循證理論基礎的運動護理干預在冠心病合并慢性心力衰竭患者中的應用

呂春娜，劉玉靈，郎靚靚，李春霞

(山東大學齊魯醫院 山東大學護理理論與實踐創新研究中心 山東濟南250012)

慢性心力衰竭(CHF)可以定義為心臟功能或結構異常，導致全身供氧減少[1]。隨著人口普遍老齡化，其發病率增加37%[2]。伴隨著發病率的上升，衛生保健系統成本不斷增加，漫長的住院時間和重復住院造成慢性病巨大醫療成本的重要原因[3]。據全球估算顯示，瑞士每年1080億美元[4]。因此，制訂和實施降低充血性心力衰竭患者住院率和縮短住院時間的戰略是全球醫療保健提供者的優先事項[5]。循證護理將可利用的、最適宜的護理研究依據，護理人員的個人技能和臨床經驗以及患者的實際情況、價值觀和愿望3個要素有機結合起來，從患者實際情況出發實施護理干預，有效地提高護理質量，近些年在臨床護理工作中具有較好的應用效果。心臟康復是為冠心病合并CHF患者設計的一套生活方式二級預防策略，而行為改變是心臟事件后長期采用健康積極生活方式的關鍵。為了讓患者采用諸如結構化運動干預等生活方式干預措施，醫護工作者需要確保行為改變計劃符合患者的優先事項和價值觀，并適應他們參與目標行為的準備程度和意圖[6]。為患者提供運動訓練的“劑量”是基于運動的心臟康復一個重要的考慮因素，因為峰值攝氧量的改善需要足夠的生理刺激引起積極的生理適應。通過查閱有關心臟病患者運動劑量的最新證據，包括傳統和更現代的訓練干預措施的作用，并適應他們參與目標行為的準備程度和意圖。2020年1月1日～2021年6月1日，我們對48例冠心病合并CHF患者給予循證理論基礎的運動護理干預，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期治療的96例冠心病合并CHF患者作為研究對象。納入標準：①冠心病合并心力衰竭診斷明確者；②NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者；③獨立配合完成相關問卷調查者；④無呼吸系統等影響運動耐力的其他慢性疾病者。排除標準：①年齡>70歲者；②下肢殘疾者；③存在精神疾病或其他不能配合完成問卷填寫者；④不同意接受出院后遠程指導及隨訪者；⑤心律失常者。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各48例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理方式，具體內容如下。①健康教育：給予患者常規入院健康教育，告知其用氧安全、防跌倒等注意事項。②飲食護理：囑患者低鹽、低脂、清淡飲食。③生活護理：戒除不良生活嗜好，如戒煙戒酒，并進行適當運動。④心理護理：注意患者心理情緒變化，及時疏導不良情緒，必要時邀請心理科專家會診給予專業指導。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上給予循證理論基礎的運動護理干預，具體措施如下。①明確患者靜息心率、運動時目標心率及運動強度。囑患者臥床休息>30 min，通過指脈氧對患者靜息心率進行多次測量，去除異常值后取平均值作為靜息心率。在入院后對患者進行6 min步行試驗，以6 min步行試驗距離作為最大運動強度。以靜息心率每分鐘提高10～20次為目標心率，即患者運動過程中通過指脈氧監測心率，在運動過程中心率不超過目標心率的運動強度為標準運動強度，以最大運動強度的10%～20%作為基礎運動強度。②指導患者掌握正確的運動方法及運動強度。運動方式以緩步行走為主，在運動前進行熱身運動5 min，標準運動強度每次10～20 min，之后進行基礎運動強度5 min，最后結束運動。③養成長期規律運動的習慣。在患者住院期間，由管床護士進行監督每日完成計劃內的運動方案。在患者出院后，由家屬監督完成每日運動計劃并進行記錄，出院后第1個月每周由隨訪人員對患者進行隨訪，隨訪方式包括電話、微信等，記錄患者運動情況、生命體征，在1個月后隨訪頻率改為每個月1次。

