公信思維下肋骨骨折法醫臨床鑒定的方法及要點

白璐 程光 劉英杰 劉勇 曹鳳宏 王林洪 張惠英 白俊清 程愛國

【關鍵詞】? 肋骨骨折;法醫;鑒定

中圖分類號? D919.4? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）05--03

1? 法醫臨床對肋骨骨折準確鑒定的重要性

法醫臨床對肋骨骨折鑒定的準確性包括：肋骨骨折的數量、部位、畸形愈合數量與部位以及傷病關系分析，因為它的最終結論涉及到當事者的自身利益，與案件的最終判決以及具體賠付金額密切相關，所以在法醫學鑒定中，由于胸外傷導致肋骨骨折的準確鑒定，是提高法院、保險、當事人及或社會公信力的重要手段。

2? 保證肋骨骨折鑒定準確性的方法

2.1? 鑒定資料同一性認定

法醫臨床鑒定人在整個法醫鑒定過程中，必須非常熟悉由胸外傷導致肋骨骨折的臨床分類、癥狀以及影像學檢查的相關知識。在胸外傷導致肋骨骨折有疑問時，受傷時間、受傷機制、傷痛部位以及胸部擠壓征等和最初病歷同一性的記載具有重要意義，應詳細記錄留證。在遇有傷者的影像膠片模糊不確定或與影像學檢查報告不符時，需調取原始影像學檢查資料，如傷者呼吸未能控制好可直接影響重建影像，重建影像與多層螺旋CT（MSCT）橫軸位相結合對肋骨骨折的診斷具有重要價值。同時根據受傷時間、傷情決定適宜的影像復查，對最終判定肋骨骨折類型和數目也是必要的手段。

2.2? 對不同影像學檢查的認知

針對肋骨骨折者，在臨床檢查中最常用的是拍攝X線片，其次是CT檢查和圖像重組技術的應用。其對肋骨骨折的診斷，因受到多種不同因素干擾的二維圖像X線平片，其漏診和誤診率可高達約40%。在臨床實踐中，臨床醫師的漏診和誤診率要遠高于影像醫師 [1]。付哲祥[2]等研究中發現，X線診斷肋骨骨折的漏診率為38.07%，且未發現肋軟骨骨折。隨著我國二、三級醫院基本醫療設施的改善，CT機基本達到了普及。常規CT檢查在胸部外傷臨床診治過程中，已成為影像學檢查的首選方法，尤其在法醫學鑒定時，CT檢查更具有診斷意義[3]。

現如今，MSCT因其圖像重組技術，在診斷肋骨骨折時已被普遍使用，其多方位、多角度的后處理功能彌補了X 線平片檢查局限性，使細微骨折的漏診風險得到了顯著降低[4]。MSCT圖像重組技術包括曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）、容積再現技術（volume rendering，VRT）、表面遮蓋法（surface shade display，SSD）和多平面重組（multi-planarreconstruction，MPR）以及投影最大密度（MIP）[5]，都有各自的優勢和欠缺。

對于不完全性骨折，曲面重建多能顯現，因其操作者技術水平等因素的影響有時可以顯示出類似不完全性肋骨骨折的影像，應予以重視防止引起誤診[6]。立體感較強可隨意旋轉角度的容積再現技術（VRT），可使人體解剖結構與經過偽彩色處理的影像更為相似，可以準確定位并清楚顯示肋軟骨鈣化、肋軟骨骨折和隱匿性骨折等部位的病變，但分辨率不如與其他重建技術，對不完全性骨折的顯示亦有缺陷[7]。能夠觀察骨折空間位置和立體形態、是否有移位的SSD，因其容積數據在成像時的減少，致使顯示的圖像細節欠佳[8]。MPR對特定部位能夠多角度進行觀察，肋骨包括肋軟骨結構的微小改變也能有很好的顯現[9]。MIP是多個層面單個像素最大CT值的投影，具有高對比度的特點。MIP對老年性骨折疏松肋骨不完全性骨折傷者，可顯示類似陳舊性骨折的影像[10]。

唐山華北法醫鑒定所鑒定用的是64排128層 Optima 680 GE公司 CT機，MSCT后處理技術原始圖像數據傳至工作站進行后處理，以MPR層厚3mm，重建矢狀位和冠狀位圖像， 對敏感區重建切線位圖像。重建胸廓三維圖像采用去除肩胛骨、 鎖骨的容積再現 （VR）技術，以全方位旋轉觀察雙側肋骨。CPR時，目的肋骨通過胸廓三維圖像為基礎進行展示， 曲面重建自肋椎關節端向胸骨端而完成并標記可疑處。

