老年女性糖尿病合并急性冠狀動脈綜合征患者完全與不完全血運重建的預后分析

劉洋 薛斌 陳奇 姬勁銳 賈凱龍 韓文杰 劉恒亮

450002 南方醫科大學第二臨床學院附屬鄭州人民醫院心內科

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠心病中最嚴重的一種類型，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是處理ACS最有效的方法，PCI時完全性血運重建(complete revascularization，CR)能夠減少ACS的并發癥、降低其死亡率[1]。然而由于患者的合并癥、冠狀動脈的血管病變、全身其他器官的功能狀況等原因，臨床實踐中部分患者不能行CR，僅能干預“罪犯血管”，既不完全血運重建(incomplete revascularization，IR)[2-3]。糖尿病(diabetes mellitus，DM)合并冠心病患者冠狀動脈多支血管病變(multivessel disease，MVD)多見[4-6]；DM、女性、高齡又是PCI的高危人群[4-6]，而目前國內外對MVD血運重建策略仍有爭議[2-3， 7-14]。因此，本研究對老年女性DM合并ACS患者PCI術后3年隨訪結果進行分析，旨在探討不同血運重建策略對老年女性DM合并ACS患者遠期預后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月至2017年12月于鄭州人民醫院接受PCI治療的MVD的389例老年女性DM合并ACS患者的臨床資料。入選標準：(1)女性，年齡≥60歲；(2)入院前已經確診2型糖尿??；如果既往未確診2型糖尿病，入院后2次非同日空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L；(3)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈2支或以上主要血管(直徑≥2.0 mm)存在狹窄≥70%的病變；(4)患者或近親屬同意行PCI干預。排除標準：(1)心原性休克；(2)冠狀動脈嚴重扭曲和鈣化不宜行PCI；(3)心電圖有Ⅱ度以上房室傳導阻滯或行永久起搏器植入者；(4)惡性腫瘤預期壽命小于1年；(5)嚴重肝、腎功能不全及全身免疫系統疾病、血液系統疾??；(6)患有心臟瓣膜病、風濕性心臟病、先天性心臟病及特發性心肌病；(7)入選前有冠狀動脈旁路移植術史；(8)既往有顱內出血史；(9)血小板計數<100×109/L；(10)精神系統疾病。本研究符合赫爾辛基宣言，經鄭州人民醫院倫理委員會批準(倫理號：2009037)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集所有入選患者的基線資料、既往疾病史和用藥史，血肌酐、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、心肌酶和肌鈣蛋白水平，心電圖、超聲心動圖指標、左室射血分數，ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者心功能Killip分級、GRACE評分[2]和CRUSADE評分[5]、冠狀動脈病變的SYNTAX積分[15]，PCI術中處理血管支數、病變部位、使用支架直徑、數量和長度[5]及術后用藥情況、隨訪期間血糖、血脂等詳細資料。記錄住院和隨訪期間的心血管事件。

1.3 相關定義及分組

MVD：冠狀動脈造影提示主要冠狀動脈(左主干、前降支、左回旋支、右冠狀動脈)或其主要分支存在2支或以上主要血管(直徑≥2.0 mm)狹窄≥70%的病變[16-18]。

CR：發病12 h內STEMI患者急診PCI開通罪犯血管后，14 d內擇期干預非罪犯血管；非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩定性心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者住院期間1次或分次(2周內)對所有直徑≥2.0 mm、狹窄≥70%的血管病變且經血管內超聲檢查符合介入干預的病變均給予PCI[1， 19]。

IR：僅對STEMI患者“罪犯血管”及NSTEMI和UAP缺血驅動血管病變行PCI干預，仍有1支或以上直徑≥2.0 mm、狹窄≥70%的血管病變未行PCI干預[19]。

按照冠狀動脈血運重建策略分為CR組187例(48.1%)，年齡64～83歲，平均(71.4±6.9)歲；IR組202例(51.9%)，年齡62～81歲，平均(71.0±7.8)歲。

1.4 研究終點

主要終點為PCI術后36個月內全因死亡、心原性死亡、心肌梗死；次要終點為主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)的復合終點，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、缺血驅動的再次血運重建、支架內血栓形成和腦卒中[19]。

其中心原性死亡指發生心血管疾病導致的死亡，包括心原性猝死、再次心肌梗死、UAP、心功能不全、惡性心律失常等引起的死亡。心肌梗死指PCI術后再次出現相關臨床癥狀和(或)心電圖的動態變化，同時有心肌損傷標志物的增高，及隨訪期間新發生的心肌梗死。再次血運重建指在患者非治療方案內，術后發生心臟缺血相關的臨床癥狀或事件，需要PCI和冠狀動脈旁路移植再次血運重建治療。按照美國學術研究聯合會(Academic Research Consortium，ARC)定義，支架內血栓包括很可能和確定的支架內部血栓[19]。腦卒中包括新發腦梗死或腦出血，需經影像學檢查或神經內科醫師臨床診斷[19]。

心絞痛復發：指PCI后心肌缺血癥狀復發或加重，或心電圖相關導聯ST段記錄到心肌缺血變化，或需要增加抗心絞痛藥物的劑量或種類的臨床情況[18-19]。

1.5 隨訪

所有患者由專人進行隨訪，隨訪時間為PCI術后6、12、24和36個月，隨訪形式包括電話隨訪、門診隨訪、書信隨訪及患者門診和再住院時的病歷資料，分別記錄全因死亡、心原性死亡、心肌梗死及隨訪期間的MACCE發生情況。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

