降階梯思維模式結合階段針對性護理在主動脈夾層患者中的應用

鄭曉薇，蘇艷秀，曾惠霞

(惠州市第三人民醫院 廣東惠州516001)

主動脈夾層(AD)是由多種原因導致的主動脈內膜與中膜撕裂、分離，血液流入，致使主動脈被分隔為假腔及真腔的心血管疾病[1]。臨床上根據夾層的累及范圍將該病分為Stanford A型及Stanford B型，其中Stanford A型的發病率較高[2]。統計顯示，未經手術治療的急性Stanford A型AD發病24 h內病死率每小時增加1%～2%，發病1周病死率>70%，急性Stanford B型AD發病2周的病死率為6.4%，即使是慢性AD仍存在較高的死亡風險[3]。因此，臨床快速診斷和適應性護理是保證患者生命健康的重要環節。降階梯思維模式是一種高效的急診疾病鑒別方法，可有效完成迅速性致命疾病及普通慢性疾病患者的篩選，提高分診效率及急救質量[4]。階段針對性護理可根據患者圍術期不同時期的需求提供有效護理，促進術后康復[5]。為探討更多AD患者的護理可能性，本研究選取2019年2月1日～2021年1月31日于我院接受手術治療的急性Stanford A型AD患者為研究對象，探討降階梯思維模式結合階段針對性護理對其的干預效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2019年2月1日～2020年1月31日到我院就診的AD患者中隨機選取42例作為對照組；從2020年2月1日～2021年1月31日就診者中隨機選取42例作為觀察組。納入標準：①經臨床血管造影、超聲心電圖等檢測確診，并符合《主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識》[3]中急性Stanford A型AD的診斷標準者；②年齡20～75歲，于我院行相關手術并住院治療者；③具有小學以上學歷，溝通表達能力良好，可配合問卷填寫者；④家屬及患者對本研究知情同意。排除標準：①出現嚴重性心源性休克、意識障礙者；②有抑郁癥或精神病史者；③合并心、肝、腎等嚴重功能不全者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤合并惡性腫瘤者；⑥有胸腔手術史或假性胸痛、急性心肌梗死者。剔除研究中途自主退出或失訪者。對照組男29例、女13例，年齡(41.24±11.02)歲；發病時間(8.15±2.20)d；合并癥：高血壓18例，低血壓3例，糖尿病11例，其他7例。觀察組男26例、女16例，年齡(40.26±10.38)歲；發病時間(7.24±2.03)d；合并癥：高血壓15例，低血壓5例，糖尿病10例，其他6例。兩組性別、年齡、發病時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予AD常規護理，即入院后進行常規分診，給予患者生命監護、胸片檢查、抽血化驗等臨床檢查；醫生根據患者疾病史、癥狀主訴、輔助性檢查等對患者進行疾病診斷；確診后將患者轉至心外科或血管外科進行手術治療；術后嚴格監測患者的生命體征，給予其鎮痛、抗凝、降壓等藥物治療；保持安靜舒適的病房環境，關注患者的情緒變化，給予飲食指導及術后護理指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予降階梯思維模式結合階段針對性護理干預，具體內容如下。①降階梯思維模式疾病診斷。a.分診：分診護士按照階梯思維模式對前來就診的胸腹疼痛患者進行疾病嚴重程度初步分診，根據《主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識》中AD危險因素評分將患者分為低危(0分)、中危(1分)及AD高危(≥2分)3種類型，一邊分診一邊將患者送入相應的搶救室。b.急性AD的急救及診斷：搶救過程遵循“4個及時”，邊急救邊診斷，及時給予患者心電監護，檢查其是否有血壓異常、肺部濕啰音、腹部膨隆、嗜睡、下肢無力等體征，留意患者疼痛狀況，是否表現為“撕裂樣”“刀割樣”難以忍受的持續性疼痛，以前胸及后背疼痛為主的懷疑為Stanford A型病變，以腹部及后背疼痛為主的懷疑為Stanford B型病變，若患者出現下肢或遷移性疼痛，懷疑病變部位累及髂動脈或股動脈；及時控制患者血壓，防止夾層范圍惡化，將患者收縮壓控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率控制在60～75次/min；及時對患者進行實驗室檢查，檢測其血/尿常規、肝腎功能、心電圖ECG、心肌酶學等，排除非AD病例，進一步篩選疑似病例；及時行CAT或MRI檢查，結合患者的輔助檢查結果，由血管外科及心外科醫生進行確診，判定和排除疑似病例，并確診為Stanford A型；確診后，告知家屬，并將患者轉入心外科，為手術治療做準備；分診及診斷過程按照從高危到中危、再到低危的順序逐個診斷，邊急救邊診斷，盡量為高危患者爭取更多救治時間。②階段針對性護理。a.術前護理：急診等待轉診階段，囑患者絕對臥床休息，給予其鎮靜、鎮痛護理，密切檢測患者血壓、脈搏變化，記錄其疼痛情況；轉診前與心外科做好交接，指導家屬辦理入院手續，提高轉診效率；部分患者會出現恐懼、害怕情緒，還會因疼痛不適產生急躁、痛苦心理，醫護人員應溫柔、耐心幫助患者，指導其積極配合治療；對患者進行常規術前教育，使其了解手術流程，提前做好術前準備。b.術中護理：術中嚴格遵循無菌操作，給予搬運、氣管插管、留置導尿等操作時應動作輕柔，防止過度用力，增加術中應激；術中密切檢測患者的生命體征，保證手術順利完成。c.術后護理：術后機械通氣期間對患者進行有效的吸痰，減少肺部損傷，對痰液黏稠者，可采用膨肺吸痰法，對氣管插管時間較長者，盡量減少吸痰頻率；合理給予患者鎮靜、鎮痛藥物干預，減少耗氧量，氣管拔除后，采用鼻塞和面罩霧化同時供氧，防止低氧血癥；對術中失血>2000 ml患者，應及時輸血，同時關注其隱性失血及消化道應激性潰瘍情況；保持病房安靜整潔的環境，防止病房內較大溫度波動，盡量減少或降低儀器操作聲、呼吸報警音等噪聲；術后定期調整患者體位，盡量減少機械通氣時間，可逐漸性地幫助患者進行肩部、臀部、腿部肌肉放松，降低術后焦慮情緒；患者術后生命平穩后，及時給予腸內營養，留置胃管行腸胃減壓，患者拔除氣管插管，進行正常飲食時，拔除胃管；對有睡眠障礙的患者可進行生物鐘模擬，控制術后鎮靜深度，使患者白天清醒，晚間睡眠，后續患者病情好轉后，可采用音樂療法促進睡眠；術后密切觀察患者切口是否滲血，定期聽診肺部呼吸音，加強腎功能檢測，觀察患者意識恢復情況及四肢活動能力；給予患者言語鼓勵及心理疏導，引導其冥想病情恢復離開病房后的喜悅與生活計劃，提高其抗病積極性。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后疼痛程度，采用0～10分計分法，分值越高表示患者疼痛程度越嚴重[6]。

