成角近段旋磨對嚴重鈣化成角冠狀動脈病變的治療價值

孔祥勇，陳鴻武，胡昊，邱廣泉，馬禮坤

對嚴重鈣化的冠狀動脈（冠脈）病變行經皮介入（PCI）治療時，冠脈旋磨術是必要的。但值得注意的是，與單純PCI 相比，聯合旋磨的PCI 并發癥發生率更高[1-3]，包括術中冠脈夾層、慢血流/無復流等；此外，在旋磨過程中還可能出現旋磨頭嵌頓和冠脈穿孔等嚴重并發癥[2,4]，尤其在嚴重鈣化成角病變中風險更高[1-5]。因此，Rotablator（波士頓科學，美國）的官方產品文檔不建議用冠脈旋磨術來處理成角≥45°的病變[6]。既往很多研究（包括大規模臨床登記研究在內的早期研究）報道了冠脈旋磨并發癥的危險因素，如急診PCI、血液透析和既往心肌梗死等[7-8]。然而，文獻并沒有充分描述預防冠脈旋磨并發癥的技術或策略。對于嚴重鈣化成角病變，如何選擇旋磨策略來減少嚴重并發癥的發生，尚少見報道。既往有個案報道關于旋磨有角度的鈣化病變，為了避免嚴重并發癥的發生，故意只旋磨一半到成角的鈣化病灶，認為這個方法對成角的鈣化病灶似乎更安全，可能與全程冠脈旋磨術一樣有效，但事實如何，不得而知。本研究回顧分析單中心行旋磨介入治療的所有嚴重鈣化成角病變，評估成角近段旋磨相對于全程旋磨的安全性和有效性，為成角近段旋磨在嚴重鈣化成角病變患者中的應用提供參考信息。

1 資料與方法

研究對象：該單中心回顧性研究納入于2017 年1 月至2019 年12 月在我院接受旋磨和PCI 治療的所有患者，最終納入嚴重鈣化伴成角（≥45°）患者245 例，其中全程旋磨組179 例，成角近段旋磨組66 例，隨訪時間為1 年。冠脈旋磨適應證為：（1）血管造影或冠脈CT 血管成像顯示中度或重度鈣化病變；（2）彌漫性病變，球囊無法通過或通過后無法充分擴張[5,7]，見圖1。鈣化成角近段旋磨是指術者推進旋磨頭致成角處遇到阻力時，使旋磨頭靠在有棱角的鈣化病變上打磨2 次（每次15～20 s）仍不能通過，即刻停止旋磨[9]。全程旋磨是指術者反復多次推進旋磨頭直到突破成角至病變末端。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

圖1 鈣化成角病變的預處理三維模型

數據收集：收集患者的基線人口統計學和臨床特征、手術相關數據、術后用藥情況，以及旋磨相關并發癥、住院期間和1 年主要不良心血管事件（MACE）發生情況。通過電話隨訪1 年MACE 發生情況。

研究終點定義：旋磨相關并發癥包括：旋磨術后慢血流/無復流、冠脈夾層、旋磨頭嵌頓、冠脈穿孔（旋磨頭或導絲引起的冠脈穿孔）、急性心包填塞。慢血流/無復流被定義為TIMI 血流≤2 級[10-12]。冠脈夾層根據美國國立心肺血液研究所（NHLBI）的分型標準[13]定義：A 型：管腔內少許內膜撕裂透亮影，少量或無對比劑滯留；B 型：由透X 線區分開2個平行管腔，少量或無對比劑滯留；C 型：冠脈管腔外有對比劑滯留；D 型：冠脈管腔呈螺旋形對比劑充盈缺損；E 型：內膜撕裂伴持續的對比劑充盈缺損；F型：內膜撕裂伴冠脈完全閉塞。擴不開的病變是指在充氣過程中球囊不能充分擴張的病變；通不過的病變是指可以用導絲通過但即使是最小的球囊也不能通過的病變。MACE 被定義為心原性死亡、支架內血栓、靶血管再次血運重建。