兩組患者的基線資料、既往疾病史和用藥史、首次醫療接觸到球囊擴張時間、GRACE積分>140分、CRUSADE積分、STEMI患者Killip Ⅲ/Ⅳ級占比、NSTEMI和UAP患者左室射血分數及血肌酐水平比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)，而IR組的STEMI和UAP患者占比、BNP、肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白I和糖化血紅蛋白水平均顯著高于CR組(均為P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組冠狀動脈病變特征的比較

兩組合并左主干病變、PCI干預的病變血管及置入支架直徑比較，差異無統計學意義(均為P>0.05)；IR組患者冠狀動脈三支病變、合并慢性閉塞病變、SYNTAX積分顯著高于CR組，人均置入支架個數、支架總長度和對比劑用量顯著低于CR組(均為P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的冠狀動脈病變特征比較

2.3 兩組終點事件比較

兩組PCI術后的血糖、血脂、血壓控制情況(6、12、24和36個月隨訪均值)和二級預防用藥情況(36個月隨訪時)類似(均為P>0.05)，見表3。

表3 兩組PCI術后的指標監測和用藥情況比較

兩組患者住院期間心血管事件(表4)及PCI術后隨訪3年(表5)的全因死亡、心原性死亡及心肌梗死發生率比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。PCI術后隨訪3年，與CR組比較，IR組的MACCE[30.7%(62/202)比14.4%(27/187)，χ2=14.541，P=0.00]、非致死性心肌梗死[7.4%(15/202)比2.1%(4/187)，χ2=4.759，P=0.02]、缺血驅動的再次血運重建[14.4%(29/202)比3.7%(7/187)，χ2=13.024，P=0.00]、心絞痛復發[28.2%(57/202)比6.4%(12/187)，χ2=31.629，P=0.00]和再次住院[36.1%(73/202)比8.0%(15/187)，χ2=43.857，P=0.00]的發生率均顯著增加；而兩組支架內血栓、腦卒中及大出血發生率比較，差異無統計學意義(均為P>0.05)。

表4 兩組住院期間心血管事件比較[例(%)]

表5 兩組PCI術后隨訪3年終點事件比較[例(%)]

3 討論

心血管疾病死亡者中女性超過50%，而1/3的女性死于心血管疾病[20]。無論男性或女性，接受PCI術后都顯著減少了并發癥、降低了死亡率，但女性PCI術后并發癥的發生率和死亡率卻顯著高于男性[20]。

DM合并冠心病患者冠狀動脈MVD、彌漫性長病變、小血管病變、PCI術中慢血流、無復流發生率顯著高于非DM患者[4-6， 11-13]，糖化血紅蛋白水平升高是DM患者非靶病變進展的危險因素[21]。本研究中，IR組糖化血紅蛋白、冠狀動脈三支血管病變、慢性閉塞病變及SYNTAX積分顯著高于CR組，PCI術后心絞痛復發和再次血運重建率顯著高于CR組，可能因為PCI僅處理罪犯血管，長期血糖增高促

冠狀動脈MVD高達40%～67%[2， 4， 11， 15]；MVD行CR后，可減少心絞痛復發[22]和再次血運重建率[23-24]、降低死亡率[25]。但也有學者認為，對于MVD行CR，PCI過程中內皮損傷較重、置入支架較多、對比劑用量過大等會增加術中無復流、慢血流、對比劑腎病等不良事件的發生率，主張ACS患者僅干預罪犯血管[3， 14]；Hawranek等[8]研究顯示，MVD的NSTE-ACS患者，CR與IR的預后無統計學差異。然而上述文獻報道的均是非DM患者不同血運重建的研究結果。Schwartz等[26]用術后殘余心肌危險指數測定751例DM合并MVD患者血運重建的完整性發現，校正無事件生存率在CR的患者中更高(危險比=1.14，P=0.001 8)，證實DM合并MVD患者行IR有更多的MACCE發生。來源于中國人群的研究顯示，與非DM患者相比，DM合并冠心病患者在PCI術后2年內接受再次血運重建的比例明顯增多[27]。本研究發現，老年女性DM合并ACS患者PCI術后IR組非致死性心肌梗死發生率、缺血驅動的再次血運重建率、心絞痛發生率和再次住院率顯著高于CR組；與非DM合并MVD血運重建[22-24]和DM合并MVD血運重建[26]的研究結論一致，與Hawranek等[8]結論不盡相同，可能與本研究IR組納入病例中STEMI較多，術前BNP、肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白I較高，SYNTAX積分較高有關；Bragg等[28]認為，冠心病合并DM患者血運重建策略，應該由有經驗的治療團隊根據患者的合并癥、冠狀動脈病變的特征，個體化地選擇CR或IR策略。對于高齡、女性、糖尿病合并ACS這一特殊群體，PCI策略的選擇應進行深入研究。

女性、高齡、DM都是介入治療的高危人群，本研究PCI術后36個月的隨訪顯示，CR可減少老年女性DM合并ACS患者的MACCE，降低心絞痛復發率，減少再次住院的經濟負擔。表明與IR相比，CR可改善老年女性DM合并ACS患者的長期預后。但是，由于本研究是非隨機對照、單中心回顧性分析，缺少隨機對照的有效力度。由于患者臨床特點的多樣性，難免存在選擇偏倚?；颊咝蠧R或IR影響因素較多，除病變的復雜程度外，其他器官的功能狀況、術者和主管醫生對個體病情治療的經驗、患者及近親屬對治療的依從性都是影響患者CR或IR的重要因素。本研究中血運重建策略對于非罪犯血管未全部采用血流儲備分數、血管內超聲及光學相干斷層成像等技術進行量化評價，是研究的另一不足。應進行進一步的深入研究。

利益沖突：無