1.3.2 心理狀態 采用癥狀自評量表(SCL-90)評估患者心理變化。該量表包括強迫癥狀、人際關系敏感性、焦慮、抑郁、軀體化等9個維度，共90項評估內容；本研究根據患者的實際狀況選取該量表中抑郁、焦慮及恐怖3個維度進行計分，分別包括13項、10項及7項評定內容，每項采用1～5分計分法，分值越高表示患者心理健康水平越低[7]。

1.3.3 譫妄嚴重程度評估 采用譫妄分級量表(DRS-R98)評估患者術后譫妄程度。DRS-R98量表包括3個譫妄診斷項目及13個譫妄嚴重程度評估項目，總分46分，總分>15分即診斷為譫妄，得分15～25分為輕度譫妄、26～35分為中度譫妄、36～46分為重度譫妄[8]。

1.3.4 生活質量 采用健康調查簡表(SF-36)評估患者術后3個月恢復狀況，該量表包括生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度[9]；各維度得分=(實際得分-該方面可能的最低得分)/(該方面可能的最高得分-該方面可能的最低得分)×100%；各維度得分之和為該量表總分，分值越高表示患者的生活質量越好。

1.4 觀察指標 比較兩組圍術期恢復狀況(預警時間、確診時間、重癥監護時間、住院時間)；比較兩組術后1、7 d時的疼痛程度(VAS評分)及心理狀況；比較兩組術后譫妄、低氧血癥等并發癥的發生率及譫妄嚴重程度；比較兩組圍術期病死率及術后3個月的生活質量。

2 結果

2.1 兩組圍術期恢復情況比較 見表1。

表1 兩組圍術期恢復情況比較

2.2 兩組術后1、7 d VAS、SCL-90評分比較 見表2。

表2 兩組術后1、7 d VAS、SCL-90評分比較(分，

2.3 兩組術后并發癥發生情況及譫妄嚴重程度比較 見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況及譫妄嚴重程度比較[例(%)]