冠脈旋磨術操作方法：冠脈旋磨采用標準技術[5,7,14]。選用0.014 英寸的常規導絲通過病變至遠端，0.009 英寸的RotaWire 導絲（波士頓科學，美國）在微導管支撐下進行交換至病變遠端主支血管。體外測試并調節旋磨轉速（低速60 000～80 000 轉/min，高速140 000～180 000 轉/min)，旋磨頭隨后通過鋼絲轉移到病灶的近端位置。旋磨頭被激活，并以慢啄的動作向前移動、分段旋磨。每次旋磨時間為15～25 s，同時避免轉速降低>5 000 轉/min，最初的旋磨頭尺寸為1.25 mm 或1.50 mm，這是由歐洲專家一致支持的旋磨[14]。旋磨頭通過病灶后，采用dynaglide 模式或誘捕球囊技術將旋磨頭拔出[7,10]。在旋磨頭被拔出后立即注射足夠的對比劑來確認冠脈血流情況以及有無冠脈夾層或穿孔。旋磨后使用半順應性或非順應性球囊進行充分擴張，便于支架置入。

統計學方法：采用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的連續變量以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析。分類變量以例（%）表示，應用卡方或 Fisher 確切檢驗法。采用雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

患者的基線資料和術后用藥情況（表1）：在該研究納入的245 例患者中，全程旋磨組179 例（73.1%），成角近段旋磨組66 例（26.9%）。兩組的基線資料相似。在術后藥物治療方面，除成角近段旋磨組β 受體阻滯劑的使用率更高（69.7% vs.52.0%，P=0.013）外，兩組間其他藥物的使用率差異均無統計學意義（P均>0.05）。

表1 患者的基線資料和術后用藥情況[例(%)]

患者的手術相關資料（表2）：兩組患者的冠脈病變嚴重程度及風險評分相當。在靶血管病變方面，成角近段旋磨組中左回旋支病變比例更高（18.2% vs.6.1%，P=0.009），而全程旋磨組中左前降支病變比例更高（73.2% vs.59.1%，P=0.034）。兩組的即刻手術成功率（97.0% vs.99.4%）相似，其他手術相關資料差異也均無統計學意義（P均>0.05）。

表2 患者的手術相關資料[例(%)]

患者的術中并發癥以及院內和1 年臨床結果（表3）：成角近段旋磨組術中并發癥總發生率顯著低于全程旋磨組（19.7% vs.43.6%，P=0.001）。盡管成角近段旋磨組術中慢血流/無復流的發生率較全程旋磨組并未顯著降低（13.6% vs.20.7%，P=0.211），但冠脈夾層發生率顯著降低（19.7% vs.43.6%，P=0.001）。成角近段旋磨組中無一例患者發生旋磨頭嵌頓、冠脈穿孔、心包填塞等嚴重并發癥，全程旋磨組發生旋磨頭嵌頓和心包填塞各2 例（1.1%）、冠脈穿孔4例（2.2%），其中1 例（0.6%）患者因嚴重冠脈穿孔而行急診冠脈旁路移植術。兩組院內MACE 發生率（1.5% vs.3.9%）差異無統計學意義（P>0.05），但成角近段旋磨組的1 年MACE 發生率顯著低于全程旋磨組（13.6% vs.27.4%，P=0.025）。

表3 患者的術中并發癥以及院內和1 年臨床結果[例(%)]

3 討論

旋磨是處理嚴重鈣化病變十分有效的方法，能夠保證PCI 術中球囊和支架的順利通過，提高手術成功率，改善患者的遠期預后[15]。但旋磨也可能會造成一些嚴重的并發癥，如旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔，這些并發癥的發生與臨床不良預后及死亡率增加顯著相關[6-7]，尤其在嚴重鈣化成角病變中，此類并發癥的發生風險較高[16]。鈣化成角病變越嚴重，球囊和支架通過就越困難，冠脈旋磨的價值也就越大。

既往研究認為[8,17]，當旋磨頭推進過程中遇到較大阻力時，選擇更換較小的旋磨頭或者加大推進力量，可以提高旋磨頭通過鈣化病變的成功率，但同樣會增加旋磨頭嵌頓和冠脈穿孔的風險。尤其對于嚴重成角的鈣化病變，這些并發癥的發生風險會更高。因此，Rotablator 的官方產品文件警告，旋磨治療有棱角的鈣化病變會有更大的并發癥風險[18]。已有文獻報道對成角病變進行旋磨后旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔的情況[19-21]，因為旋磨頭的形狀近似橢球形，當其通過成角鈣化病變時，操作人員可能會在一個角度的中間感受到阻力，如果旋磨頭過大，強行推進時會有更大的冠脈穿孔風險，而如果旋磨頭過小，強行推進旋磨頭通過成角病變后被夾住的風險會更高[18]。針對鈣化成角病變，采取既能有效進行冠脈內斑塊旋磨預處理又能避免旋磨嚴重并發癥的手術策略顯得尤為重要。

