基于“軍字一號”工程的DRG醫院支付管理系統的設計與應用

李 杰，單思哲，楊 波，賈瑋荷，劉神佑

（解放軍第九○六醫院溫州醫療區，浙江 溫州 325099）

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）是上世紀70 年代美國學者研發的一種科學的病例組合工具，目前DRG 在美、澳、德、法等30 多個國家被廣泛應用。近年來，DRG 在我國發展迅速，國家DRG 質控中心積極推廣DRG 在績效評價和付費等領域的應用[1]。DRG 是按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響，把醫院對患者的治療和所發生的費用聯系起來，從而為付費標準的制定，尤其是預付費的實施提供了基礎[2]。按診斷相關分組預付費是指在DRG 分組的基礎上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法[3]。根據省、市醫保局要求，我院自2020 年起全面推廣DRG 分組基礎上醫保預付費結算。因此，測算DRG 病組收入，在保障醫療質量的前提下有效降低醫療成本，為決策管理層提供經營決策輔助依據，成為醫院管理部門面臨的問題。我院信息系統是基于“軍字一號”工程的軍隊醫院信息系統[4]，本文基于該信息系統設計了DRG 支付管理系統，按照DRG 分組和付費原則，在臨床治療過程中對病種住院費用、住院日、藥品材料等指標實時分析，通過形成嚴格的質量管理體系，控制臨床管理路徑，規范醫療診斷行為及減少再住院率等方法降低醫院經營成本[5，6]。該系統可實現對醫院運營情況實時監控，優化資源配置，提高醫務工作者的工作效率，從而提升醫院整體經濟效益。現將系統搭建情況總結如下。

1 系統需求分析

根據國家和省、市醫療保險住院費用DRG 點數付費辦法和實施意見，結合醫院實際情況，本系統主要實現以下功能：①將臨床使用的疾病診斷和手術操作診斷轉化為醫保DRG 支付所對照的《醫療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫療保障手術及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3），實現病案首頁診斷、編碼等內容的自動校對功能，減少病案編碼差錯率；②根據醫保局DRG 分組辦法建立模擬分組器，在臨床治療過程中進行模擬分組，做到“事中提醒”，控制各類診療費用，杜絕患者出院或整個診療過程完成以后來不及補救的現象，減少醫院事實性損失；③對病種入組率、完成率、平均住院費用、平均住院日等指標進行自動分析，實現對醫院運營情況實時監控，在保障醫療質量的前提下，有效降低醫療成本。

2 系統總體設計

2.1 數據平臺設計 DRG 的開發和運行要求醫院必須有完善的信息化系統作為支撐[7]，“軍字一號”工程醫院信息系統是軍隊醫院各類信息集成的平臺，通過連接“軍字一號”醫院信息系統，可實現與住院醫生工作站、電子病歷系統、病案編目系統等各相關業務系統數據互連。建立診療模型，包括疾病編碼、手術編碼、患者基本信息、診斷信息、手術信息、診療項目信息、會診信息、過敏藥物等信息數據；建立病案首頁模型，包括電子病歷首頁患者基本信息、診斷情況、手術情況、費用情況、出院記錄等數據，形成DRG 基本數據平臺。平臺設計見圖1。

圖1 數據平臺與各相關業務系統數據連接示意圖

2.2 系統設計 系統通過數據平臺采集到疾病診斷編碼，判斷是否開展過手術或操作，結合患者年齡、并發癥或合并癥情況，進行模擬分組，與病組均次費用進行對照，生成費用預警信息，開展在院監測；同時，系統可自動分析已產生的費用構成，進行科室或科間對比，給出合理化評價或建議；系統還可校驗診斷和手術編碼，修正病案填報問題，進行病案首頁質控。系統功能結構見圖2。

