PBL結合情景模擬法在提升兒科護士臨床護理核心能力中的應用

焦義芬，王曉俊，張英霞，周 麗，唐 靜

(東臺市人民醫院 江蘇東臺224200)

年輕護士臨床護理能力包括豐富專業知識、提高專業技能、創新思維和判斷思維、人文關懷等，對不同層級的護士均有不同培養目標與要求[1]。兒科臨床護理工作具有很強的專業性理論知識，護理技術的操作性難度大，因患兒發生病情變化難以準確表達，家屬對患兒高度重視，使兒科護理工作具有高風險的特點，對護理隊伍穩定性造成一定的影響，易發生護理人才流失[2]。根據省衛健委對護理人員核心能力提升的文件精神，我們針對不同專科設立不同的規范培訓方案，包括培養目標、培訓完成時間、培訓內容方向、評價方法等。2019年1月1日～2020年6月1日，我們對20名兒科護士采用以問題為基礎方法(PBL)結合情景模擬法，取得滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年6月1日～2020年6月1日20名兒科護士作為研究對象，均為女性，年齡22～41(29.87±2.39)歲；從事兒科護理工作年限2～15(9.12±2.46)年；受教育程度：大專12名，本科8名；職稱：主管護師6名，護師11名，護士3名；層級：N0級3名，N1級8名，N2級7名，N3級2名。此期間未有護士調出兒科病區。

1.2 方法 對2017年6月1日～2018年12月31日20名兒科護士采用常規培訓方法(實施前)，如制訂不同層級護理人員的規范化培訓方案，包括培訓計劃、課時要求、培訓內容等，如主管護師90課時、護師120課時、護士150課時，培訓內容涵蓋基礎知識、專業知識、人文關懷知識、法律法規、護理管理等，培訓方式為護理部組織的全院培訓、護士長及帶教授課、護理查房等。對2019年1月1日～2020年6月1日20名兒科護士在常規基礎上采用PBL結合情景模擬法(實施后)，具體內容如下。

1.2.1 成立評估考核小組 主要由護理部、科主任、護士長、N4級護士組成。考核組的主要職責對兒科護士的專業水平進行評估，按照N0～N3級護士專業理論要求與操作要求設置評估基線表，一人一表，列入兒科護士專業技術檔案，將同級護士中的差異化內容備注列入個體化培訓中。

1.2.2 培訓方案的設置 根據不同層級護理的評估結果，制訂相應的兒科護士培訓方案，從綜合素質、基礎知識、臨床業務、專科理論、專業技能、教學科研、創新與評判、護理管理等方面，分層次制訂學習目標、能力目標，將培訓內容、學時要求、考核標準和考核形式量化到個人。

1.2.2.1 學習目標 ①N3級(主管護師及以上)：重點加強護理管理、教學和科研等知識的學習，全面提升溝通協調能力，靈活運用專科理論知識，有效學習新理論、新技術及新業務，在臨床實踐中全面培養鍛煉。②N2級(護師)：培養能適應醫學模式及護理工作模式轉變，在臨床護理工作中熟練掌握各項基礎護理技能和專科護理技術的護理骨干。為達到此目標，應學習專科危急重癥護理理論和技能、常見的專科操作、護理臨床帶教知識；具有較強的溝通協調、管理、教學及科研能力；具有豐富的專科臨床護理能力目標管理經驗，組織護理查房、護理會診，具備解決疑難病例護理的能力。③N1級(護士)：培養能較好地勝任臨床工作能力，掌握基礎護理技能和常見專科護理技術的護士。為到達此目標，應學習醫院規章制度、各項臨床操作規范流程、急救流程、整體護理，熟悉并掌握專科常見疾病護理、專科用藥和專科常用儀器，熟悉各班次工作流程。

1.2.2.2 能力目標 ①N3級(主管護師及以上)：具有一定的護理管理能力，參與病區管理，負責組織和督促各項護理工作落實；具有熟練的基礎護理及專科護理技能，合理安排和指導科室護理人員實施責任制整體護理工作，正確運用護理程序對患者實施個性化護理，保證各項護理質量指標達到要求，具有較好的護理帶教能力。②N2級(護師)：能較好地運用護理程序實施責任制整體護理，具備一定的溝通交流、護理本專科重癥患者、指導助理護士、進修護士和實習護士進行規范護理操作和臨床實踐的能力。③N1級(護士)：按規范化培訓要求對新護士實行分階段培訓，使護士獨立勝任護理工作崗位，解決本專科常見病的護理問題，熟練開展健康教育和責任制整體護理。

1.2.3 設計問題與情景再現 由考核小組收集臨床護理中患兒存在的護理問題而設計不同情景。如在患兒發生喘憋性肺炎合并心力衰竭搶救過程的情景模擬再現，指導老師事先按照流程要求與注意事項進行介紹，涉及護士以當班搶救過程進入原崗位角色，情景模擬再現患兒搶救的全過程。考核組老師在情景模擬結束后進行總結點評，同時輔以授課培訓，將情景模擬中的問題及各級護士正確做法進行延伸講解。1周后再次進行情景模擬，以評價培訓效果并記入護士技術檔案。①主管護師：圍繞專科理論、專科技能、溝通藝術、掌握急救技能、指揮緊急救護及護理程序運用等設計。學習課時≥60課時，護理部考核1次、科內考核小組考核4次并達標。②護師：設計以危重患者急救、急救藥物使用及注意事項、心電監護儀維護和使用、基礎心電圖理論、輸液泵/微量注射泵使用技術、動脈血標本采集技術、與患兒及家屬溝通技巧、護理程序運用及專科知識等為主要內容；課時達到90學時，完成護理部考核4次，科室考核6～8次并達標。③護士：護理核心制度、臨床常見預案護理程序應用、院感相關知識、臨床常用操作、護理文書書寫規范、常見護理診斷及護理措施、兒科常見疾病觀察及處理、兒科搶救技能及健康教育等進行設計問題與情景。課時達到120學時，完成護理部考核4次，科室考核12次并達標。

