全球領導人營養不良倡議標準、患者全面主觀營養評估及血清白蛋白在腫瘤患者營養不良診斷中的一致性研究

楊 宇, 練玉穎, 趙 銦

(四川省宜賓市第一人民醫院 腫瘤科, 四川 宜賓, 644000)

營養不良是惡性腫瘤患者最常見的合并癥之一，在老年腫瘤患者中發生率為25%～85%, 也是腫瘤治療效果、生存質量和并發癥的直接影響因素[1-2]。營養不良診斷是營養干預的前提，但目前關于營養不良診斷還有一定的爭議, 2018年全球領導人營養不良倡議(GLIM)提出標準化診斷標準[3], 建議營養不良診治的標準步驟應先進行營養風險篩查，再進行營養不良診斷，進而采取營養干預策略[4]。但GLIM標準的提出僅依據專家共識和前提研究，臨床有效性尚未得到驗證，其內部一致性也存在一定的問題[5]。目前，國內對腫瘤患者營養評估主要采用患者全面主觀營養評估(PG-SGA)量表，其信效度都得到充分驗證[6]。本研究比較GLIM標準和PG-SGA在診斷腫瘤患者營養不良中的一致性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2020年1—12月宜賓市第一人民醫院腫瘤科住院患者218例為研究對象，其中男130例，女88例，年齡21～82歲，平均(56.50±7.00)歲; ≤40歲者30例, 41～60歲者87例, ≥61歲者101例; 病程1～69個月，中位病程6.9個月; 消化系統腫瘤81例，血液系統腫瘤40例，呼吸系統腫瘤52例，其他腫瘤45例; 腫瘤分期包括Ⅰ期66例, Ⅱ期51例, Ⅲ期60例, Ⅳ期41例。本研究通過宜賓市第一人民醫院倫理委員會批準(2020003), 獲得所有患者知情同意。納入標準: ① 確診為惡性腫瘤者; ② 首次因腫瘤入院治療者; ③ 入院48 h內進行營養風險篩查者; ④ 患者神志清楚，能正常交流且知情同意。排除標準: ① 已進行手術者; ② 因腫瘤導致反復入院者; ③ 孕期或哺乳期女性患者; ④ 神志不清或拒絕參與研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 GLIM標準: 參考2018年GLIM營養不良診斷標準進行診斷, GLIM標準包括3個表型標準和2個病因標準, 3個表型標準包含無自主意愿體質量丟失、低體質量指數(BMI)和肌肉減少, 2個病因標準包含攝食減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負擔2項，任意1個表型標準結合1個病因標準陽性即可診斷為營養不良。本研究中，無自主意愿體質量丟失是指非主動減肥基礎上6個月內體質量下降超過5%; 低BMI參照亞洲人群標準，以BMI≤18.5 kg/m2為低BMI; 肌肉減少采用體成分分析儀測定骨骼肌質量指數(SMI)來評估，將男性SMI≤7.0 kg/m2、女性≤5.7 kg/m2定義為肌肉減少[7]。

1.2.2 GLIM營養不良診斷: 入院48 h內采用《營養風險篩查工具2002 (NRS 2002)》[8]進行營養風險篩查, NRS 2002包含3個部分的內容，即營養狀態評分(0～3分)、疾病狀況評分(0～3分)和年齡評分(0～1分)，總分0～7分, NRS 2002≥3分即為有營養風險。此后，再按上述GLIM“1+1”標準進行營養不良診斷。

1.2.3 PG-SGA營養評估: 采用石漢平教授[9]提出的PG-SGA進行營養評估，內容包含患者自評和醫務人員評定2個部分，患者自評包括體質量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能4個方面, 4個方面評分合計為A評分。醫務人員評定包括疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要和體格檢查3個方面，分別為B、C、D評分。A～D評分合計為PG-SGA總分, PG-SGA評分標準0～1分為無營養不良, 2～8分為可疑或中度營養不良, ≥9分為重度營養不良。本研究將PG-SGA≥4分判斷為營養不良[10]。

1.2.4 血清白蛋白(ALB)診斷營養不良: 以ALB≤35 g/L為營養不良的診斷標準[11]。

1.2.5 質量控制: 課題開始前，對所有研究小組工作人員進行集中培訓，使其了解營養風險篩查和GLIM標準評估營養不良的注意事項和程序, PG-SGA診斷需由有經驗的營養師完成，診斷需分別由2名經驗豐富的營養師或醫師單獨完成，同一病例診斷結果不統一則進行討論，肌肉量測定采用Inbody S10體成分分析儀，診斷標準參考亞太肌少癥事務委員會2014年標準進行。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 腫瘤患者營養風險發生情況

218例腫瘤患者NRS 2002評分為(3.12±1.08)分，篩查出營養風險者117例，發生率53.67%。不同年齡段、腫瘤類型及腫瘤分期患者的NRS 2002評分和營養風險發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),具體為年齡越大者的營養風險發生率越高，消化系統腫瘤患者的營養風險發生率高于其他腫瘤患者，腫瘤分期越高者的營養風險發生率越高，見表1。

表1 腫瘤患者營養風險發生情況

2.2 GLIM標準各表型及營養不良發生情況

GLIM標準的5個表型指標中，體質量下降發生率為44.04%(96/218), 低BMI發生率為16.51%(36/218), 肌肉減少發生率為42.20%(92/218), 進食減少或消化功能障礙發生率為77.06%(168/218), 疾病或炎癥負擔發生率為40.37%(88/218)。肌肉減少發生率在性別、年齡段、腫瘤類型及腫瘤分期中的差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 體質量下降、進食減少或消化障礙發生率在不同腫瘤類型和腫瘤分期中的差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 疾病或炎癥負擔發生率在不同腫瘤分期中的差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。按GLIM標準共診斷營養不良81例，陽性率為37.16%, 不同年齡段、腫瘤類型和腫瘤分期患者的營養不良發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

