低風險死亡率績效“國考”滿分啟示錄

文/本刊記者 張曉利

低風險死亡率，雖然只是一個反映終末質量的指標，但它涉及醫院質量管理的方方面面，須多維度分析，抓少數關鍵。

業界熟知，低風險死亡率，是醫療質量管理的重要評價指標，尤其是基于DRGs標化后的低風險死亡率，也是監控醫院內部運營管理的有效抓手。而且，在國家層面的政策中，也有著鮮明的體現：三級公立醫院績效“國考”55個指標中，低風險死亡率赫然在列；同樣，《三級醫院評審標準（2020年版）》中，專門明確定義了115種低風險死亡病種。由此可見，控制好低風險死亡率，不僅是必要，而且非常必需。

如何管理低風險死亡率呢？我們不妨從成績優異者中探究答案。

在績效“國考”中，南方醫科大學珠江醫院低風險組病例死亡率連續兩年得分率100%。同時，“十三五”期間醫療質量重點指標，如，醫院DRGs指數、CMI難度指數持續上升，均排在廣東省103家三級綜合醫院前6名；住院死亡類指標不斷下降；手術死亡類指標總體呈下降趨勢；擇期手術死亡類指標下降，手術患者非計劃再次手術率下降；醫療服務能力大幅提升。一批創新項目與改善項目喜獲各種大獎。

那么，南方醫科大學珠江醫院成績背后，有哪些布局和努力呢？“雖然只是一個反映終末質量的指標，但它涉及醫院質量管理的方方面面?！蹦戏结t科大學珠江醫院質量管理科主任許大國表示，詳細來講，醫院從7方面入手、有4大創新點和5點經驗總結。

從7 方面入手

天下大事，必作于細。降低低風險死亡率也不例外。深度剖析南方醫科大學珠江醫院后（圖1），可以從降低住院患者總死亡率、降低低風險患者死亡率、降低手術患者死亡率、降低非手術患者死亡率、減少死亡相關負性事件、低風險死亡相關方管理、鼓勵患者參與醫療安全7個方面入手發力。

圖1 導致低風險組病例死亡的原因與對策

具體而言，一是降低住院患者總死亡率。首先，醫院建立死亡率分析-反饋-輔導-持續改進機制，定期發布住院患者死亡風險評估信息，并定期召開質控反饋會，針對死亡率異常增高的科室下發《整改通知單》。隨后，展開個案分析、深入臨床，專項輔導，并在根因分析后組織學習培訓，定期督查，形成持續改進機制。

然后，開展重點科室、重點病種、重點環節死亡率監管。醫院將急診科、重癥ICU、新生兒ICU、兒科ICU、心內科ICU與心外科ICU設定為重點科室，將重癥肺炎、膿毒血癥、心肌梗死等視為重點疾病，然后針對性地預防，加強重點病種、關鍵指標、并發癥觀察與處置；規范開展死亡病例討論，查找原因-分析整改等，盡量做到專病專治，規范專病診療流程，提高專病診療水平。同時，醫院專門加強此類薄弱環節的監管，從而降低住院患者總死亡率。

二是降低低風險患者死亡率。一方面，醫院引入“DRGs綜合評價與病案首頁智能審核系統”，通過校驗首頁數據的完整性、規范性、邏輯性及疾病與手術操作編碼存在的問題，完成對死亡病例全面審核與測評，并通過人工+智能手段，運用大數據分析，準確定義死亡病例的風險等級。

另一方面，多渠道搭建溝通平臺，提高病案首頁數據的準確率。如，定期邀請臨床醫師講解臨床醫學知識，解決編碼員工作的疑難問題；編碼員不定期地下科室輔導，培訓醫師規范書寫病歷、準確選擇和填寫主要診斷與主要手術操作；并對存在低風險死亡病例的科室進行深度分析，反饋并跟蹤處理措施與整改效果。

同時，醫院多部門、多層次討論分析每一份死亡病歷。“我們多部門聯合MDT，從病死率趨勢變化、科室分布、死因構成、住院天數分布、年齡與性別構成、病例分型等方面，多層次分析死亡病例?！痹S大國稱。

