職業醫學新局

文/本刊記者 曹凱

從事職業病診斷治療的醫生，責任重大，甚至擔負著本不該臨床醫生承受的非醫學領域的重擔。

2021年12月2日，人力資源和社會保障部網站公布《國家職業資格目錄（2021年版）》，目錄共計列出該部門認可的72項職業資格，“職業病診斷醫師”正式納入其中。

這一目錄制定始于2016年前后，跟國務院清理泛濫的職業資格考試與認定有關，列入其中的職業資格，意味著國務院的認可與支持。

在上述目錄中，職業病診斷醫師從屬于“醫生資格”大類，跟早已納入目錄的“醫師、鄉村醫生、人體器官移植醫師”等并列。

在這一目錄中，職業病診斷醫師的資格類別為準入類，從業者必須拿到職業資格證書，才能進入相關行業的工作崗位。職業病診斷醫師、人體器官移植醫師單獨拿出來，直接跟處于上位的醫師職業資格并列，一定程度上體現出上述兩個亞專業的特殊性。

職業病診斷醫師納入2021年最新版的國家職業資格目錄，自然也受到行業和社會的關注。一部分行業媒體，甚至干脆將“職業病診斷醫師”稱之為繼上述三類醫師之后的“第四類醫師”。

職業病診斷醫師納入國務院職業資格目錄，不僅涉及全國職業病防治領域醫務人員，實際上也是新一輪職業病防治體系改革中的重要一環。

自2016年開始，職業病防治法連續3年修訂，職防體系改革持續深入。《職業病診斷與鑒定管理辦法》也在2021年完成修訂，同時，職業病分類目錄調整也在醞釀當中，或將在適當時機對外公布。

凌瑞杰湖北省中西醫結合醫院（湖北省職業病醫院）副院長

職業病診斷的專業性、技術性和政策性都很強，診斷結論不能模棱兩可。

診斷醫師正式轉正

職業病診斷醫師，過去相當長一段時間，其實是存在的。“這并不是一項新獲批的國家職業資格，而是以往醫生資格的延續”。

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院職業病與中毒醫學科主任葉俏、湖北省中西醫結合醫院（湖北省職業病醫院）副院長凌瑞杰都指出了上述觀點。實際上，早在2002年5月，衛生部發布的《職業病診斷與鑒定管理辦法》（衛生部令第24號），其中第八條規定，“從事職業病診斷的醫師”應當具備相當條件，并“取得省級衛生行政部門頒發的資格證書”。

不過，過去的一段時間，從事職業病診斷的醫師，資格認證非常細分化，一度多達4類，包括“塵肺診斷醫師資格”“職業中毒診斷醫師資格”“物理因素職業病診斷醫師資格”“全國職業性放射病診斷醫師資格”。

這種細分跟職業病診斷的復雜性有關。職業健康體檢篩查到的疑似職業病，或者其他臨床科室發現的疑似職業病，最終都需要經過職業病診斷醫師來確診。“職業病診斷為歸因診斷，要求從事職業病診斷的醫師運用職業衛生與臨床醫學等學科知識，綜合判定勞動者疾病或健康損害與工作場所職業病危害因素之間是否存在因果關系”。

凌瑞杰指出，“職業病診斷工作和普通的疾病診斷存在很大區別，普通疾病的診斷主要是為了明確病因指導治療；而職業病診斷主要是判斷勞動者的健康損害是不是因職業因素所引起，確診為職業病后就能享受職業病工傷待遇，獲得工傷部門、用人單位的賠償”。

他進一步指出，“職業病診斷的專業性、技術性和政策性都很強，診斷結論不能模棱兩可。診斷結論直接關系到診斷當事人的切身利益，在大多數情況下對用人單位和勞動者而言，一方有利，另一方則不利，容易引起診斷爭議”。

正因為如此，從事職業病診斷的醫師，責任重大，甚至擔負著本不該臨床醫生承受的一些非醫學領域的責任。

經過多年運行，職業病診斷醫師資格管理已經相對穩定。不過，就在2013年前后，國務院在“轉變政府職能、深化行政審批制度和人才發展體制機制改革”中，“清理一部分違規的考試、鑒定、培訓、發證等”活動，“解決職業資格過多過濫問題”。這樣一次大規模的職業資格清理，逐漸影響到了職業病防治領域。

2013年之后，人社部連續7批，集中取消了434項職業資格許可和認定事項。到了2016年1月，國務院文件明確提出，將前述4項職業病診斷資格認證合并，設立新的“職業病診斷醫師職業資格”。當時，同時取消的還有與職業健康相關的其他一些資格認證。