2.3 PG-SGA和血清ALB診斷營養不良的情況

采用PG-SGA診斷營養不良95例，陽性率為43.58%, 營養不良發生率在年齡段、腫瘤類型和腫瘤分期中的差異有統計學意義(P<0.05), 年齡越大者的營養不良發生率越高，消化系統腫瘤患者營養不良發生率高于其他腫瘤患者，腫瘤分期越高者的營養不良發生率越高。以ALB<35 g/L為標準共檢出營養不良87例，陽性率為39.91%, 不同年齡段、腫瘤類型和腫瘤分期患者的營養不良發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表3。

表2 不同一般情況腫瘤患者GLIM各表型陽性及營養不良發生情況比較

表3 PG-SGA和血清ALB診斷營養不良情況

2.4 GLIM標準與PG-SGA、血清ALB診斷營養不良的一致性

以GLIM為金標準, PG-SGA診斷營養不良74例，診斷營養不良的Kappa值為0.73, 診斷營養不良的靈敏度和特異度分別為91.4%和84.7%; ALB診斷營養不良71例，診斷營養不良的Kappa值為0.75, 診斷營養不良的靈敏度和特異度分別為87.7%和88.3%, 見表4。

表4 GLIM標準與PG-SGA和血清ALB診斷營養不良的一致性

3 討 論

一直以來，營養不良的診斷標準不統一，存在較多爭議[12], 2016年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)、美國腸外腸內營養學會(ASPEN)及亞洲腸外腸內營養學會(PENSA)等組織在2018年發布了全新的GLIM標準，該標準整合多種指標，為營養不良診斷提供了新的思路。由于GLIM標準內部一致性較差，每個標準還有不同的解釋和等級，其診斷的排列組合存在多種可能性，加之某些標準存在多種診斷手段(如肌肉減少可以用CT、MRI或體成分分析甚至握力進行估計)，可能對同一群體采用不同標準或者方法評估營養狀況時會有不同的結果[5]。GLIM建議先進行營養風險篩查，再對有營養風險的情況進行營養診斷，符合營養診療的基本步驟[13]。研究[14]認為，如果跳過營養風險篩查而直接采用GLIM進行營養診斷，可能會出現營養不良發生率虛高的情況。

本研究發現腫瘤患者營養風險發生率高達53.67%, 與相關研究[15]結果相近。NRS 2002能有效評估患者不良臨床結果的風險，是預測腫瘤患者復發率、病死率和生存率的獨立因素[16]。GLIM標準各表征的陽性率中，進食減少或消化功能障礙發生率高達77.06%, 說明大部分腫瘤患者會因多種原因導致進食減少，營養攝入不足導致營養不良，而低BMI發生率最低，僅為16.51%, 說明不能單純依靠BMI值判斷營養不良，只有本身BMI較低且因病程較長時，才會導致體質量大幅降低而引起低BMI。不同腫瘤類型和腫瘤分期各表征陽性率差別較大，究其原因可能與不同腫瘤類型患者食欲和進食量有關，消化道腫瘤往往嚴重影響患者食欲和進食量，進而更易導致體質量降低，腫瘤分期越高提示疾病嚴重程度越重，繼發營養不良就更為常見。本研究采用3種標準進行營養不良診斷, GLIM標準、PG-SGA和血清ALB診斷營養不良發生率分別為37.16%、43.58%和39.91%, 與國內學者[17-18]報道結果接近，低于MURESAN B T等[19]報道的72%～81%。

營養不良發生率的高低取決于采用何種評估工具，但不管采取哪種評估工具，腫瘤患者伴或不伴營養不良的臨床結局是完全不同的，是否伴有營養不良對腫瘤患者6個月內死亡率具有預測價值[20]。所有GLIM表征中，肌肉減少建議采用生物電阻抗法(BIA), 還可以考慮CT、MRI及握力等[21]。研究[22]結果表明，年齡、腫瘤類型和分期都是營養不良發生最重要的影響因素，年齡越大者各表征陽性率越高，消化系統腫瘤者陽性率高于其他腫瘤者，腫瘤分期越高者陽性率越高，伴隨年齡增大可能出現食欲減退、肌肉衰減、體質量下降等問題，而消化系統腫瘤往往會因出血、消化道梗阻、腹脹、疼痛等原因更易導致營養不良。以GLIM為金標準, PG-SGA診斷營養不良的Kappa值高達0.73, 靈敏度和特異度分別為91.4%和84.7%; ALB診斷營養不良的Kappa值為0.75, 靈敏度和特異度分別為87.7%和88.3%。由于營養不良診斷復雜, GLIM標準實施2年多來并未得到進一步驗證，更缺乏GLIM診斷結果與患者臨床結局的前瞻性研究，目前該標準還只是一個階段性共識，有待于進一步完善更多信息[23-25]。但也有研究[26-27]證實采用GLIM標準判斷營養不良對預測患者預后有著重要的作用。

總之, GLIM標準在一定程度上統一了營養不良的診斷標準，但尚缺乏更多的前瞻性研究證實，且診斷過程復雜，存在內部一致性問題，目前尚不能代替“篩查-評定-干預”營養診療三步法[28-29], 應建立更多前瞻性研究證實GLIM在患者遠期臨床結局中的有效性，同時應統一GLIM標準中某些表征的診斷標準和手段。