非急性癥狀性顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞血管內(nèi)治療的療效觀察

趙 芳， 周 暢， 李廣文， 孫玉杰， 劉彤輝

癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)頸內(nèi)動脈閉塞性疾病所致的腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)風險高，神經(jīng)功能預(yù)后差、病死率高[1]。即使給予積極內(nèi)科治療，部分患者仍癥狀波動或癥狀惡化，且長期低灌注可致腦萎縮，表現(xiàn)為認知功能障礙。安全、有效的治療很重要，而目前該疾病有效的治療方法不明確[2]。本研究報道30例非急性癥狀性顱內(nèi)頸內(nèi)動脈大動脈粥樣硬化性閉塞患者，均行血管內(nèi)治療，以探索血管再通治療的療效。

1 方 法

1.1 患者選擇 選取青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科2016年-2021年期間行腦動脈球囊成形術(shù)或支架置入術(shù)治療的30例非急性癥狀性顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞病例作為研究對象，男性13例(43.3%)，女性17例(56.7%)；中位年齡61歲，范圍43～75歲。既往高血壓病史25例，糖尿病病史14例，高脂血癥病史7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史6例，吸煙史5例。主要癥狀：左側(cè)肢體無力12例，右側(cè)肢體無力12例，右側(cè)面癱2例，視物模糊1例，言語不清9例，高級智能減退1例，頭部不適3例。癥狀-手術(shù)中位時間36 d，范圍3～360 d，影像-手術(shù)中位時間7 d，范圍2～45 d。

1.1.1 納入標準 (1)DSA檢查示閉塞部位無血流通過或者CTA/MRA檢查示閉塞并經(jīng)DSA證實(閉塞部位位于頸內(nèi)動脈C6、C7段，大腦中動脈M1、M2段)；(2)存在顱內(nèi)前循環(huán)大動脈供血區(qū)缺血相關(guān)癥狀(介入治療前6 m內(nèi)閉塞血管供血區(qū)域相關(guān)的TIA或卒中反復(fù)發(fā)作)；(3)影像證實閉塞或癥狀發(fā)生至介入治療時間>24 h；(4)給予雙聯(lián)抗血小板或抗凝和危險因素控制治療，癥狀再次出現(xiàn)及影像仍進展；(5)頭部CT、MRI示分水嶺區(qū)腦梗死；或CT灌注成像、MRI灌注成像示顱內(nèi)前循環(huán)大動脈供血區(qū)腦血流量減少、腦血容量正?；蚪档?、達峰時間和平均通過時間增加；或美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會的動脈側(cè)支循環(huán)分級標準(arterialcoiiateral circulation grade，ACG)≤3分；(6)術(shù)前mRS評分≤3分；(7)至少存在1個動脈粥樣硬化危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙)。

1.1.2 排除標準 (1)急性顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞；(2)非動脈粥樣硬化性閉塞(如動脈夾層、纖維肌發(fā)育不良、遺傳性結(jié)締組織病、擴張性動脈病、腦淀粉樣血管病、血管炎等)；(3)CT或血管造影示責任血管明顯鈣化(定義為鈣化成角>180°)；(4)已知對阿司匹林、氯吡格雷、肝素、金屬過敏病史或禁忌證；(5)不能糾正的出血素質(zhì)；(6)因其他疾病，預(yù)期壽命<1年；(7)其他不宜手術(shù)情況。

1.1.3 知情同意 納入病例術(shù)前均簽署手術(shù)知情告知書。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前每天應(yīng)用阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg≥3 d，控制血壓(目標：<180/100 mmHg)、血糖(目標：空腹血糖 3.9～6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%)、血脂(目標：LDL-C<1.8 mmol/L即70 mg/dl或至少降低50%)及其他相關(guān)危險因素。

1.3 手術(shù)經(jīng)過 行全身麻醉及靜脈注射肝素鈉，維持活化凝血時間在250～300 S內(nèi)。于右側(cè)股動脈穿刺置入6F股動脈鞘，將6F指引導管置于閉塞段近端。在路圖指引下將Excelsior SL-10微導管(Stryker，USA)配合Synchro2微導絲(Stryker，USA)小心通過閉塞段。微導管超選造影證實在閉塞遠端真腔，沿微導絲送入球囊由遠及近進行擴張，再次造影測量殘余狹窄，據(jù)情況決定是否需再次行球囊擴張術(shù)或行支架置入術(shù)。造影查看血流，TICI分級2b級及以上為再通成功。