經過這一輪清理整頓之后，2017年，人社部首次正式發布確定保留的職業資格目錄，正式取消前述4項職業病診斷的醫師資格認證，但卻沒有前述的“職業病診斷醫師”一項。而且，兩年之后的2019年版職業資格目錄中，也沒有將其列入。

盡管國家層面沒有確立，但是一部分省區市在完成清理整頓之后，考慮到職業病防治的現實需求，在省級層面先行確立了“職業病診斷醫師”的職業資格管理。比如，廣東省2019年出臺《職業病診斷醫師管理辦法》，設立并規范職業病診斷醫師管理，特別將職業病診斷醫師的診斷范圍區分為職業性塵肺病、職業性化學中毒、職業性耳鼻喉口腔疾病、物理因素所致職業病、職業性放射性疾病和綜合類6個類別。

在2021年版的職業資格目錄里，職業病診斷醫師終于正式列入，也代表著獲得“國家級”認可。凌瑞杰指出，“人社部將職業病診斷醫師作為一類獨立的資格進行管理，并對職業病診斷醫師設置評價水平，從法律意義上規定了職業病診斷醫師的基本能力要求，也為衛生健康主管部門依法管理職業病診斷醫師提供了明確的依據”。

職業醫學人才匱乏

職業病診斷醫師職業資格“轉正”，對于增強職業病防治的醫療衛生人力配置無疑是一項利好。

而且，2021年最新修訂的《職業病診斷與鑒定管理辦法》，進一步將“職業病由三名職業病診斷醫師集體診斷”修改為“由參與診斷的取得職業病診斷資格的執業醫師簽署”，進一步賦予職業病診斷醫師更多自主權。

由于職業健康體檢機構、職業病診斷機構迅速發展，職業病診斷醫師數量持續增加。而且，國家衛生健康委已經在2020年明確提出硬性要求，每個地級市應設立至少一家職業病診斷機構。當前，非職業病專科注冊醫師，達到中級以上職稱，并具備相應經驗和資質，也能申請成為職業病診斷醫師。

這些年來，職業病診斷醫師數量持續成長。國家衛生健康委職業健康司司長吳宗之曾在2019年5月透露，“經培訓合格的職業病診斷醫師有9700多人”。

新增職業病診斷醫師，很大一部分來自綜合性醫院。比如，甘肅省武威市人民政府網站2021年9月24日公布了一份當地22名職業病診斷醫師的名單，來自當地疾控中心醫生3人，來自當地市級腫瘤醫院醫生5人，其他都來自市縣兩級綜合性醫院。

職業病診斷醫師規模成長，一定程度上彌補了職業醫學的人力不足。不過，職業病診斷始終只是職業病防治過程中的一個環節，還有預防、治療、康復等不同環節。隨著職業病目錄擴大，以及職業病診斷門檻降低，職業病患者群體勢必會持續擴大，各類職業醫學人才都存在缺口。

其中，職業病專科醫師人才隊伍的建設，一直都是山東省職業衛生與職業病防治研究院（山東省職業病醫院）醫務部主任鄒建芳關注的課題。

按照國家衛生健康委統計年鑒，2019年職業病專科執業醫師在全國執業醫師占比為0.1%，推算下來，全國人數可能就是三四千人左右的規模，平均到每個省區市也就是100來人的規模。這跟鄒建芳提供的數字相當，整個山東省注冊為職業病專科醫師的人數也就在100多人。

一個突出的問題就是，職業病專科執業醫師的數量成長，沒有同步跟上國內執業醫師的數量成長。在2012年，職業病專科執業醫師在全國執業醫師的占比還是0.2%。2019年，這一數字下滑到0.1%，凸顯出職業病專科醫師人力增長，沒有達到行業平均水平。

職業病健康體檢發展，帶動職業病診斷醫師人數增加。

鄒建芳還補充，由于一些現實原因，職業病專科對年輕醫師的吸引力不足，現有專科醫師的年齡結構偏高。

另外，中華社會救助基金會大愛清塵基金1月初發布的《中國塵肺病農民工調查報告（2021）》還顯示出，由于種種原因，越來越多的農民工塵肺病患者，確診之后更愿意選擇綜合醫院呼吸科、康復科等相應科室，進行治療、康復，而不是各級各類職防院所和疾控部門職業病科。這個群體在相當長一段時間都是塵肺病甚至職業病的主體人群，患者向綜合性醫院相應科室轉移，長期來看不利于職業病專科醫療機構的人才隊伍建設。

這些問題都需要一一化解。鄒建芳和一部分同行指出，除了在中華預防醫學會建立職業病專科學會組織之外，也希望跟其他二級學科一樣，在中華醫學會下設職業病分會、在中國醫師協會下設職業病醫師分會，推進診療指南、診療規范、專家共識等編制，探索職業病專科的規范化培訓，最終推進職業醫學的發展。

