腦膜血管型神經梅毒病灶側和對側核磁共振灌注加權成像特征的研究

余愛勇， 許凡勇， 王順娟， 楊 柳， 趙迎春， 趙玉武， 朱 琳

在臨床中，很大一部分患者，有多項腦血管病的危險因素，符合腦梗死的診斷標準；按照美國疾病控制中心修正的神經梅毒實驗室診斷標準，根據血液、腦脊液的檢測結果輔助，也符合神經梅毒的診斷。急性的神經功能缺損和顱內病灶，核磁共振彌散加權成像僅僅能提示病灶為急性，到底是神經梅毒的急性損害還是缺血急性損害，兩部指南中均沒有給出答案。腦脊液性病研究實驗室實驗(VDRL)實驗有高度特異性，是輔助診斷的核心指標，但是其僅僅可以證明梅毒累及到神經系統，是解釋此次病灶的急性累及，還是長期已經累及？VDRL實驗也無法給出答案。因此，開發出新的手段鑒別兩種疾病，具有重大意義。本研究擬運用灌注加權成像，探索神經梅毒病灶和腦梗死病灶灌注的特征性改變，意義重大。

1 對象與方法

1.1 入選病例 7例為2016年01月至2020年12月在上海市松江區中心醫院神經內科住院患者，男性4例，女性3例，年齡54～94歲之間，農民2例，工人2例，職員2例，退休1例。2例已婚，1例喪偶，4例離婚。6例有明確冶游史，1例否認冶游史。入選患者均符合美國疾病控制中心修正的神經梅毒實驗室診斷標準[1]：1項梅毒血清學試驗陽性和腦脊液VDRL陽性；若腦脊液VDRL陰性，但有不明原因的腦脊液蛋白升高(>0.45 g/L)或(和)白細胞升高(>5 個/mm3)，以及原因未明的神經梅毒的臨床癥狀和體征。

1.2 采集病史、血清學和腦脊液檢查 采集患者的臨床表現，包括年齡、性別、病程、主訴、現病史、個人史、婚育史、既往史、神經系統體格檢查。患者采用手工法測定甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)。采用羅氏電化學發光分析儀(E602，羅氏診斷產品上海有限公司)，測定梅毒特異性抗體檢查(Siphilis抗體)。留取腦脊液標本3 ml，送至上海市皮膚病醫院性病實驗室進行VDRL檢查，腦脊液梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)和腦脊液TRUST。腦脊液常規手工計數測定，采用羅氏全自動生化分析儀(C702，羅氏診斷產品上海有限公司)進行腦脊液生化檢測。

1.3 頭部影像學檢查 檢查機器為3.0T核磁共振(型號：uMR770，上海聯影醫療科技有限公司)。患者取仰臥位，留置針靜脈穿刺妥當，選擇軋噴酸葡胺注射液(規格：15 ml，7.04 g，上海旭東海普藥業有限公司)為造影劑，以3.0 ml/s速度注射，量14 ml；接著注射0.9%生理鹽水，3.5 ml/s速度注射，量15 ml。灌注為3 s一期，共掃描60期，注射造影劑選擇在第3～10期之間進行。選擇頭部正交24通道線圈，固定頭，先后順序進行選擇DWI掃描、橫斷面T2Flair掃描、橫斷面SWI掃描、GRE-3D T1薄層矢狀面掃描和PWI灌注掃描，最后運用后處理軟件，勾勒出責任病灶區域(ROI 1)，同時劃出中線，同步顯示出健側腦組織(ROI 2)，根據圖像顯示的雙側局部腦組織灌注情況，得出該部位腦組織的灌注值，PWI得出4種參數：rCBF、rCBV、MTT和TTP，將ROI 1組設為病灶側組，將ROI 2組設為對側組，比較兩組PWI 4種參數。