鑒于前期研究結果，本研究選取245 例冠脈嚴重狹窄伴鈣化成角（≥45°）且進行冠脈旋磨的患者，根據冠脈內旋磨策略分為成角近段旋磨組和全程旋磨組。除成角近段旋磨組術后β 受體阻滯劑的使用率明顯高于全程旋磨組外，兩組的基線臨床特征及術后其他藥物的使用情況差異均無統計學意義，說明兩組的基線特征具有可比性。成角近段旋磨組1年MACE 中心原性死亡率較低，可能與該組β 受體阻滯劑的使用率較高有一定關聯，因為β 受體阻滯劑的應用可能會降低心原性猝死的發生風險。

本研究結果顯示，與全程旋磨組相比，成角近段旋磨組的左回旋支病變更多見，左前降支病變較少見，原因可能是因為左回旋支走行更靠近于心外膜，冠脈穿孔的發生風險更高，所以當旋磨頭通過鈣化成角遇到阻力時，術者更愿意選擇成角近段旋磨。同時，由于僅采用成角近段旋磨，操作可能更加簡單，旋磨的次數也會有所減少。

那么，僅采用成角近段旋磨，會不會因為旋磨預處理不充分而影響手術成功率和遠期效果呢？本研究結果顯示，盡管在成角近段旋磨組中2 例患者因球囊或支架無法通過成角病變而被迫轉換為全程旋磨，但其手術成功率與全程旋磨組相比差異并無統計學意義（P>0.05）。值得關注的是，在術中并發癥方面，與全程旋磨組相比，成角近段旋磨組的并發癥明顯減少（19.7% vs.43.6%，P=0.001），尤其冠脈夾層的發生率顯著低于全程旋磨組，這可能與全程旋磨時旋磨頭反復沖擊成角的血管壁并且強行突破鈣化棱角時更容易造成冠脈夾層有關。此外，盡管兩組間冠脈穿孔、旋磨頭嵌頓等嚴重并發癥的發生率差異均無統計學意義，但成角近段旋磨組未發生這些嚴重并發癥，而全程旋磨組出現2 例旋磨頭嵌頓、2 例心臟填塞和4 例冠脈穿孔，其中1 例嚴重冠脈穿孔患者進行急診冠脈旁路移植術，這進一步說明成角近段旋磨的手術安全性可能更高，與既往的研究結果基本一致[20,22]。本研究的隨訪結果顯示，兩組的院內MACE 發生率差異無統計學意義（P>0.05），1 年心原性死亡、支架內血栓以及靶血管再次血運重建發生率也相似，但成角近段旋磨組的1 年MACE 總發生率顯著低于全程旋磨組，可能主要歸因于心原性死亡，因為在遠期用藥方面，成角近段旋磨組的β 受體阻滯劑使用率更高，可能在一定程度上更好地改善了預后[23-25]。本研究結果也間接提示，嚴重鈣化成角病變僅采取成角近段旋磨的近期和遠期預后良好。

本研究的不足之處：（1）本研究為單中心、回顧性、觀察性研究，存在患者選擇偏倚和群體選擇偏倚的風險。（2）樣本量小，無法發現嚴重并發癥（如旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔）的組間差異，因為這些并發癥很少發生。因此，成角近段旋磨無嚴重并發癥并不意味著這種方法可以預防嚴重并發癥。由于我們在研究期間對鈣化成角病變進行全程旋磨時出現過嚴重并發癥，故后來對于嚴重鈣化成角病變，術者更頻繁地選擇成角近段旋磨，這可能導致了選擇偏倚。選擇成角近段旋磨的原因還包括術者感覺病變內有明顯阻力，以及術者經驗和技術水平不足，進一步造成選擇偏移。雖然我們認為對于鈣化成角病變，成角近段旋磨是個合理的選擇，但嚴重鈣化病變如僅選擇近段旋磨，可能會有遠段支架膨脹不全或貼壁不良的風險。有時可選擇其他辦法，比如當旋磨頭推進遇到阻力時可更換小一點的旋磨頭，當術者經驗或技術不足時可考慮升級術者[17,26]。

本研究結果表明，對于嚴重鈣化成角病變，由于其解剖結構的限制，PCI 手術難度增加，PCI 術前進行旋磨預處理的價值也就更大，但旋磨并發癥的風險同樣也會更高。此時，選擇成角近段旋磨可能是一種有效且安全的方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突