“十三五”期間寧夏衛(wèi)生資源配置公平性研究

王志昊 徐 寧 郎 穎

衛(wèi)生資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心，是開(kāi)展一切醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的人力和物質(zhì)基礎(chǔ)。“十三五”時(shí)期是寧夏實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的攻堅(jiān)期，隨著政府衛(wèi)生投入不斷增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到加強(qiáng)，服務(wù)可及性明顯提高。截至2019年底，全區(qū)每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士分別達(dá)5.88張、2.98人、3.49人，分別比2015年增長(zhǎng)16.26%、39.25%、44.81%。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)由2015年的4 289個(gè)增長(zhǎng)至2019年的4 395個(gè)，其中醫(yī)院數(shù)由168個(gè)增長(zhǎng)至217個(gè)。“十三五”期間寧夏各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源有了大幅的增長(zhǎng)，但在考慮地理以及人口因素時(shí)衛(wèi)生資源配置的公平性如何是衛(wèi)生政策制定者關(guān)心的問(wèn)題，也是做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的核心問(wèn)題。2021年是我國(guó)“十四五”規(guī)劃開(kāi)局之年，研究寧夏“十三五”期間衛(wèi)生資源配置，分析其公平性并提出衛(wèi)生資源配置優(yōu)化建議，對(duì)推進(jìn)健康寧夏建設(shè)、加強(qiáng)政府衛(wèi)生資源配置的宏觀管理以及滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求具有重要意義。因此，本研究采用集中指數(shù)和衛(wèi)生資源集聚度等方法，從經(jīng)濟(jì)、地理、人口等方面評(píng)價(jià)分析寧夏衛(wèi)生資源配置公平性，以期為政府制定全區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃、合理配置衛(wèi)生資源提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)作為衛(wèi)生人力資源指標(biāo)，醫(yī)院個(gè)數(shù)、衛(wèi)生床位數(shù)作為衛(wèi)生物力資源指標(biāo)，其中寧夏衛(wèi)生資源、人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）、人口以及地理面積等相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源于寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《寧夏數(shù)據(jù)》《寧夏統(tǒng)計(jì)年鑒》《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》以及《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》等。

1.2 方法

本研究采用集中指數(shù)、衛(wèi)生資源集聚度等方法分析寧夏地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性。

1.2.1 集中指數(shù)（concentration index, CI） 本研究利用CI評(píng)價(jià)寧夏不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性。計(jì)算公式如下：

其中，i表示按經(jīng)濟(jì)水平（人均GDP）從低到高的排序；X值是根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平排序后各地區(qū)的人口累計(jì)百分比；Y值是衛(wèi)生資源配置的累計(jì)百分比。CI取值范圍-1～1，為0時(shí)，表示公平或平等，為正值時(shí)表示衛(wèi)生資源傾向經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)分布，為負(fù)值則表示傾向于經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)分布；同時(shí)CI絕對(duì)值越大表示公平性越低。

1.2.2 衛(wèi)生資源集聚度（health resource agglomeration degree, HRAD） 應(yīng)用衛(wèi)生資源集聚度HRAD和人口集聚度（population agglomeration degree, PAD）兩個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置按地理分布的可及性以及按人口分布的公平性，即“地向性”與“人向性”指標(biāo)。其中HRAD是指某一地域內(nèi)占上一層次區(qū)域1%的土地面積集聚的衛(wèi)生資源總量百分比，PAD表示某一地區(qū)以占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的人口比重[1-2]，計(jì)算公式如下：

式中，HRADi表示衛(wèi)生資源集聚度，HRi、Ai分別表示i地區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)量和i地區(qū)土地面積，HRn、An分別表示上一層次區(qū)域的衛(wèi)生資源數(shù)量和土地面積。

式中，PADi表示地區(qū)i的人口集聚度，Pi、Ai分別表示i地區(qū)的人口數(shù)量和i地區(qū)的土地面積，Pn、An分別表示上一層次區(qū)域總?cè)丝谝约吧弦粚哟螀^(qū)域土地總面積[3]。