快速而準確影像學診斷的選擇在首次檢查中至關重要，但應注意首次檢查不是都能發現肋骨骨折，尤其是骨皮質欠規整的隱匿性肋骨骨折。肋骨微骨折普通X攝片以及CT檢查常常不被發現，伴隨時間的推移或采用其他影像學檢查方能被顯現[11-12]，法醫學鑒定中有隱匿性肋骨骨折的胸外傷患者最難處理。在首次檢查中未能發現或者明確診斷肋骨骨折的胸外傷被鑒定人，外傷后經過一段時間再次檢查時，發現肋骨骨折為陳舊性，此時很難界定肋骨骨折是否為案發時所致，由此得出的不準確鑒定結論極易發生糾紛。如果依據骨折的愈合規律，對可能有肋骨骨折的胸外傷者行影像學復查，就可以提高隱匿性肋骨骨折診斷的準確性，既能提高法醫鑒定的工作效率，同時又可避免不必要的糾紛。

通過查閱國內外文獻，對于肋骨骨折相關研究，近幾年來多為診斷方法和臨床診治等方面，診斷隱匿性肋骨骨折關鍵時間點的報道比較少[13-14]。林園園[15]等通過400例傷后不同時間所檢出的肋骨骨折數統計分析發現：應用CPR對初次MSCT檢查胸部外傷傷者進行檢查可提高確診率。為防止漏診或誤診，對隱匿性肋骨骨折不能做出確切診斷時，MSCT檢查在傷后1個月左右復查是必要的。見圖1。

A.為案例1傷后MSCT，B.為案例1傷后2周MSCT，C.為案例2傷后MSCT，D為案例2傷后3周MSCT，E.為案例3傷后MSCT，F.為案例3傷后4周MSCT。

3? 鑒定時畸形愈合的判定

肋骨骨折后斷端出現成角移位、分離移位、斷端錯位愈合，稱之為肋骨骨折畸形愈合。其中常見的多為斷端分離與重疊畸形。對于肋骨骨折而言，其畸形愈合應具備以下兩點：一是要有損傷時顯示為成角移位、分離移位、斷端錯位符合完全性肋骨骨折的影像學資料;二是骨折愈合后，肋骨正常的連續性和完整性發生了改變。

手術內固定治療可使移位明顯的完全性骨折的連續性與完整性得以復原，按照肋骨骨折畸形愈合的標準就不能判定為畸形愈合。也有移位明顯的肋骨骨折經手術內固定后，其連續性與順應性沒有得到恢復，此時畸形愈合就要根據肋骨骨折的具體形態來認定，所以在法醫鑒定時應根據CT三維重建+CPR對愈后肋骨進行綜合判斷。

4? 避免漏診、誤診的措施

4.1? 鑒定時機與動態性分析

肋骨骨折漏診情況在鑒定實踐過程中能夠遇到，這與肋骨骨折部位的隱匿性與影像技術在短時間內運用相關。X線平片檢查時，應意識到部分不完全性的骨折在早期最容易漏診。隨著傷后時間推移，出現肋骨骨折處增粗。部分沒有移位骨折在傷后活動時，胸廓的呼吸運動等也可導致骨折處部分再移位并在影像學檢查中得以顯現。因此，在法醫鑒定時，鑒定時機的掌握、骨折愈合過程的動態變化以及詳細閱讀影像學資料至關重要。

4.2? 專家共識

對肋骨骨折的傷殘等級鑒定過程中，應認真閱讀傷后的影像學檢查資料，對新鮮性與陳舊性骨折進行區分，判斷后期肋骨骨折的愈后動態變化是否與復查影像學資料相符合，同時根據所提供病歷判定肋骨骨折是否為案發時外傷所致，與影像醫師會讀相結合，可以最大限度降低誤判率[16]。

4.3? 原始病歷資料分析性采納

在法醫臨床鑒定獲取的臨床病歷記載中，存在著以下幾種不規范性表述：對胸部受傷著力點、局部軟組織損傷的有無、局部體征記錄等不詳;未詳細描述單側或雙側肋骨骨折的具體部位，前后左右記載不詳，只是診斷為肋骨骨折;有的CT診斷為可疑肋骨骨折，而出院診斷直接確診為“肋骨骨折”;有的對新鮮還是陳舊性骨折描述不確切;法醫在鑒定書中也有類似的情況。這就使鑒定書的質量受到了影響。另外，諸如交通傷等高能量外傷導致的人體損害常常是多發傷或復合傷，在處理主要危及生命傷時有的肋骨骨折可能暫時未顧及。由于治療醫院等級不同等原因，致使臨床診斷不確切甚至出現偏差，就需要鑒定人具備極強的責任感和扎實的臨床知識及臨床檢查方法，應詳細詢問傷者受傷時情況，病歷記載只作為參考，同時全面系統的仔細審閱影像學檢查資料。如果只有X線攝片而無CT掃描檢查，則不能簡單排除肋骨骨折的可能，因為肋軟骨骨折在法醫學鑒定中被認定為輕微傷，但其在X線平片中不被顯示[17]。只有這樣才能在法醫臨床鑒定中，把誤診、漏診減少到最低限度。

不同的檢查手段在肋骨骨折的鑒定中會導致不同的結論，建議法醫鑒定復查的適宜時間在肋骨骨折傷后4～8周，傷者體位的改變、呼吸運動或咳嗽時肌肉牽拉均可使斷端移位。肋骨骨折傷者法醫鑒定時，應對其進行綜合分析判斷。

5? 參考文獻

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[2022-02-09收稿]

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