1.4 術(shù)后管理 術(shù)后若有血栓形成，可行鹽酸替羅非班[0.15 μg/(kg·min)]靜脈泵入；術(shù)后2 d行頭部CT檢查，排除腦出血；術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至少3 m；高血壓患者降壓目標是<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，≥65歲的老年人降壓目標是<150/90 mmHg，如果能耐受還可進一步降低至<140/90 mmHg；糖尿病、腎臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的降壓目標為<130/80 mmHg[3]。糖尿病血糖控制目標：空腹血糖 3.9～6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%[4]。高脂血癥LDL-C控制目標：LDL-C<1.8 mmol/L即70 mg/dl或至少降低50%并維持在該水平。

1.5 影像及臨床隨訪 采用DSA或CTA隨訪支架內(nèi)再狹窄情況，支架內(nèi)再狹窄定義為經(jīng)血管造影證實支架內(nèi)或支架周圍5 mm范圍內(nèi)狹窄>50%[5]；采用ASL、CTP或MRP隨訪責任血管低灌注情況，與術(shù)前該血管供血區(qū)域及對側(cè)同名血管供血區(qū)域?qū)Ρ?。采用術(shù)前24 h、術(shù)后24 h隨訪的NIHSS評分，將神經(jīng)功能缺損程度分為正?；蚪跽?NIHSS評分0～1分)、輕度卒中/小卒中(NIHSS評分1～4分)、中度卒中(NIHSS評分5～15分)、中-重度卒中(NIHSS評分15～21分)、重度卒中(NIHSS評分21～42分)[6]；采用術(shù)前24 h、術(shù)后7 d及隨后門診或電話隨訪mRS評分，將神經(jīng)功能殘障情況分為良好(mRS評分0～2分)、中等(mRS評分3分)、較差(mRS評分4～5分)，將術(shù)后神經(jīng)功能殘障變化情況分為改善(mRS評分降低≥1分)、維持(mRS評分降低/升高=0分)或惡化(mRS評分升高≥1分)[7]。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 30例患者接受血管內(nèi)再通治療，其中男性13例(43.3%)，女性17例(56.7%)，中位年齡61歲(43～75歲)。30例患者均具有至少1項大動脈粥樣硬化危險因素，其中高血壓25例(83.3%)，糖尿病14例(46.7%)，高脂血癥7例(23.3%)，吸煙史5例(16.7%)，動脈粥樣硬化性心臟病6例(20.0%)。所有患者均有卒中或TIA病史。癥狀包括左側(cè)肢體無力12例，右側(cè)肢體無力12例，右側(cè)面部癱瘓2例，視物模糊1例，言語不清9例，高級智能減退1例，頭部不適3例(見表1、表2)。

表1 30例患者基線資料

表2 30例患者危險因素個數(shù)

2.2 主要手術(shù)結(jié)果 30例行血管內(nèi)再通手術(shù)患者中28例成功開通閉塞血管，1例術(shù)中發(fā)生腦血管破裂出血，另1例術(shù)中發(fā)生夾層而未成功開通閉塞血管。成功開通的28例患者中單純球囊擴張手術(shù)患者9例，行球囊擴張加支架置入手術(shù)者19例，其中行分期手術(shù)者4例。使用支架的類型包括Neuroform(9例，47.4%)、Apollo(4例，21.1%)、ENTERPRISE(3例，15.8%)、Solitair(2例，10.5%)、Wingspan(1例，5.3%)。28例成功開通患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中術(shù)中并發(fā)癥3例，包括腦血管破裂出血2例及腦血管夾層1例；術(shù)后并發(fā)癥1例，即腦高灌注綜合征1例。28例手術(shù)成功患者術(shù)后1 w癥狀改善，2例手術(shù)未成功患者術(shù)后1 w癥狀較術(shù)前無變化(見表3)。