1.3 評價指標 ①核心能力：采用自制的兒科護士核心能力評估表評估本組護士實施前后專科護理知識、專科護理技能、溝通能力、應急搶救能力、處理問題的能力5個維度，總分100分。得分越高表示護士核心能力越強。②評判性思維能力：采用評判性思維測評量表(CTDI-CV)評估本組護士實施前后評判性思維能力，共7個維度、70個條目，分值1～6分，計420分。負性評判性思維傾向<210分，評判性思維的傾向不明確210～280分，正性評判性思維傾向>280分[3]。該量表 Cronbach′s α為0.891。③滿意度：采用自制護士對兒科護理職業滿意度調查表調查護士滿意度，共5個維度、25個條目，分值范圍0～4分，總分100分。滿意90～100分，較滿意80～89分，一般滿意70～79分，不滿意<70分。

2 結果

2.1 實施前后護士核心能力評分比較 見表1。

表1 實施前后護士核心能力評分比較(分,

2.2 實施前后護士CTDI-CV評分比較 見表2。

表2 實施前后護士CTDI-CV評分比較(分,

2.3 實施前后護士對兒科護理工作職業滿意度比較 見表3。

表3 實施前后護士對兒科護理工作職業滿意度比較

3 討論

2001年國際護士會(ICN)對專科護士的核心能力界定為：專科護士在符合倫理準則下,為提供安全及護理服務所要求的專科知識、技能、判斷力和個人特質化[4]。根據我國的《中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)》,要求各級醫院對臨床專科護士開展各種形式的培訓，才能符合新形勢下醫療衛生服務發展的需要，以達到《中國護理事業發展規劃綱要》的要求[5]。目前，護理人員專科培訓與培養的內容、方法與方式、師資力量等均無特定的模式，兒科護理人員培訓面臨著同樣的問題[6]。因此，各級醫院根據要求對本院護理人員制訂了不同的培養方案，以匹配醫院專業展需要。PBL模式能夠歸納整理所學的知識與技能，使知識片化作整體的知識鏈，整體提高人才核心能力[7]。如何使不同導級護士在護理工作中發現問題，結合培訓目標進行情景再現，培養不同層級護士核心能力的學習目標、能力目標、評判性思維，進一步提高兒科護理人員的職業認同感與滿意度，具有重要的臨床意義[8]。

我國于20世紀80年代將西方學者提出的評判性思維及評判性理論運用于護理學中，批判性思維指個體處于復雜情景中能對自身知識儲備、經驗進行靈活運用，在反思基礎上進行分析推理，再制訂最佳問題處理方案[9]。本研究結果顯示，實施后護士核心能力、CTDI-CV評分均高于實施前(P<0.01，P<0.05)，說明PBL以問題為導向，不同層級的臨床護士為主體，在指導老師引導下找出臨床護理中存在的問題，而在情景模擬的臨床培訓中將問題帶入模擬的臨床護理中進行交叉教學培訓，引導兒科護士主動學習、主動發現問題與分析問題、解決問題[10]。如在重癥肺炎患兒護理中，N1級護士在靜脈穿刺、氧氣吸入等臨床護理操作中，流程與護理制度不規范與不到位的問題；N2級護士在心電監護中關于生命體征的參數設置與報警觀察中存在問題，心率、脈搏和血氧分壓等參數設置與患兒病情實際不吻合，并隨意關閉報警；N3級護士在患兒發生嚴重病情變化搶救中，存在組織指揮與協同配合不到位；指導老師以發生的問題為導向，將問題發在科室工作群里，布置不同層級的護士進行引導分析與思考解決措施，在科室學習小課中每人將思考分析答案評價，結合培訓方案由指導老師進行講解，使各級護士深刻理解密切觀察患兒生命體征變化、發現變化及時匯報醫生等，同時引導護士增加法律法規的學習與思考，特別是《責任侵權法》《護士條例》中關于醫護人員“注意義務”的履行，激發護士的開放思維、積極循證性，在臨床護理中提出質疑并運用系統知識及查閱文獻進行分析問題，同時提高認知度和自信心。

將臨床護士分成N0～N4級5個層級，培訓以滿足不同層級護理要求為基點，包括知識、技能和態度3個屬性，是提高護士臨床護理核心勝任能力和護理質量的重要手段[11]。目前，護士臨床護理工作繁雜、任務重、壓力大，在培訓方面使護士感受到培訓負荷過重，培訓形式與臨床實際工作脫節，對護士臨床工作指導意義小，導致護士參與培訓的積極性不高，未獲得有效的知識補充，易導致其職業認同感與滿意度降低[12-13]。本研究結果顯示，實施后護士滿意度高于實施前(P<0.05)。在本研究中指導教師提出問題并設置模擬場景，采用真實兒科的病例進行模擬或情景劇，在此環境中讓護士感同身受，充分理解家屬，激發兒科護士的學習興趣，探索專科護理知識，通過完成學習目標、能力目標等完善各級兒科護士的培訓方案，并明確了護士培訓考核依據，有效提高兒科護士在護理臨床實踐中應用知識、技能和判斷等表現水平，進一步提護士核心能力升，增強家屬對護士的信任感[14]。

綜上所述，將PBL結合情景模擬法應用于兒科不同層級的護士培訓中，有助于培養兒科護士提出問題、循證分析與運用及開放性思維等評判性思維能力，有利于提高專科護理理論與技能、應急搶救與處理問題的能力、溝通協調等臨床護理核心能力，同時提高兒科護士對護理工作滿意度。