1.2.3 HRAD的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 一般認(rèn)為HARD公平性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：1）“地向性”指標(biāo)：當(dāng)HRADi=1時(shí)，表示該地區(qū)按地理規(guī)模分布處于絕對(duì)公平狀態(tài)；當(dāng)HRADi＞1時(shí)，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源按地理規(guī)模配置可及性、公平性較高，反之則表示資源配置可及性、公平性較低[4]。2）“人向性”指標(biāo)：當(dāng)HRADi/PADi=1時(shí)，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源配置按人口分布處于絕對(duì)公平。HRADi/PADi＞1時(shí)，表示衛(wèi)生資源配置較集聚人口過(guò)剩，小于1則表示資源相對(duì)不足[5]。

2 結(jié)果

2.1 “十三五”期間寧夏衛(wèi)生資源變化情況

“十三五”期間，寧夏衛(wèi)生資源整體有了大幅度提高。2019年全區(qū)醫(yī)院數(shù)較2015年增長(zhǎng)了49個(gè)，年均增長(zhǎng)率為6.61%；床位數(shù)增加了7 073張，年均增長(zhǎng)4.83%。2019年衛(wèi)生技術(shù)人員較2015年增加13 841人，其中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增加了4 873人，注冊(cè)護(hù)士增加了8 154人，年均增長(zhǎng)率分別為6.93%和10.77%。2019年，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士分別達(dá)到5.88張、2.98人、3.49人，分別較2015年增加了0.82、0.84以及1.08。見(jiàn)表1。

表1 2015—2019年寧夏衛(wèi)生資源變化情況

2.2 “十三五”期間寧夏衛(wèi)生資源的CI

從整體來(lái)看，“十三五”期間寧夏各項(xiàng)衛(wèi)生資源指標(biāo)CI均大于0。衛(wèi)生物力資源CI值范圍在0.059～0.123，而衛(wèi)生人力資源CI值介于0.171～0.249。2019年較2015年，各類(lèi)衛(wèi)生資源CI值明顯下降，整體公平性有所改善。見(jiàn)表2。

表2 2015—2019年寧夏衛(wèi)生資源的CI

2.3 “十三五”期間寧夏各市衛(wèi)生資源集聚度分析

從“地向性”指標(biāo)（HRAD）來(lái)看，2016—2019年在寧夏地級(jí)市中，銀川市各類(lèi)衛(wèi)生資源的HRAD最高，介于2.506～3.933，2019年床位HRAD較2015年有所降低；醫(yī)院資源集聚度有所提升；石嘴山市各類(lèi)衛(wèi)生資源HRAD介于1.427～2.147，2019年較2015年均有所下降；吳忠市、固原市以及中衛(wèi)市各類(lèi)衛(wèi)生資源的HRAD均小于1（0.362～0.858）；中衛(wèi)市HRAD為5市最低（0.362～0.524），2019年較2015年，吳忠市各類(lèi)衛(wèi)生資源（除醫(yī)師外）HRAD均有所下降，固原市以及中衛(wèi)市HRAD均有所提高。橫向來(lái)看，衛(wèi)生物力資源的HRAD（0.421～3.251）優(yōu)于衛(wèi)生人力資源HRAD（0.362～3.987）。從“人向性”指標(biāo)（HRAD/PAD）來(lái)看，2016—2019年銀川市在衛(wèi)生物力資源以及人力資源方面集聚度與PAD比值均大于1。石嘴山市在物力資源方面HRAD/PAD大于1，僅在2019年顯示執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士資源方面比值小于但趨近1。吳忠市僅醫(yī)院資源HRAD/PAD大于1，在床位、衛(wèi)生人力資源等方面HRAD/PAD均小于1。固原市、中衛(wèi)市衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值均小于1。橫向來(lái)看，衛(wèi)生物力資源HRAD/PAD介于0.67～1.34，衛(wèi)生人力資源HRAD/PAD范圍在0.42～1.64。見(jiàn)表3。

