新醫(yī)改前后我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力研究

祁 鴿 劉文軒 李亦兵

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、街 道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室），占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的94%以上。醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類專科醫(yī)院和護(hù)理院，不包括專科疾病防治院、婦幼保健院和療養(yǎng)院。全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍為常見病、多發(fā)病[1]，新醫(yī)改以來我國(guó)政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力更加重視，力求保障人民的基本醫(yī)療服務(wù)需求。目前，國(guó)內(nèi)的研究者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的研究多數(shù)局限在新醫(yī)改開始之后[2-5]，本研究通過分析新醫(yī)改前（2004—2008年）和新醫(yī)改后（2009—2019年）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置和服務(wù)產(chǎn)出情況，并與醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比研究，為如何進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究數(shù)據(jù)來源于2005—2012年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013—2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2018—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 方法

本研究從2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出2個(gè)維度來評(píng)價(jià)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)情況。在資源配置上，選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)；在服務(wù)產(chǎn)出上，選取診療人次、入院人數(shù)、醫(yī)療收入為評(píng)價(jià)指標(biāo)。絕對(duì)能力是指評(píng)價(jià)指標(biāo)的絕對(duì)值，相對(duì)能力是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)的絕對(duì)值與醫(yī)院相同指標(biāo)絕對(duì)值的比值。本研究以2009年各指標(biāo)數(shù)值為基礎(chǔ)，通過計(jì)算定基比來分析新醫(yī)改前后基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的變化情況。某年某指標(biāo)的定基比=某年某指標(biāo)的值/2009年該指標(biāo)的值×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況

2.1.1 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量 1）2004—2019年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，2004—2012年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比總體基本保持穩(wěn)定，維持在96%左右，2013年由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中包括原計(jì)劃生育部門主管的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)發(fā)生波動(dòng)，2014—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量中占比總體呈上升趨勢(shì)。2）2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量與醫(yī)院數(shù)量比值總體呈下降趨勢(shì)，2019年為27.78%。見表1。

表1 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

2.1.2 2004—2019年基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù) 1）2004—2008年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的年均增速為7.18%，醫(yī)院為4.40%，全國(guó)為4.71%；2009—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)年均增速為4.83%，醫(yī)院為12.00%，全國(guó)為9.94%。2）新醫(yī)改之前基層相對(duì)于醫(yī)院的床位數(shù)基本保持穩(wěn)定，但新醫(yī)改之后基層相對(duì)于醫(yī)院床位數(shù)呈下降趨勢(shì)。見表2。

表2 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位情況

2.1.3 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 1）2004—2008年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的年均增速為1.33%，醫(yī)院為3.99%，全國(guó)為3.07%；2009—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)年均增速為5.93%，醫(yī)院為10.27%，全國(guó)為8.34%。2）2004—2008年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員在全國(guó)的占比有所下降，2009—2019年，此比例也呈下降趨勢(shì)；2004—2019年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員相對(duì)于醫(yī)院的比值總體一直呈下降趨勢(shì)。見表3。

表3 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)情況

2.1.4 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù) 1）2004—2008年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)年均增加率為2.40%，醫(yī)院為3.51%，全國(guó)為2.65%；2009—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)年均增加率為7.07%，醫(yī)院為8.55%，全國(guó)為6.85%。2）2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)占全國(guó)的比例基本維持在29%左右，另外，與醫(yī)院相比，新醫(yī)改以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)減少。見表4。

表4 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況

2.1.5 2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置變化情況 根據(jù)定基比，2009—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源條件相對(duì)于2004—2008年有了極大提高，其中基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)增加最快，但相對(duì)于醫(yī)院，基層醫(yī)院衛(wèi)生資源條件仍發(fā)展緩慢，其中床位數(shù)發(fā)展差距最大。見表5。

表5 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置變化情況(%)

2.2 2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出情況

2.2.1 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次 1）2004—2008年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次年均增加率為2.96%，醫(yī)院為7.32%，全國(guó)為4.56%；2009—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次年均增加率為3.35%，醫(yī)院為9.99%，全國(guó)為5.89%。2）2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次在全國(guó)的占比總體呈下降趨勢(shì)，到2019年為51.96%，同時(shí)與醫(yī)院相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次也呈下降趨勢(shì)。見表6。

表6 2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療情況

2.2.2 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次 2004—2008年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)在全國(guó)占比呈上升趨勢(shì)，2009—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)在全國(guó)占比呈下降趨勢(shì)，2004—2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)于醫(yī)院的入院人數(shù)呈增加趨勢(shì)，2009—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)于醫(yī)院的入院人數(shù)呈下降趨勢(shì)。見表7。

