來說，在職職工個人自付額為本人上年工資額的3%，退休人員為本人上年退休費的1.5%。第三階段是自付段付完過后，由統籌基金支付費用的階段，甲類費用采取累加計算，分段負擔的辦法，具體如下表。

新疆油田甲類藥品統籌基金逐額累進報銷比例

按上述報銷方法，基本醫療保險統籌支付門診費用比例最低為85%，最高可達99%，就二十年的醫療保險業務經辦實踐來看，門診報銷比例居全國前列。新疆油田社保是名副其實的高福利、高保障型醫療保險，得到油田公司職工的普遍認可，對油田生產建設和社會的穩定起了積極的作用。

二、三通道式醫療報銷模式在新疆油田公司實踐應用取得的成就

三通道式醫療報銷模式在新疆油田實施二十年來，逐步建立了以三通道式醫療報銷為主的多層次醫療保障體系，各層醫療保障之間相互銜接，有效提高了職工患重特大疾病時的醫療保障水平，推動了克拉瑪依醫療水平與醫療技術的發展。

除了三通道式醫療報銷模式保障基本醫療保險需求外，依托中石油企業，建立了企業補充醫療保險。針對部分患重大疾病的參保人員個人經濟負擔較重的問題，適當提高企業職工的醫療福利水平，保障參保人員不同層次的醫療保險需求。其中，基本保障和一般門診保障項目由企業自主建立。本著與新疆油田現行企業職工基本醫療保險“三段通道”報銷模式相銜接的原則，門診、住院醫療費用由醫?；鸢幢壤Ц逗螅髽I補充醫療保險資金年度個人累計支付限額75 萬元，支付范圍及標準為：參保人員醫療費用按照城鎮職工基本醫療保險報銷后，符合城鎮職工基本醫療保險范圍內個人負擔的醫療費用（不含自付段）在職員工超過2 000 元/年、退休人員超過1 000 元/年以上的部分，由企業補充醫療保險按照以下比例分段予以補助。5 萬元及以內部分，按80%補助。超過5 萬元部分，按90%補助；而重病保障項目由中石油集團公司按照商業保險投保模式統一建立，保費由企業繳納的補充醫療保險費列支，可按需增加診掛號預約、大病再診斷和醫療咨詢等健康服務；第三層是企業工會大病救助。每個統籌年度終結，通過基本醫療報銷和企業補充醫療報銷后，參保個人負擔在5 000 元以上，由企業報銷個人負擔金額的90%。

三通道式醫療保障水平高、參保人員醫療負擔輕。以2020 年前十個月為例，享受職工醫療保險待遇人數11.6 萬人，醫保待遇支付196 萬人次，發生各類醫療費用9.45 億元。基本醫療保險基金支出8.14 億元，補充醫療基金支出0.42 億元，個人負擔（含醫療統籌外自費部分）0.89 億元，個人負擔比例為9.4%，參保人員醫療負擔明顯輕于全疆其它地州。實行三通道式報銷模式二十年來，累計支付醫療保險金176 億元，有力地保證了參保人員的就醫需求，提高了醫療福利水平。

基本醫療保險運行二十年期間，沒有出現一例因病致貧、因病返貧的現象，沒有出現“看病貴，看不起病”的情況。高福利性質的醫療保障水平，有效地提高了本地區人均預期壽命。2020 年地區人均預期壽命為84 歲，比1999 年人均預期壽命為72-74 歲增加了10 年，參保人員獲得感與幸福感增強，保障了本地區經濟發展與社會穩定。

三、三通道式醫療報銷模式在新疆油田公司實踐應用的問題及相關對策

（一）醫療基金支付壓力大，收不抵支情況突出，現行政策維系存在困難

新疆油田職工基本醫療保險基金中統籌基金自2015 年起出現收不抵支情況，至今已長達六年時間，透支金額逐年擴大。至2020 全年，新疆油田職工基本醫療統籌賬戶基金收入8.67 億元，支出11.88 億元，透支3.2 億元（見圖1）。醫保統籌賬戶累計結余資金不足6.9 億元，據測算，按照現行醫保政策，累計可支付醫療保險待遇月數不足4 個月，遠低于國家規定的6-9 個月平均支付水平，接近結余不足風險預警指標，職工基本醫療保險運行風險大幅增加，現行政策維系困難。

圖1 新疆油田2014-2020 年醫保統籌基金收支節余圖

針對醫療統籌基金不足，就要從開源和節流兩個方向開展相關工作。自2021 年1 月起本地醫療保障機構雙策并舉，一方面按醫保規定提高繳費基數，參照的上年度社會平均工資從新疆5 738元/月轉為本地8 808 元/月，按比例提高基數，基數高，則繳納的多，醫療保險基金收入多；另一方面，將單位繳納部分劃轉個人賬戶部分的比例降低50%，個人賬戶基金節余降低，相應的基本醫療統籌賬戶基金收入就增多。運行5 個月來，基本醫療統籌賬戶基金收入增加8 000-9 000 萬元。今后，按做實醫療個人賬戶的要求，將單位繳納部分全部劃入醫療統籌基金，不再部分劃轉個人賬戶，按此方法，醫療統籌基金每年將增加2.1 億元。