三是降低手術患者死亡率。醫院明確術前、術中、術后管理要點（圖2）；加強手術分級管理，動態調整；推廣ERAS，構建了圍術期綜合管理新模式，形成系統化的圍術期閉環管理體系。其中，醫院組織一年兩次的醫療質量與安全管理委員會會議對升級三四級手術、介入、腔鏡診療技術權限、Ⅳ-Ⅵ麻醉權限的醫師進行審核，動態調整。

圖2 手術小貼士

四是降低非手術患者死亡率。醫院分別從單病種管理、臨床路徑管理、VTE預防、猝死預防等方面發力。

就單病種管理而言，醫院引入單病種與重點病種/重點手術信息系統、建立單病種質量管理信息臺賬，加強過程質量監管；每月發布《科室病種信息情況》，監測病種例數、例均費用、死亡率、手術并發癥及非計劃再次手術等指標，規范病種終末質控；并定期召開案例討論會，挖掘深層次原因，推進整改，從而做好病種負性指標路徑管理。

同時，建立VTE預警機制，做好猝死的各項預防工作，做到早期識別、合理預防，提升救治能力，從而降低患者醫院內非預期死亡。

五是減少死亡相關負性事件。醫院不僅持續推進主動上報不良事件的安全文化，還組織患者安全周系列活動，贏得患者的配合。同時，醫院加強手術并發癥管理、加強術后非計劃再次手術管理、加強院感防控與傳染病管理，并對住院超過21天的患者進行重點查房，超30天患者進行再診斷/再評估。針對已發生的不良事件，醫院采取分類處理，并把成熟的做法進行標準化，減少此類事件再次發生。

六是低風險死亡相關方管理。醫院形成了臨床科室管理、職能部門管理和醫療質量管理委員會管理3個層級，三方各司其職。其中，臨床科室負責開展死亡病例討論，從中找出科室存在的短板與薄弱環節，落實整改，并做好醫療新技術的質量管理自查與持續改進。而職能部門管理負責強化制度設計，組建專職醫療質控員管理團隊，組織院內閉門會議、加強質控分析反饋，從而加強內涵質量管理；同時，建立并運行全面質控考核體系。而醫療質量管理委員會則針對典型病例開展死亡病例分析會、院內閉門會議，由院領導、名專家進行點評總結，以吸取經驗教訓；必要時修訂、落實相關制度，減少此類情況再次發生。

七是踐行深度醫療，鼓勵患者參與醫療安全。醫院大力推行精準診斷與精準治療，鼓勵患者參與醫療安全，開展深度人文關懷。

有4 大創新點

理論創新。南方醫科大學珠江醫院低風險組病例死亡率的探索，導入了深度醫療的理念。許大國分析，由于各種原因，目前存在著重技術、輕個體、缺溝通的“淺度醫療”現象，與患者的膚淺接觸會導致更多的誤診，從而增加不必要的檢查及無效治療，甚至觸發低風險死亡（圖3）。

圖3 淺度醫療導致誤診誤治與過度檢查和治療

“淺度醫療導致大量浪費、不理想的結果和不必要的傷害，是非明智醫療，這就需要我們改變醫學診斷方式、改變臨床醫生的基本決策過程，引入深度醫療理念?！痹S大國如此說道。在他看來，深度醫療從數據科學和信息學的基本原理出發，展示了數字技術和人工智能在醫療領域發展的廣闊前景。“即將到來的智能時代的醫療革命，應該是深度數字醫療、深度學習和深度人文關懷三箭齊發的理想醫療，而我們借用這一深度醫療理念，開展精準管理、精細管理、系統管理，從而使低風險死亡率大幅下降。”

工具方法創新。醫院應用柏拉圖、PDCA循環、RCA、追蹤方法學等管理工具持續改進低風險死亡相關因素；引入單病種管理信息系統、臨床路徑管理系統，跟蹤臨床診療指南，推進常見病標準化、規范化診療；應用大數據、精準醫療數據庫開展部分疾病的精準診療，如實體腫瘤、白血病、淋巴瘤精準治療。

以加強手術并發癥管理為例，醫院依托HIS系統，通過邏輯判斷規則對疑似手術并發癥病例進行篩查；同時，質控員進行人工檢查、復核，確保每一例手術并發癥信息均納入監測，避免瞞報、漏報、錯填現象。在此基礎上，醫院開展手術后常見并發癥及其預防處理培訓，確保處理措施應落實到位，并對重大手術并發癥進行案例分析報告，持續改進術后質量管理；最后通過質控反饋及下科培訓等形式逐一反饋，從而形成了持續改進的常態化。