表3 寧夏各市衛(wèi)生資源集聚度

2.4 寧夏各縣（區(qū)）衛(wèi)生資源集聚度分析

從“地向性”指標(biāo)來(lái)看，2019年寧夏22個(gè)縣（區(qū)）各方面HRAD均大于1的縣（區(qū)）共有6個(gè)，主要集中在地級(jí)市市區(qū)，其中金鳳區(qū)最高，介于14.172～24.689。鹽池縣各方面HRAD最低，在0.110～0.152之間。從“人向性”指標(biāo)來(lái)看，2019年共有6個(gè)縣（區(qū)）各方面HRAD/PAD比值均大于1，主要集中在地級(jí)市市區(qū)，尤以金鳳區(qū)和興慶區(qū)最為突出，在衛(wèi)生人力資源方面比值均大于2；各方面HRAD/PAD比值均小于1的縣（區(qū)）共有11個(gè)，主要集中在中南部山區(qū)和經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)。見(jiàn)表4。圖1展示了2019年各縣區(qū)衛(wèi)生資源按集聚人口配置公平性（HRAD/PAD）的地域分布，顏色由淺到深代表HRAD/PAD由低到高的取值范圍。22個(gè)縣區(qū)不同衛(wèi)生資源HRAD/PAD值分布在不同的區(qū)間，如醫(yī)院資源HRAD/PAD值在0.261～0.652之間的縣（區(qū)）有8個(gè)，值在0.652～1.043之間的縣（區(qū)）有4個(gè)，在1.435～1.826之間的縣（區(qū)）有3個(gè)。整體來(lái)看，衛(wèi)生物力資源HRAD/PAD高于衛(wèi)生人力資源。

圖1 2019年各縣區(qū)衛(wèi)生資源按集聚人口配置公平性分布

表4 2019年各縣區(qū)衛(wèi)生資源集聚度

3 討論

3.1 寧夏衛(wèi)生資源總量整體提高，但存在偏向經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的不公平性

結(jié)果顯示，“十三五”期間，寧夏各項(xiàng)衛(wèi)生資源在數(shù)量上有了大幅度的增長(zhǎng)，2019年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、公共衛(wèi)生人員分別達(dá)到5.88張、2.98人、3.49人，均已提前完成寧夏“十三五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的目標(biāo)。集中指數(shù)（CI）是世界銀行推薦的用于測(cè)評(píng)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)是否公平的重要指標(biāo)[6]，因此，使用該方法評(píng)價(jià)寧夏不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性，研究發(fā)現(xiàn)盡管近年來(lái)寧夏衛(wèi)生資源配置公平性有所改善，但整體仍然偏向經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)。寧夏各項(xiàng)衛(wèi)生資源配置集中指數(shù)均大于0且小于0.3，整體存在偏向經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的不公平性，但不公平性程度較低，其中衛(wèi)生人力資源受經(jīng)濟(jì)影響尤為明顯。

從衛(wèi)生資源集聚度來(lái)看，銀川市無(wú)論是基于“地向性”還是“人向性”指標(biāo)，結(jié)果顯示衛(wèi)生資源配置過(guò)剩，存在按地理規(guī)模分布以及按人口規(guī)模分布公平性過(guò)高現(xiàn)象。石嘴山市僅2019年顯示床位和衛(wèi)生人力資源配置不足，但基本滿(mǎn)足衛(wèi)生服務(wù)需要；而吳忠市、中衛(wèi)市以及固原市因地處寧夏中部干旱地帶和南部山區(qū)，人口空間分布與經(jīng)濟(jì)布局不均衡，盡管“十三五”期間衛(wèi)生資源配置得到優(yōu)化，但仍存在衛(wèi)生資源配置公平性偏低等現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)條件與衛(wèi)生資源是相互作用的，隨著社會(huì)、經(jīng)