表7 2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院情況

2.2.3 2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出變化情況 根據(jù)定基比，2004—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次和入院人數(shù)均呈增加趨勢(shì)，但2019年醫(yī)院入院人數(shù)定基比為249.56%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為104.48%，診療人數(shù)定基比也相差較遠(yuǎn)，2019年醫(yī)院診療人數(shù)定基比為199.92%，基層診療人數(shù)定基比為133.56%，可見基層醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出與醫(yī)院相差較遠(yuǎn)。見表8。

表8 2004—2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)產(chǎn)出變化情況(%)

3 討論

3.1 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)存在的問題

3.1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對(duì)服務(wù)能力有所提升 從時(shí)間維度來看，與新醫(yī)改前（2004—2008年）相比，新醫(yī)改后（2009—2019年）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置條件不斷提高，尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)；服務(wù)產(chǎn)出也在不斷提高，尤其是診療人次。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升主要有兩方面原因：1）隨著生活條件的改善，人們健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，診療次數(shù)逐年增多；2）與政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持和政策支持密不可分。同時(shí)，政府也出臺(tái)了一系列政策來促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

3.1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于醫(yī)院的相對(duì)服務(wù)能力下降 新醫(yī)改以來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力得到了很大提升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占全國(guó)總數(shù)的94%以上，保障了群眾的基本就醫(yī)需求。但與醫(yī)院相比，其相對(duì)服務(wù)能力卻有下降趨勢(shì)。從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的定基比可以看出，自新醫(yī)改以來，醫(yī)院不論是在資源配置上還是服務(wù)產(chǎn)出上，發(fā)展速度都大于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是床位數(shù)和入院人數(shù)，2019年醫(yī)院床位數(shù)和入院人數(shù)比2009年翻了一番多，表明大醫(yī)院還是憑借優(yōu)質(zhì)資源吸引了患者前去就醫(yī)。其次，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師也越來越集中于大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少衛(wèi)生技術(shù)人員，不利于其發(fā)展，最終難以改變“看病難”的局面。

通過新醫(yī)改前后各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持在一定程度上提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的絕對(duì)服務(wù)能力，但要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相對(duì)服務(wù)能力，不能僅僅依靠政府支持。從醫(yī)院角度來說，醫(yī)院憑借自身優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，吸引了大量患者前去就醫(yī)，越來越多的患者倒逼醫(yī)院不斷擴(kuò)建，持續(xù)削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。從患者角度來說，在經(jīng)濟(jì)能力相對(duì)富裕的情況下，患者為了不耽誤病情，更愿意去醫(yī)院接受更好的治療，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)較高的報(bào)銷比例可能對(duì)患者吸引力不足。

3.2 進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的建議

3.2.1 政府應(yīng)積極推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的合作 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該履行其“健康守門人”的職責(zé)，要在疾病的雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)揮重要作用。但目前從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的患者較多，而從醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的患者相對(duì)較少，一方面是由于政府對(duì)醫(yī)院的投入較少，醫(yī)院為了維持基本運(yùn)營(yíng)，不愿意將患者向下轉(zhuǎn)診；另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力參差不齊，難以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。要改變這種狀況，就必須加強(qiáng)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通交流合作，例如一些國(guó)內(nèi)沿海城市已經(jīng)開始建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)[6-8]，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提供交流平臺(tái)，可以幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)能力，同時(shí)醫(yī)院也可根據(jù)患者狀況將其轉(zhuǎn)入合適的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

3.2.2 重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并提高其待遇 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要大量的全科醫(yī)生為患者作初步診斷，提供常見病、慢性病等疾病的治療。但目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生普遍醫(yī)術(shù)不高，甚至存在誤診情況，造成患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任，優(yōu)秀的醫(yī)生又不愿意去基層，群眾依舊“看病難”。要改變這一現(xiàn)狀，一方面，國(guó)家必須重視對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，增加醫(yī)學(xué)生訂單培養(yǎng)的名額，為醫(yī)學(xué)生提供更多的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另一方面，為避免人才流失，應(yīng)縮小全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的收入差距，提高全科醫(yī)生的待遇。

3.2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)本地宣傳，增進(jìn)群眾信任 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)患者沒有吸引力的原因主要是患者對(duì)其醫(yī)療服務(wù)能力不信任，為改變這一現(xiàn)狀，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)宣傳國(guó)家分級(jí)診療政策。例如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）一般臨近小區(qū)，可以非工作日在附近小區(qū)內(nèi)舉辦基本醫(yī)藥知識(shí)大賽或者提供基本疾病預(yù)防服務(wù)，增加群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宣傳機(jī)構(gòu)的了解，逐漸加深其信任。