2 結 果

2.1 7例患者的臨床資料 7例患者中，肢體乏力為主訴者4例，肢體感覺障礙為主訴者1例，語言和視力障礙者各1例。7例患者腦脊液細胞數和總蛋白均增高，腦脊液糖和氯均正常。7例患者腦脊液VDRL、TRUST和TPPA均陽性。梅毒血清學試驗和梅毒特異性抗體均陽性。7例患者行頭部MRI檢查共發現責任病灶9個：2個在腦橋、1個在放射冠區、1個在丘腦、1個枕葉、2個在頂葉、1個在島葉、1個在額葉。1個放射冠區病灶邊緣有增強，其余沒有增強。6例均有血管狹窄，2例在大腦中動脈、2例在大腦前動脈A1段(Willis環附近)、1例在大腦后動脈、1例為廣泛顱內血管狹窄。7例患者行SWI檢查提示，顱內7個責任病灶處均未見腦內微出血灶(見表1)。

2.2 7例神經梅毒患者9個責任病灶的病變側和對側PWI檢查結果 通過對7例神經梅毒患者行PWI檢查發現，與對側相比，責任病灶區域 rCBV值[(72.47±46.51) vs. (130.68±38.92)]降低，t=4.172，P=0.002；rCBF值[(111.10±37.89) vs. (153.43±50.81)]降低，t=2.804，P=0.025。與對側相比，責任病灶區域MTT值[(10.27±0.92) vs. (10.13±1.01)]無明顯變化，t=-3.645，P=0.569；TTP值[(36.00±2.23) vs. (36.26±1.54)]無明顯變化，t=0.397，P=0.171(見表2)。

2.3 頭部影像學資料 見圖1。

3 討 論

一直以來，神經梅毒的診斷僅僅依靠腦脊液還不夠[2]。探索神經梅毒的影像學特征非常重要，但由于其改變往往是非特異性的，大多表現為額葉、顳葉和頂葉的萎縮以及非特異性腦白質病變[2]。在腦膜血管型神經梅毒患者中，一直廣泛認為其病灶變化與腦梗死相符，因此神經梅毒和腦梗死往往存在誤診。由于腦梗死和神經梅毒的發病機制截然不同，如果能探索出腦梗死異于神經梅毒的影像特征，必將給鑒別診斷帶來獲益。

本研究中，例1神經梅毒患者在右側基底節和放射冠區可見不連續的病灶，分為前后兩部分，前部體積較大，后部體積較小，前部病灶前緣可見“刷狀”改變，后緣可見“長指狀”突起，可能為梅毒螺旋體引起的肉芽腫增生反應。張小琨等[3]統計過新發腦梗死病灶，共計125個，1例為片狀，124例為小圓點狀或小斑片狀。本例的病灶形態明顯不同于腦梗死的病灶形態。本研究中例2患者的右側橋腦和左側頂葉的病灶，空間相距遠，累計顱內雙側，不屬于同一根腦血管供應，不太支持常規腦梗死病灶分布特征。本研究中例1神經梅毒患者在亞急性期MRI增強可見病灶邊緣有少量強化。腦梗死患者在超急性期和急性期一般沒有強化，而在亞急性期可能出現強化。本組神經梅毒患者的MRI強化特征與腦梗死相符。

表1 7例神經梅毒的發病情況、血液、腦脊液、頭部影像學檢查結果

表2 神經梅毒患者病變側和對側的PWI結果對比

在腔隙性腦梗死患者中，利用SWI序列，更容易顯示出顱內微出血灶(34例患者中顯示84個陽性位點)[4]。此次研究，運用SWI檢查未發現顱內微出血灶，這是與腦梗死的顯著異常點，期待更多樣本的研究證實。Pesaresi等[5]針對認知功能障礙的神經梅毒患者展開的SWI研究發現，在青霉素開始治療前，顯示出皮質區域的低信號，主要分布在額葉和顳葉，累及整個皮質。開始青霉素治療后，皮質低信號部分逆轉，僅累及深層皮質。這些變化不同于中樞神經系統的其他感染性或炎癥性疾病。本組患者并未檢測到皮質區域的低信號，可能與前者研究選擇的病例為認知功能障礙有關。