圖2 系統功能結構圖

3 系統功能模塊

3.1 模擬入組和在院監測

3.1.1 分組器設計 系統根據既往病歷數據分組結果，結合醫保管理部門公布的DRG 病組數、合并癥及并發癥、費用項目等分組要素[8]，建立院內實時分組器，通過疾病診斷編碼和手術診斷編碼自動轉成分組器編碼，結合當前病歷已經產生的費用項目、年齡、性別等信息進行實時模擬分組。

3.1.2 費用提醒 系統可按照患者所處的階段（術前、術中、術后），從不同的維度（平均住院日、次均費用、藥品、耗材、麻醉費等）將病例的實時數據、模擬分組情況及病組均次費用進行對比，協助臨床醫生在醫療過程完整規范的前提下，有效控制診療費用。費用預警信息、病組均費在醫生工作站醒目位置顯示；對于即將進行手術的患者，在醫生開具手術申請單時，即可得知該患者預計入組信息及該病組標準費用、術中可能產生費用等信息，為合理控費提供參考。

3.1.3 入組調整優化 同一患者，如果主要診斷選擇不正確可能導致分組錯誤，其他診斷包含并發癥和伴隨病，部分醫生填寫首頁時漏填這部分診斷信息，就會導致分組錯誤，而手術與操作的漏填與錯填也會導致分組錯誤[9]。當醫生發現主診斷或主手術與模擬分組不符，或實際發生費用與模擬分組標準費用相差較大時，可根據主診斷或主手術的調整重新選擇新的病組；當僅憑患者基礎信息無法獲知最優分組時，醫生可挑選相近分組作為診療過程費用控制的參考依據。醫生可結合患者診斷、手術操作、并發癥與合并癥等信息，決定是否調整優化病組。入組調整優化前后我院收入情況見表1。

表1 病組調整優化前后醫院收入比較

3.2 DRG 結算管理 通過對照醫保統籌DRG 點數和費用，形成DRG 結算單進行賬單校對和結算。對于費用超標病例，通過查閱費用明細或調閱病歷，確定需要申訴的病例，做好申訴材料準備。

3.3 費用分析和評價

3.3.1 病組費用分析 對于某一病組費用出現超標現象，可結合患者數、實際費用占比等信息評估對全院醫保費用可能帶來的影響，包括凈盈虧、病例數、費用結構、跨科室對比等，進而分析費用超標主要原因，如是否存在藥品耗材使用過量、是否檢查化驗項目過多、是否存在手術模式選擇不當等，見表2。

表2 費用超標病組藥品耗材使用情況

3.3.2 輔助決策支持 DRG 作為國際上公認的能夠較好地保持病例組合臨床同質及資源同質的工具，是客觀評價醫院臨床醫療服務的一種方式[10]。通過DRG 運行數據分析，獲取醫院整體凈盈虧、虧損較大科室、虧損較大醫療組、虧損較大病組及虧損因素、高低倍率病例占比、藥占比、耗占比等信息，可使醫院管理人員和科室負責人為獲得效益主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用，有利于合理控制費用[11]。

3.4 病案首頁質控

3.4.1 病案首頁自檢 DRG 分組數據來源于病案首頁的信息，其中主要診斷與主要手術的選擇及ICD編碼決定DRG 入組，其他診斷、患者年齡決定DRG入組后是否歸入伴并發癥及伴隨病的分組[12]。因此，病案首頁數據的完整性、準確性將直接影響DRG 分組的質量和分組后的效果[13]。如果基本信息都無法準確的提供，那么病案信息的可用性就會大幅降低[14]。本系統可自動檢測并校驗診斷和手術編碼，在病案首頁數據上傳之前發現并修正病案填報問題，確保病案信息完整，以提高DRG 最終入組準確度。