探索職業醫學新局

“勞動者在職業活動中接觸的職業病危害因素多樣化和復雜化。職業病發病呈現‘新老并存’的特點”。葉俏強調指出，職業病一定程度上處于高發階段。

另外，隨著職業病分類目錄的持續修訂，職業病覆蓋范圍持續擴展，職業醫學學科綜合性和交叉性日益明顯，也對職業醫學從業者在全科綜合能力上的要求越來越高。

同時，2016年以來，職業病防治法修訂過程，進一步強化職業病前端預防，同時也簡化職業病診斷流程，職業健康管理、職業醫學的社會需求未來一段時間依然強勁。

鄒建芳山東省職業衛生與職業病防治研究院（山東省職業病醫院）醫務部主任

由于一些現實原因，職業病專科對年輕醫師的吸引力不足，現有專科醫師的年齡結構偏高。

葉俏北京朝陽醫院職業病與中毒醫學科主任醫師

勞動者在職業活動中接觸的職業病危害因素多樣化和復雜化。職業病發病呈現“新老并存”的特點。

這些因素也決定了職業醫學實際上大有所為。而且，2021年12月底發布的《國家職業病防治規劃（2021—2025）》，提出建設職業健康國家醫學中心和區域醫療中心、省級層面設立職業病防治院所、地市級設立職業病診斷機構等明確的任務，政府支持力度無疑將會進一步加大。

相對于其他臨床學科，職業醫學從業者收入相對較低，但是承擔的責任卻非常大，診斷救治過程中還面臨各種“圍追堵截”。《中國醫院院長》雜志記者接觸的專家都指出，貴州省煤礦企業2018年舉報職業病診斷醫師騙保，一定程度上折射出職業醫學當前遭遇的尷尬。減少從業者的非醫學重壓，提升從業者薪酬待遇，才能逐步化解職業醫學發展的尷尬。

與此同時，職業醫學從業者也要通過持續探索，拓展職業醫學的內涵和外延，從關注職業病診療擴展到更為廣泛的職業健康管理，開拓職業醫學發展新局面。

“首都醫科大學附屬北京朝陽醫院職業病與中毒醫學科設有臨床部，包括急診、門診、病房和搶救室，以及毒物化學分析實驗室，有一支高素質的醫護技專業團隊。”葉俏指出，科室逐漸形成塵肺病及職業性呼吸疾病組、臨床毒理學與化學品中毒救治組、物理因素所致疾病組、毒物檢測分析組等主要亞專業。

她進一步指出，科室在未來的發展中要將“職業人群在職業與環境危害因素暴露下的健康效應”作為研究方向，在臨床工作中“以診治職業與環境相關疾病”作為疾病種類，不斷優化職業病診斷路徑，培養職業病學科的人才隊伍。“現在職業病關注的是相對較小的工作環境對于健康的影響，實際上其他環境也會對健康產生影響。個體在非職業環境下也要接觸空氣、土壤、粉塵、水等，自然有一些環境相關疾病。這些疾病在醫學上跟職業病可能沒有本質區別，只是病因不同。比如，居家環境污染導致哮喘病，跟職業環境導致的支氣管哮喘，治療方案可能是一樣的。化學中毒，既有工作環境事故中毒，也有誤服、自殺、投毒等，也需要治療。我們可以從職業環境空氣中粉塵顆粒研究，擴展到空氣污染與健康關系研究，從職業病診療擴展到環境相關疾病診療。”

同時，葉俏還特別強調，職業醫學還應該堅持融合發展的道路，比如，職業性呼吸疾病診療可以跟呼吸學科有更多的互動。

山東省職業衛生與職業病防治研究院，在過去數十年的發展中，依托山東省醫學科學院（現為山東第一醫科大學），逐漸走上科研、預防、醫療、教學全面發展的道路，也為未來發展奠定了較好的基礎。

鄒建芳指出，專業機構要持續擴展自身服務能力和服務范圍，在做好職業病診療的同時，將端口前移，強化職業病預防和職業健康管理，為職業人群和重點企業提供健康管理服務。“醫師可以進入企業，幫助企業進行職業健康的工作適合性安排，為員工提供更多職業健康管理服務，等等”。

鄒建芳最后特別強調，為了更好滿足職業健康管理需求，政府應該適度放開醫師執業范圍限制，鼓勵其他專科醫師經過培訓增加執業范圍，注冊成為職業病專科醫生，參與到相關職業病預防、診療和研究中。

實際上，這在其他國家和地區早就有類似的管理經驗，比如全科醫學醫師、呼吸科醫師等通過職業醫學專科培訓，可以跨專業從事職業病專科診療、職業健康管理。而且，2021年下半年出臺的最新版《醫師法》，也在一定程度上為跨范圍執業注冊打開了方便之門。