表3 28例手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)資料

2.3 造影及臨床隨訪結(jié)果 18例患者行CTA/MRA/DSA進行影像隨訪，隨訪平均時間427 d，隨訪中位時間371 d，其中再狹窄3例，1例再狹窄達50%，術(shù)后再發(fā)2次責任血管供血區(qū)TIA，余2例再狹窄達80%和60%，術(shù)后無再發(fā)癥狀，為無癥狀狹窄；其余15例未見支架內(nèi)再狹窄或閉塞。30例患者門診或通過電話進行臨床隨訪，平均隨訪時間698 d，中位隨訪時間709 d。28例血管內(nèi)治療成功患者臨床隨訪1例再發(fā)TIA，余27例患者未再發(fā)TIA或腦卒中，術(shù)后隨訪mRS評分均≤2分，神經(jīng)功能殘障情況為良好，隨訪mRS評分較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學意義；2例血管內(nèi)治療未成功患者臨床隨訪均再發(fā)TIA或腦梗死(見表4)。

表4 28例手術(shù)病例隨訪評分資料

3 討 論

在危險因素、遺傳和環(huán)境等因素作用下內(nèi)膜下纖維及平滑肌組織過度增生，并且脂質(zhì)物質(zhì)沉積形成斑塊侵犯管腔，斑塊潰瘍、血小板顆粒及血栓黏附在斑塊裂口、斑塊內(nèi)出血導致血管管腔逐漸變小直至閉塞是粥樣硬化性顱內(nèi)頸內(nèi)動脈閉塞的基礎(chǔ)病理變化。當頸內(nèi)動脈次全或完全閉塞時，由于血容量減少導致血流減少，因此流速減低，灌注和壓力降低導致微栓子清除能力下降，特別在動脈交界區(qū)，因此分水嶺及皮質(zhì)下梗死由于低灌注合并微栓子栓塞引起[8]。

非急性顱內(nèi)大動脈閉塞病例側(cè)支代償程度與其缺血性卒中復(fù)發(fā)和死亡有關(guān)，側(cè)支代償豐富病例，缺血性卒中復(fù)發(fā)率低，預(yù)后好，而側(cè)支代償貧乏患者，即使進行雙聯(lián)抗血小板并控制危險因素治療，缺血性卒中復(fù)發(fā)率高，死亡率高[9]。對于腦卒中患者給予強化藥物治療與血管內(nèi)治療比較，前者更安全有效，而對于給予雙聯(lián)抗血小板并控制危險因素治療的存在非急性顱內(nèi)大動脈閉塞的缺血性卒中患者，若仍反復(fù)出現(xiàn)缺血性卒中癥狀，血管內(nèi)介入開通閉塞的血管聯(lián)合術(shù)后藥物治療可作為一種治療方法[10]。因此本研究納入經(jīng)強化藥物治療仍反復(fù)發(fā)作TIA或腦卒中，并經(jīng)影像學證實存在因側(cè)支代償不良所致的腦灌注不足。病例均存在至少一項大動脈粥樣硬化的危險因素，具危險因素定義為：高血壓/糖尿病/高脂血癥為既往病史，長期口服或未服藥物，控制好或差；或者新近確證的高血壓/糖尿病/高脂血癥[11]。除前述危險因素外，既往或現(xiàn)存的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病被認為多與腦血管粥樣硬化并存[12]。