但是，上述辦法雖有效地增加了基本醫療統籌賬戶，但副作用也很明顯。一是增加了企業負擔，與國家和中央現階段要求大力減輕企業負擔，增加企業特別是小微企業經濟活力的精神相悖，不利于地區經濟的增長；二是增加了參保個人負擔，按最低繳費為例，繳費基數由3 442（5 738*0.6）變為5 284（8 808*0.6），對于參保職工個人來說，本年繳費增加2 210 元，增幅為53%。對于部分低收入人群，經濟負擔明顯增加，反映強烈。隨著全疆醫療統籌，也不可能使用一個地州比較高的社平工資作為全疆的繳費基數。所以在應保盡保的情況下，提高繳費基數開源并不是一個好方法，需要在節流上下功夫。

（二）醫療資源的浪費和各類醫療欺詐行為出現不利于醫保工作

按新疆油田的報銷方法，使用統籌基金50 萬和使用統籌基金10 萬，個人負擔部分相差無幾，由于經濟負擔小，參保職工患病就醫時會主動要求多做檢查，寧愿醫保多花錢也要專家治療，主動多開藥，開好藥，無病小看，小病大看，大病貴看，造成了醫療資源的較大浪費。在日常醫療監控中，查到某參保職工一個月開藥數量達150 種，并完全由個人使用，一個月門診用藥金額達8 000 余元，超過癌癥病人的平均用藥量，此行為造成醫療資源嚴重浪費的同時，并無益于身體健康。

在門診過程中，部分醫生出于自我保護、避免防范醫療糾紛而多檢查，多用藥，用好藥，用貴藥。這也是造成醫療資源浪費的一部分原因。另外，社區醫生承擔了大部分的門診工作，有的社區醫生一人一天最多診療人數達200 人次，社區醫生成為開藥的“機器”，低效重復的工作不僅限制了醫生醫療技術的提高，也是醫療資源的浪費。

最可怕的是部分醫療機構以經濟利益最大化為目標，沒有以治病救人為主的職業操守。醫院管理層為追求本單位的經濟增長，將經濟指標層層分解，出臺各種各樣的“目標管理考核辦法”，有意或無意地助推醫生濫用醫療資源，迫使醫生想方設法巧立名目，強加給患者各種不必要的醫療服務。由于信息的不對稱，想要杜絕此類醫療資源的浪費，十分困難。在日常經辦中，新疆油田社保通過醫療監控與大數據分析，發現部分醫療機構存在過度檢查的現象，同時存在有超大劑量開藥、重復開藥、冒名開藥、無病開藥等違規現象，還存在著降低住院標準、過度治療、虛增費用、串換收費項目等違法違規行為，少數醫院存在醫患合謀、弄虛作假、故意隱瞞事實、不配合檢查等嚴重違法違規行為，嚴重威脅著基金安全。

針對上述問題，一方面要加大對疾病預防的控制，在疾病預防上投入1 元錢，就能在醫保基金支出上節約出10 元錢，要通過大力提倡治未病理念，加強日常體檢工作，加大對疾病的預防工作，通過對疾病的預防以及重大疾病的早發現、早干預、早治療來促進醫療資源的有效合理使用。

另一方面還要加強醫療監控工作，尤其是門診監控，杜絕醫療資源的浪費。截止2020 年10月，油田社保共稽核、巡查各類定點醫院91家次，查處違規參保人員164人次，累計追回違規費用總計151萬余元。由于新疆油田社保沒有行政執法權，可查處，不可以執法，相關違法行為要上報相關政府機構進行處理，查辦與處理尚存在脫節現象。

在實際業務經辦中，回收醫療違規金額是醫療監控經辦中最困難的事情，經常有參保人員拒不交回，僅依靠社保經辦機構自身收回十分困難，可采用手段少、處理時間長、效率低，無形中造成醫療資金的流失。對參保人員來說，失去社保的保障功能，在未來不可知的風險中“裸泳”，隨時都有人財兩空的危險時，才知道醫療保險的重要性。許多的違規人員都是采用拖字決，實在拖不下去，才來接受處理。所以，對于此類欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為，需要借助信用平臺，形成多部門聯動，聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，才能嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊。

目前，新疆油田所在地建成全疆唯一一個信用大數據共享平臺并投入使用，該平臺全面整合了黨政機關數據信息及各類社會數據信息，在加強個人誠信建設方面，建立了企業綜合信用等級評價、信用承諾、聯合獎懲等制度，企業和自然人信用建檔率分別達99%和100%。在經辦過程中用好用活這一平臺，對于建立醫療保障信用體系，做好醫療監控工作，有事半功倍的效果。