業務模式創新。具體體現在以下幾方面：其一，多部門聯合、多層次分析死亡病例。病案編碼組認真執行每周死亡病歷編碼討論制度，對重點病例聯合質量管理科、醫保辦分析病歷內涵質量。對疑難病例邀請醫務處、臨床專家共同探討，找出根因。針對典型病例，醫療質量管理委員會開展死亡病例分析會、院內閉門會，吸取經驗教訓，減少類似事件再次發生。

其二，推行精準診斷與精準治療。倡導精準醫療理念，鼓勵開展基因檢測，根據基因型與臨床診療指南，選擇最佳治療方案，鼓勵開展大數據、精準醫療研究和臨床試驗，從而提高診療有效性。

其三，鼓勵患者及家屬主動參與醫療安全活動。如更大限度地促進醫患溝通，讓患者履行知情同意權和選擇權，主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫療決策過程；進一步落實醫務人員對患者及其家屬的健康教育，落實出院患者隨訪制度，讓患者充分認識診療過程中服務質量與安全的重要，積極配合醫務人員實施預防和處理措施。

其四，倡導深度人文關懷。樹立以患者為中心、生命至上的服務理念，將“崇德、尚和、精醫、濟世”的醫院文化精神貫穿醫療服務全程，努力改善患者就醫體驗，減輕患者身體及精神的壓力，體現生命尊嚴；將人文關懷納入醫院文化建設的核心內容，與醫院內部制度、日常工作、診療流程、服務細節等深度融合；將換位思考作為制度設計的核心，以問題導向為改進工作的重點，多方參與，統籌協調，從小事做起，逐步提高醫院服務品質，豐富人文關懷內涵。

管理流程與管理手段創新。醫院引入DRGs綜合評價管理系統與病案首頁智能審核系統，實時監控死亡病例的入組情況。

值得借鑒的是，醫院重點環節死亡率監管。“在幾個關鍵環節醫護力量薄弱，有可能導致死亡率上升?！痹S大國稱，為此，醫院加強晚上、周末、節假日值班力量，在新職工入職、規培醫師、研究生入科后特別加強對新入職人員的培訓、帶教與監管。

同時，醫院采取質控與科室績效掛鉤的方式，如制定科室手術并發癥、非計劃重返手術、不良事件上報等目標值，建立質控獎懲制度，提升醫務人員的質量意識。醫院還建立了死亡病例內涵質量評審專家庫，結合臨床專家的專業性與專職質控人員的多形式質控，全面揭示患者死亡深層原因，精準施策，補齊診療短板。

5 點經驗總結

展開降低低風險死亡率的討論，在南方醫科大學珠江醫院早已是一種常態。

許大國建議，第一多維整合、齊抓共管，方能有效管控低風險組死亡率?！耙驗榈惋L險組死亡率雖然只是一個反映終末質量的指標，但其涉及醫院質量管理的方方面面。因此必須多維度分析，抓少數關鍵，才能構建完善的醫療質量管理體系，達到有效管理的目的?！?/p>

第二，基于DRGs低風險組死亡率是一個回顧性指標，具有滯后性的特點，編碼過程中需要應用DRGs分析系統，在病案首頁上傳前進行監控，及早分析原因，進行整改。

第三，加強人文關懷是醫院質量管理永恒的主題?！坝袝r去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。許大國認為，當醫者具有強烈的人文關懷意識后，他才具有強烈的責任心，才會永遠“在狀態中”， 從而減少很多因溝通和病情觀察導致的負性事件，降低低風險組死亡率。

第四，推行精準醫療。精準醫療可以從根本上提高診斷的準確性與治療的有效性?！半S著基因檢測、大數據、人工智能的發展，精準醫療時代已然到來，我們必須主動迎接精準醫療時代的到來?！痹S大國稱。

第五，減少“淺度醫療”，推行“深度醫療”。“鼓勵患者參與醫療決策，實施系統管理、精準醫療與深度人文關懷，將是未來醫療改革的方向，也是理想的醫療模式?！痹S大國分享道。