非急性顱內(nèi)前循環(huán)大動脈粥樣硬化性閉塞的血管內(nèi)治療技術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率與病變部位、血管直徑、閉塞長度、角度、局部鈣化程度及術(shù)者經(jīng)驗等因素有關(guān)。前循環(huán)大動脈顱內(nèi)段較顱外段有更多的分支，管徑更小，走行更迂曲，因此病變位于前循環(huán)大動脈越遠端，手術(shù)難度越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高。就顱內(nèi)前循環(huán)大動脈而言，目前認為適合手術(shù)部位為：頸內(nèi)動脈6-7段(C6-7段)，大腦中動脈1-2段(M1-2段)。與大腦中動脈遠端閉塞相比，頸內(nèi)動脈遠端和大腦中動脈近端閉塞血管內(nèi)再灌注治療與良好的臨床預(yù)后更相關(guān)[13]。目前認為適合手術(shù)的閉塞處血管直徑和閉塞長度為：直徑>2 mm，閉塞長度<15 mm。CTA及DSA可明確病變部位、閉塞處血管直徑和閉塞長度。嚴重成角及鈣化嚴重血管，再通成功率會下降，血管超聲可明確血管病變性質(zhì)、有無潰瘍及血流情況，手術(shù)成功率還與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)[14，15]。本研究中30例均為嚴格按照納排標準篩選病例，28例術(shù)后TICI分級≥2b級，獲得技術(shù)成功，2例因術(shù)中分別并發(fā)動脈夾層和血管破裂出血而再通失敗。技術(shù)成功率93.3%，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，無死亡病例，對存在術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的病例隨訪顯示：影像隨訪中，并發(fā)癥并未遺留影像學病灶，臨床隨訪中，并發(fā)癥也未遺留臨床癥狀。本研究納入閉塞部位位于C6-7段或M1-2段，閉塞處血管直徑>2 mm或閉塞長度<15 mm的病例；排除成角、鈣化嚴重病例。術(shù)中先由微導絲通過閉塞部位，經(jīng)造影劑顯影遠端血管形態(tài)、走向，再在路圖引導下行血管再通，使手術(shù)者更有預(yù)見性行血管內(nèi)再通治療，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

非急性顱內(nèi)前循環(huán)大動脈粥樣硬化性閉塞的血管內(nèi)治療的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥如：動脈夾層、動脈破裂出血、高灌注綜合征、血栓形成、遠端血管栓塞、迷走反射等[17]。本研究中有并發(fā)癥6例，其中術(shù)中并發(fā)癥3例，包括動脈破裂出血3例和動脈夾層2例；術(shù)后并發(fā)癥1例，即腦高灌注綜合征1例。1例動脈破裂出血及1例動脈夾層致手術(shù)失敗，并發(fā)癥均未遺留嚴重后遺癥狀。據(jù)研究術(shù)中最多見并發(fā)癥為動脈夾層，本研究中動脈夾層2例，對于術(shù)中出現(xiàn)的動脈夾層給予放置支架或終止手術(shù)處理。動脈破裂出血作為出血性并發(fā)癥在介入手術(shù)中多見，與介入治療血管內(nèi)狹窄不同，治療血管閉塞不能明確閉塞部位解剖及路徑，因此導絲易穿出血管導致血管破裂出血，對于血管破裂出血，術(shù)中置入支架或終止手術(shù)處理。高灌注綜合征與側(cè)支代償不良有關(guān)，表現(xiàn)為術(shù)后影像學檢查示腦出血，并表現(xiàn)相應(yīng)癥狀，對于高灌注綜合征，分期支架置入術(shù)且術(shù)后嚴格控制血壓可降低術(shù)后高灌注發(fā)生率。血栓栓塞多發(fā)生在導絲通過閉塞段時操作中斷或球囊擴張時，病變部位血栓脫落，阻塞遠端穿支動脈，對于該并發(fā)癥有研究發(fā)現(xiàn)置入遠、近端保護裝置與不放置保護裝置血栓栓塞風險相當，對于此種并發(fā)癥多術(shù)中溶栓。穿支閉塞易發(fā)生在球囊擴張閉塞處，使載體動脈斑塊壓扁堵塞穿支開口，導致術(shù)后穿支供血區(qū)缺血癥狀。術(shù)后出現(xiàn)血壓、心率低為迷走反射所致，屬良性手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)補液、升壓治療，血壓心率多于術(shù)后24 h恢復(fù)正常[18]。顱內(nèi)前循環(huán)大動脈解剖結(jié)構(gòu)的多分支、小管徑和形狀迂曲決定其行血管內(nèi)治療難度大，并發(fā)癥多。術(shù)前嚴格按照納排標準篩選病例，術(shù)中遇到微導絲難以通過的復(fù)雜部位，適時結(jié)束手術(shù)，并嚴格進行圍手術(shù)期和術(shù)后危險因素控制，以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié) 論

對于經(jīng)納入和排除標準嚴格篩選的非急性癥狀性顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞病例，行血管內(nèi)治療可促進神經(jīng)功能恢復(fù)，并可降低責任血管供血區(qū)相關(guān)的TIA或腦卒中再發(fā)率，具有安全性和有效性。因此，對于強化藥物治療無效的符合納入標準的病例，血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療可作為一個選擇。