濟(jì)的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，越來(lái)越多的人口向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)集聚，而經(jīng)濟(jì)因素和人口因素一般是政府在配置衛(wèi)生資源時(shí)重點(diǎn)考慮的[7]，便造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且人口密集的地區(qū)，如寧夏首府銀川市。而經(jīng)濟(jì)薄弱且山區(qū)較多的偏遠(yuǎn)地區(qū)，如中衛(wèi)市、固原市等衛(wèi)生資源則相對(duì)較少。其次，隨著人口老齡化的不斷加劇，各地區(qū)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求日益旺盛，間接加深了衛(wèi)生資源配置不公平的程度。因此，政府在配置資源時(shí)應(yīng)著重考慮經(jīng)濟(jì)因素的影響，在投入和政策上重點(diǎn)向貧困地區(qū)和資源薄弱地區(qū)傾斜，不斷提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性；可以適當(dāng)將部分優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)，避免衛(wèi)生資源的過(guò)度集中，從而縮小地區(qū)間因經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡而引起衛(wèi)生服務(wù)利用不公平[8]。

3.2 衛(wèi)生人力資源公平性相對(duì)較低，需優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置

寧夏衛(wèi)生資源配置公平性存在較明顯差異，主要表現(xiàn)為衛(wèi)生物力資源配置公平性?xún)?yōu)于衛(wèi)生人力資源。結(jié)果顯示，衛(wèi)生物力資源集中指數(shù)范圍在0.059～0.142，而衛(wèi)生人力資源集中指數(shù)介于0.178～0.267，整體高于衛(wèi)生物力資源，表明其公平性更低。從衛(wèi)生資源集聚度來(lái)看，無(wú)論基于“地向性”還是“人向性”指標(biāo)，均顯示衛(wèi)生物力資源配置公平性?xún)?yōu)于衛(wèi)生人力資源。合理的優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置與提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量密切相關(guān)，而寧夏衛(wèi)生人力資源“虹吸效應(yīng)”十分明顯。由于我國(guó)西部地區(qū)普遍缺乏高質(zhì)量衛(wèi)生技術(shù)人才[9]，因此，一方面需要強(qiáng)化政府在資源配置中的角色，加大衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，實(shí)施人才優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，吸引高精尖的醫(yī)療衛(wèi)生人才；同時(shí)優(yōu)化薪酬制度及相應(yīng)配套措施，實(shí)現(xiàn)人才引得來(lái)、用得好、留得住[10]。醫(yī)學(xué)院校要有針對(duì)性地培養(yǎng)定向就業(yè)醫(yī)務(wù)人員，從而補(bǔ)充落后地區(qū)衛(wèi)生人力資源。另一方面需要通過(guò)制定相關(guān)政策鼓勵(lì)衛(wèi)生人員到經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、偏遠(yuǎn)地區(qū)去提供服務(wù)；加大對(duì)衛(wèi)生人力資源薄弱地區(qū)在崗人員的培訓(xùn)力度，通過(guò)定期進(jìn)修學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育等途徑，提高衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源的配置結(jié)構(gòu)，從而提升資源配置的公平性。

3.3 推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，縮小區(qū)域衛(wèi)生資源差距

2019年寧夏22個(gè)縣（區(qū)）衛(wèi)生資源集聚度結(jié)果顯示，衛(wèi)生資源配置水平地區(qū)差異較大，金鳳區(qū)和興慶區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性遠(yuǎn)高于其他縣（區(qū)），存在按地理、人口規(guī)模分布資源過(guò)剩現(xiàn)象。主要是由于銀川市集中了寧夏大部分的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此縮小衛(wèi)生資源差距是提升公平性的重要保障，一方面要鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)在增加床位、人力資源方面的自主優(yōu)勢(shì)[11]，提高各地區(qū)衛(wèi)生資源總量；另一方面需要繼續(xù)落實(shí)推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享。其次，積極探索和推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，將醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建成為利益共同體、責(zé)任共同體、發(fā)展共同體、服務(wù)共同體和管理共同體，形成責(zé)、權(quán)、利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式，加深衛(wèi)生資源的整合，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，從而提高衛(wèi)生資源配置的公平性。