3.4.2 病案首頁質控 病案應能夠完整準確的表達患者住院的全過程[15]。若醫師未認識到病案首頁填寫對后期數據處理的重要性，填寫隨意，將對編碼員編碼造成錯誤的誘導[16]。本系統的實施可促使臨床科室高度重視病案首頁的填寫。另外，系統還可通過對編碼前后的首頁進行比對，并按診斷、手術及操作、病理、損傷中毒等差異情況進行歸類，根據編碼前后DRG 入組和總點數差異，分析醫生病歷首頁填寫質量和編碼人員編碼修正水平，統計編碼易錯問題，從而提高首頁準確率[17]。

4 系統實現

本系統軟件主要以PowerBuilder 為開發平臺，Oracle11 為后臺數據庫，結合Photoshop 圖像處理軟件，實現系統的各項功能。

4.1 數據庫與數據提取 根據需要建立疾病診斷和手術操作診斷代碼對照表、患者基本信息表、手術與操作表、DRG 分組表、字典庫、科室與用戶表、系統權限分配表等，建立與”軍字一號”醫院信息系統的數據連接，提取患者基本信息、病案首頁、電子病歷、醫囑、藥品、耗材、檢查檢驗等相關數據和費用信息。

4.2 模擬入組 患者入院時，臨床醫生根據對患者所做的各項檢查、治療及門急診診斷和擬采取的主要手術和操作，做出對本次住院就醫主要原因初步診斷，該診斷準確與否直接影響到模擬入組的準確性。因此，具有消耗醫療資源最多、對患者健康危害最大、住院時間最長的特點。根據初步診斷結果，結合治療方式（手術還是操作）、個體特征差異、合并癥與并發癥，模擬進入手術、操作或內科組，對照本地該病組的平均點數、均次費用和差異系數，即可獲取該病組在本院的參考點數和費用。

4.3 費用分析、輔助決策和病案首頁質控 按照模擬入組結果，系統可提供對在院病例的費用預警信息，幫助臨床醫生合理地控制醫療支出，并從科室、醫療組、病組等多個維度對分組數據進行分析，為醫院和科室兩級管理層提供數據支撐。開發首頁數據校對、DRG 數據檢測、問題病案分析等功能，可幫助編碼人員和臨床醫生精準定位病案質量問題，規范病案書寫習慣，從根源上提升病案編碼的準確性。

5 應用效果

5.1 促進臨床路徑與DRG 相結合 在DRG 醫保預付費結算的模式下，醫院要想獲得良好收益，必須細化服務、制訂良好的治療規范和診療流程，以最少的花費獲得最好的診療效果。通過強化臨床路徑管理，在盡可能提升治療效果的前提下，縮短平均住院時間，規范診療行為，最終達到降低醫療費用，提升醫療質量的目的[18，19]。

5.2 提高病案管理水平 病案首頁的規范書寫，主要診斷和手術操作編碼的正確填寫對患者的DRG 分組起著關鍵作用，也決定著醫保的支付標準。因此，完善病案管理信息系統，加強醫護人員DRG、ICD編碼培訓，規范、全面、準確的填寫病案首頁項目，提升病案管理人員的綜合素質和業務能力，是醫院實施DRG 的又一成效。

5.3 完善績效考核 醫院根據DRG 付費特征對醫務人員的績效考核方式進行改革，鼓勵科室收治疑難病例，開展高難度手術，將DRG 相關指標納入科室績效考核，可進一步提升疑難疾病占比，同時促進醫療質量的提升[20]。

6 總結

基于“軍字一號”工程DRG 醫院支付管理系統的應用，將DRG 成本與臨床過程相結合，實現事中成本管控，充分調動了醫務人員降低成本和提升服務質量的積極性，有效降低醫院的成本費用。另外，管理者可根據系統反映出的醫院成本變動狀況，合理規劃與安排醫院各項成本費用，指導臨床診療科室進一步規范診療行為。同時，將DRG 成本管理納入醫生績效考核體系，通過績效的激勵作用進行成本管理，有助于促進醫療機構內部管理的規范化，使醫院經濟效益和社會效益最大化。