2.4 兩組圍術期病死率及術后SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組圍術期病死率及術后SF-36評分比較

3 討論

Stanford A型AD是一種兇險的心血管疾病，一經發現應積極采取手術治療。該病發病急，進展迅猛且治療難度大，即使在術后30 d仍有10%～30%的死亡風險[10]。因AD與急腹癥、心肌梗死、栓塞等急癥的臨床癥狀相似，加之臨床病例復雜多變，故AD首診漏診、誤診率較高，延誤患者病情[11]。因此，臨床快速的識別及診斷是提高AD患者生存率的關鍵。本研究將降階梯思維模式的高效診斷理論與階段針對性護理相結合，可有效保障患者的搶救質量及預后情況。

本研究結果顯示，觀察組預警時間、確診時間、重癥監護時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，說明降階梯思維模式結合階段針對性護理可有效提高急診分診效率，實現快速診斷，為患者的術后恢復奠定良好的基礎。與傳統急診分診及診斷流程不同，降階梯思維模式在患者入院后，首先根據AD危險因素評分將患者分為低危、中危及高危組；而后接診醫生在上述分診的基礎上進行邊搶救邊診斷，及時給予患者生命監測，合理控制血壓及心率；最后結合ECG、實驗室檢查、CAT或MRI檢查結果對患者進行AD Stanford A型或Stanford B型診斷，并排除非AD患者。該分診及診斷過程，采用由急到緩、由輕到重的診療思路，優先對高危患者進行施救，可為其爭取更多搶救機會[12]。同時，采用AD危險因素評分系統對患者進行初步分診，清晰明了便于操作，有利于患者在最短時間內進入急救。

無論是Stanford A型還是Stanford B型AD入院后首先采取降壓及鎮痛治療，以限制夾層進展，保證心、腎等多器官血流灌注[13]。本研究結果顯示，術后7 d時，觀察組VAS評分較術后1 d時降低(P<0.05)，這與患者病情逐漸穩定及臨床鎮痛藥物合理的使用密切相關；但術后7 d時觀察組SCL-90(抑郁、焦慮、恐怖)評分及VAS評分低于對照組(P<0.05)，充分體現了階段針對性護理的優越性。本研究運用該理論模式為指導，分別于患者術前、術中、術后開展針對性護理，術前給予患者鎮靜、鎮痛護理，安撫其情緒，開展術前訪視，使患者做好術前心理建設，與接收科室做好工作交接，提高轉診效率；術中密切監測患者生命體征，給予其輕柔護理，減輕術中應激；術后給予患者常規鎮痛藥物干預，并定期調整患者體位，逐步進行肌肉放松，緩解其焦慮心情，給予患者言語鼓勵，并引導其冥想出院后的美好生活，樹立其治療積極性。此外，本研究發現，觀察組術后譫妄、低氧血癥、腎衰竭等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，術后譫妄嚴重程度輕于對照組(P<0.05)。相關研究指出，圍術期大量出血、外界應激反應、溫度變化、機械通氣時間等是引發AD患者術后低氧血癥及術后譫妄的危險因素[14-15]。本研究中在患者術后進行有效的吸痰及心、肺、腎構功能檢測，合理預防腎衰竭；對機械通氣時間過長的患者盡量減少吸痰次數，保持病房安靜及溫度穩定，降低術后應激，預防術后譫妄；對術中失血過多的患者，及時采取輸血干預，關注隱性出血，氣管拔除后，采用鼻塞和面罩霧化同時供氧，可有效預防術后低氧血癥；密切關注切口恢復狀況，防止滲血及感染發生。

良好的術后護理是促進患者術后康復的重要措施。本研究中觀察組術后采用階段針對性護理干預，及早進行腸內營養，提高患者術后營養攝入；對有睡眠障礙的患者，術后初期采用鎮靜藥物干預，通過控制用藥深度，調節患者生物鐘，使其晝間清醒、晚間睡眠，病情穩定后，借助音樂療法等促進患者睡眠[16]。故術后3個月時，觀察組SF-36評分高于對照組(P<0.05)。另外，觀察組圍術期病死率雖低于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量較少有關，可擴大樣本量進一步探究。

綜上所述，給予急性AD患者降階梯思維模式結合階段針對性護理，可提高臨床分診效率，縮短疾病診斷時間，提高患者術后舒適度，改善預后。