四、三通道式醫療報銷模式在新疆油田公司實踐應用的經驗與啟示

（一）制度設計簡單化，報銷方法精算化

新疆油田多年使用的報銷方法是逐額累進報銷方法，其優點是非常人性化，有效減輕了參保人員的負擔，但在多年經辦過程中發現，逐額累進的報銷方法在實際經辦中問題較多，最突出的就是報銷錯誤后回退困難。按油田社保的經辦經驗，在逐額累進報銷過程中出現錯誤，因不同的累進額采取不同的報銷比例，如果要進行回退，累進額就要發生變化，后期發生的醫療費用報銷的比例全部都要發生變化，牽一發而動全身。如果進行回退需要手工進行計算后在后臺進行回退。比如，通過監查，發現某人在2021年1月有一筆藥費屬于違規刷卡，另外2-5 月有20 次就醫記錄，如果精準回退，需要將后面的20次的就醫記錄全部回退，并將1月的違規藥費處理完成，再將后期的20次就醫記錄再重新報一次，這樣的操作，工作量極大。在實際工作中難度也大，中間如果有手工報銷的藥費，還需要將手工報銷已發放入卡的金額回退，對財務人員來說，完成一項回退工作非常困難。

醫療保險基金的籌集遵循“以支定收、收支平衡、略有節余”的原則。隨著全疆實現省級醫療統籌，可以試行彈性報銷比例，一年全疆基本醫療統籌基金收入多少，按過去數年的支出水平實際支出了多少，精確測算出一個報銷比例，報銷比例每年更新，本期醫療基金有節余，就可以考慮在下期提高報銷比例，本期醫療基金透支，就可以考慮在下期降低報銷比例。這樣，所有人將來的醫療支出比例由現在的醫療支出水平確定。參保人員可以直觀感受到就醫行為直接影響報銷比例。因惡意透支、不法就醫行為會傷害到自身的利益，所以惡意透支醫療基金的行為會因危害到自身的切身利益，就會出現人人喊打的良好生態，利于廣泛發動群眾，從而有利于醫療監控工作的深入開展。

（二）構建多渠道，多層次的醫療保險體系，合理引入商業保險

新疆油田原有高報銷比例、多層次的醫療保險政策下，如果在醫療保險目錄范圍內發生了100 萬的醫療費用，個人負擔費用不會超過1 萬元，這導致商業保險產品很少有人購買。為構建多渠道、多層次的醫療保險體系，一方面，需要加強宣傳，讓更多的參保人員樹立健康意識、風險意識，更多地將時間和金錢投資到健康上，積極參與商業保險；另一方面，新疆油田公司與中國石油中意人壽保險公司通力合作，中石油所屬身份人員全員參加中意健康商業保險，切實形成多層次的醫療保險保障體系，降低參保人員因患腫瘤癌癥、器官移植等大病造成的經濟負擔。商業保險的引入為基本醫療保險提供了必要的補充。

（三）醫?；鹨獌炏缺Ｕ现嗅t藥的使用與發展

按新疆油田社保不完全統計，門診報銷中以冠心病、腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性病最為常見，發病人數不斷增多，一朝發病，終生服藥，形成巨量的醫療費用負擔，也嚴重影響參保職工的生活質量。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，要充分發揮中醫藥在治療慢性病上的傳統優勢。目前本地區純粹的中醫診療機構和優秀的中醫專業人才比較缺乏，中醫的特色優勢療效有待發揮。

以新疆油田二十年的高福利醫療報銷的經辦實踐來看，每年以巨量醫療資金保障人群就醫，到現在年年透支，維系困難，充分說明按目前的醫療方向發展需要付出高額的經濟代價。事實證明，無論是前期的SARS，還是正在肆虐的新冠病毒，中醫都有解決之道。中醫博大精深有其實用性，要研究制定引導發展中醫藥產業政策措施，促進中醫事業的發展，落實在醫保方面就是積極推進中醫藥醫保支付方式變革。如在普通醫保報銷中，提高中醫藥的費用報銷比例，如參考部分省市的將中醫藥報銷比例相比西藥提高10%，簡單說，就是中藥比西藥報的多，中醫診療比西醫診療報的高，這樣，有利于最終實現患者節省費用、醫保減少支出、中醫藥事業得到發展的多方“共贏”。

五、結語

新疆油田醫療保險制度三通道式報銷模式保障水平高，強有力的保障了本地人民群眾的身心健康，提升了參保人員的獲得感與滿足感。但隨著2021 年李克強總理在政府工作報告中提出的逐步將門診費用納入統籌基金報銷，政策范圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜的政策，對于新疆其它地州來講，門診藥費可以進統籌支付，與之前的門診只能由個人賬戶支付相比，是個巨大的飛躍，但對于新疆油田參保人員來說，需要接受門診報銷比例從高向低，醫療保險基金支付從無限制支付向限額支付的轉變。在這種新社保形勢下，新型醫療保障體系必將應運而生，以保障員工生存和發展需求，為實現在新疆率先基本實現現代化的奮斗目標提供可靠的社會保障。

快速發展的經濟和不斷進步的醫療技術是醫保事業發展壯大的可靠保證。完善的醫保最終是在強有力的經濟保障下的醫療技術提升，保障參保群眾的身心健康，是尊重民權、保障民生的需要，同時也是提升人民幸福感的途徑。