本組神經梅毒患者的PWI研究顯示：責任病灶區域rCBV及rCBF明顯降低，而MTT及TTP無延長。張佳等[6]研究了腦梗死患者在急性期rCBV和rCBF值均以降低為主，MTT和TTP均以升高為主。慢性期rCBV和rCBF均表現為降低為主，MTT和TTP表現為降低或者升高，并以降低為主。腦梗死患者在急性期rCBV和rCBF值降低，MTT和TTP升高，符合無明顯血流灌注病灶表現，也就是說，腦梗死病灶區域的腦血流灌注明顯減少，造影劑到達病灶顯影的時間明顯延長。但是本課題組發現，在神經梅毒患者中，梅毒病灶區域的腦血流灌注明顯減少，但是造影劑到達梅毒病灶的時間并無變化，機制不明，這可能是神經梅毒PWI的特征性改變之一，也可能是以下原因導致的計算錯誤：責任病灶面積太小而影響灌注的測量、患者頭部抖動造成成像結果位移偏差、勾勒對稱線時欠標準、后處理軟件的程序處理能力差別。Ide 等[7]對1例女性神經梅毒患者，應用單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)顯示大腦皮質的腦血流量顯著增加。通過治療改善患者的臨床癥狀后，腦血流量恢復正常。腦血流量的增加可能反映了神經梅毒的活躍炎癥狀態，腦血流量恢復可能代表治療成功。李潔等[8]運用動脈自旋標記技術，發現神經梅毒患者額葉、頂葉及顳葉的腦血流量升高，治療后復查，原腦血量值降低的部位現未見明顯變化，而原腦血流量值升高的部位現減低。綜上可見，在神經梅毒患者中，病灶局部的腦血流灌注明顯降低，而大腦半球的腦血流量升高，不同部位的腦血流量變化趨勢完全相反。

Kikuchi等[9]應用CT灌注1例神經梅毒患者發現：與同側正常出現的白質相比，CT灌注顯示增強病變的腦血容量(CBV)沒有增加或者降低的變化。Ide等[10]發現，1例31歲的婦女因神經梅毒入院，磁共振成像未發現異常發現，而SPECT顯示腦血流量(CBF)顯著增加。治療后，患者的臨床癥狀，這種CBF也恢復正常。上述兩位作者與本例的研究結果不一致，有待深入進一步探索。

Tóth等[11]報道1例累及35歲男性患者Willis環的多個狹窄。腦膜血管梅毒的特定的血管閉塞性內膜炎。Tóth等認為病變最常見損害大中型動脈伴有淋巴細胞浸潤，內膜成纖維細胞增生，外膜纖維化，引起血管壁增厚，主要累及大腦中動脈及其分支。其次為基底動脈及其分支。病理病變緩慢，進行性阻塞或血栓形成可能導致急性阻塞。本次研究的患者中1例出現了廣泛狹窄，2例出現了局部狹窄：其中1例為大腦中動脈狹窄，1例為大腦前動脈A1段狹窄，此段正好處于Willis環附近，符合神經梅毒累及動脈的特征。曾德華[12]通過全腦血管造影檢查，研究發現在老年患者中，發生的腦梗死以顱外動脈、前循環狹窄等部位病變比例高。可見神經梅毒的血管狹窄具有特征性。

本次研究不足之處，第一、未對病灶的代謝展開研究。Chiu等[13]艾滋病和神經梅毒的合并感染，海馬發生代謝變化：右海馬區，N-乙酰門冬氨酸降低，可能代表早期神經元損傷；左海馬區，膽堿、肌酸和肌醇更高，肌醇、膽堿升高則反映神經膠質增生、炎癥改變。但是，在未合并艾滋病的神經梅毒患者中，MRS未見異常。Chen等[14]在梅毒患者中，應用正電子發射斷層掃描(PET)檢查可以發現，淋巴結中氟脫氧葡萄糖(FDG)積累增加，有助于評估淋巴結受累以及評價梅毒的治療效果。第二、本研究僅總結7例，未來更大樣本量的研究將更有意義。

圖1 病例1的頭部影像學結果(頭部T1WI、T2WI、DWI、PWI及增強都顯示右側基底節及放射冠區梗死灶，T1WI低信號、T2WI稍高信號、DWI高信號、邊緣增強。SWI示腦實質未見出血灶，包括右側基底節及放射冠區。MRA示右側大腦中動脈M1段狹窄，薄層圖像可見局部管壁增厚、管腔狹窄。PWI示右側基底節及放射冠區小片rCBV及rCBF值降低、MTT及TTP值無明顯延長)