1.3 評價指標 ①運動耐力：采用6 min步行試驗比較兩組患者護理前后運動耐力，同時比較兩組運動自我效能、運動恐懼評分情況。②生活質量和負性情緒：采用生活質量量表比較兩組護理前后生活質量；采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估兩組護理前后負性情緒。

2 結果

2.1 兩組護理前后6 min步行試驗距離、自我效能、恐懼評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后6 min步行試驗距離、自我效能、恐懼評分比較

2.2 兩組護理前后生活質量、SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后生活質量、SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

慢性充血性心力衰竭不僅給社會帶來嚴重的經濟損失，患者自身也受到嚴重影響[3]。CHF能導致患者心功能下降、生活質量差、運動耐受性差、用力時呼吸急促加重及日常生活活動減少等[7-8]。這些癥狀給患者及家庭造成沉重的痛苦，限制其社交機會和日常活動。50%～75%的患者診斷為充血性心力衰竭后，在5年內死亡[9]。鑒于有限的預期壽命，對年齡<55歲診斷為充血性心力衰竭患者，最大限度提高患者身體機能和生活質量是關鍵的臨床目標。

身體功能減退是診斷為充血性心力衰竭患者最常見的癥狀之一[10]。身體功能被定義對保持獨立性至關重要的基本動作，或不重要但對生活質量影響很大的復雜活動，與住院、跌倒、對家庭的依賴程度、護理人員高度相關[11-12]。因此，身體功能是臨床醫生治療充血性心力衰竭患者的重要指標，因為直接影響患者及家屬的日常生活。生活質量被定義為“一個人在他們生活的文化和價值體系的背景下對他們在生活中的地位的看法，以及與他們的目標、期望、項標準和關注的關系”[13]。因此，更多是對個人疾病經歷的衡量，而不是疾病的嚴重程度[14]。與其他慢性疾病相比，充血性心力衰竭患者生活質量受損程度明顯更高[15]。生活質量下降要求醫生深入了解患者病情對日常生活、家人及應對不斷發展的癥狀能力的影響[16]。運動被定義為改善或保持身體健康的一個或多個組成部分而進行的結構化或計劃的身體活動。在既往相關研究中顯示，運動對患者生活質量產生有益的影響，能夠降低患者再入院率[17-19]。運動已經成為CHF康復計劃的一個重要組成部分。然而，以前無系統的審查能夠建立與臨床結果直接相關的特定運動處方變量的建議[20]。為給患者和健康服務提供者提供最佳結果，需要以最有利的方式進行鍛煉，提高生活質量和身體功能。這項系統審查的目的是量化特定運動參數(訓練周期的長度、頻率、強度、運動時間、運動類型和監督級別)對患者身體功能和生活質量的影響。

本研究結果發現，護理后，研究組6 min步行試驗距離、運動自我效能及生活質量評分均優于對照組(P<0.01)；研究組運動恐懼、SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)。說明加強運動護理干預可以改善患者生活質量和運動能力，但既往研究盡管納入了更廣泛的證據，卻未發現運動強度、類型或持續時間之間的差異，可能表明鍛煉是提高身體素質的關鍵，而不是具體的鍛煉參數本身。因此，醫護人員需要更多地關注患者參與運動康復并提高對運動的堅持性和依從性，而不是專注特定的運動方案，積極參與對慢性疾病的有效管理至關重要。堅持鍛煉是充血性心力衰竭人群中的一個特殊挑戰，經常接受多種方案包括液體限制和大量藥物干預。提高患者參與度和依從性是一項復雜的任務，涉及社會和經濟因素、當前的健康狀況和患者本身。當患者年齡較大、社會經濟地位較低、女性、患有抑郁癥、缺乏動力、有經濟或醫療問題時，他們參與運動為主的心臟康復性很小[9]。提高參與度的其他策略，包括尋求社會支持、管理交通的后勤問題(在駕駛通常受到醫學限制的人群中)以及在開始鍛煉前解決焦慮和抑郁癥狀。

綜上所述，給予冠心病合并CHF患者循證護理的運動護理干預，能有效改善患者運動耐力，提高生活質量，緩解焦慮、抑郁情緒，值得在臨床中推廣應用。