不同腹腔鏡手術方式在早期胃食管結合部腺癌中的應用價值

陳 可，孟翔凌，汪正廣

（安徽醫科大學第一附屬醫院普通外科，合肥 安徽，230032）

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一。最新的數據表明，2018 年世界范圍內新發胃癌約103.4萬例，共造成約78.3 萬人死亡[1]；在我國，胃癌的發病率僅次于肺癌，且有逐漸低齡化的趨勢[2]，死亡率也排在前三位[3]。然而，早期胃癌的確診率不足10%[4]，進展期胃癌術后5 年生存率仍低于50%[5-6]，因此早期胃癌的診治十分關鍵。胃食管結合部是胃癌的常見好發部位，僅次于胃竇，由于食管胃結合部的解剖結構、組織類型的差異，針對早期胃食管結合部腺癌（early gastroesophageal junction adenocarcinoma，EGJA），目前主要有腹腔鏡根治性近端胃切除及全胃切除兩種術式，而究竟哪種術式的近、遠期療效更為有益，目前尚無共識，本研究擬利用單中心回顧性分析，探討兩種術式的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月至2018 年8 月在安徽醫科大學第一附屬醫院普通外科接受腹腔鏡手術治療的92例EGJA 患者的臨床資料，其中腹腔鏡全胃切除術38例（全胃組），腹腔鏡近端胃切除術54例（近端胃組）。納入標準:（1）術前胃鏡及病理檢查明確診斷為EGJA，影像學檢查提示無遠處轉移，且術后病理證實為早期胃癌，即病變僅累及黏膜、黏膜下層，不論有無淋巴結轉移；（2）手術方式為腹腔鏡根治性近端胃或全胃切除；術前未行內鏡黏膜下剝離術；（3）能耐受手術治療。排除標準:（1）術前相關檢查明確存在遠處組織器官等轉移；（2）來源于其他組織器官或合并起源于其他組織器官的惡性腫瘤；（3）有嚴重心肺功能不全或其他重要臟器的嚴重異常導致難以耐受手術；（4）因出血等原因行急診手術者，術前已行化療或內鏡黏膜下剝離等手術。本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會討論通過（批號:AYFY2019LL0091）。

1.2 手術方法 患者家屬簽署知情文件后限期手術，均采用氣管插管全身麻醉，行腹腔鏡手術，常規探查腹腔。根據淋巴結轉移情況將淋巴結清掃至2 站，行D2 根治術，銳性切除病變組織，脈絡化淋巴結清掃，吻合方式為食管殘胃吻合、間置空腸吻合、雙通道吻合等（腹腔鏡輔助近端胃切除），Roux-en-Y 吻合（腹腔鏡輔助全胃切除）。π 吻合或Overlap吻合（完全腹腔鏡全胃切除）。主要步驟見圖1～圖6。

圖1 懸吊肝臟

圖2 清掃淋巴結

圖3 游離食管下段

圖4 打開食管預吻合

圖5 食管空腸π 吻合

圖6 關閉共同開口

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標，包括兩組手術時間、術中出血量、是否輸血、有無二次手術、住院時間等；（2）兩組并發癥發生率，包括吻合口漏、腸梗阻、反流性食管炎、吻合口狹窄等；（3）相關病理指標，包括淋巴結清掃數量、陽性數量、神經侵犯、脈管侵犯、侵犯深度等；（4）5 年生存情況；（5）兩組生活質量。

1.4 生活質量評價方法 術后1 年進行生活質量評價，方式為調查問卷及電話隨訪；生活質量采用中文版歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心30 問卷（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）及其胃癌患者生活質量問卷22（quality of life questionnaire of stomach 22，QLQ-STO22）進行評價，QLQ-STO22 包括22 個項目，共9 個量表?；颊呓榻B后，受試者填寫問卷。根據EORTC QLQ-C30 評分、QLQ-STO22 評分手冊將各量表的原始數據轉換為0～100。采用統計學方法進行EORTC QLQ-C30 問卷調查。對于C30 量表，得分越高，生活質量越好，而對于QLQ-STO22 問卷調查，得分越高，生活質量越差。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計數資料采用χ2 檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。對于隨訪患者的生存資料利用Prism 8.0 軟件繪制生存曲線，log-rank 檢驗統計生存率。

2 結 果

2.1 一般情況 本研究共納入安徽醫科大學第一附屬醫院采用腹腔鏡手術治療的92例EGJA 患者，其中近端胃組食管殘胃吻合35例，雙通道吻合13例，間置空腸吻合5例，管狀胃-食管吻合1例；全胃組腹腔鏡輔助手術22例，均采用Roux-en-Y 吻合，完全腹腔鏡手術16例，14例行π 吻合，2例行Overlap 吻合。兩組患者基本資料差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（）

表1 兩組患者一般情況的比較（）

續表1

2.2 手術相關指標 近端胃組術中失血量、手術時間、住院時間、住院費用優于全胃組，兩組術中輸血例數、術后通氣時間差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者手術相關情況的比較（）

表2 兩組患者手術相關情況的比較（）

2.3 術后相關并發癥 兩組消化道出血、吻合口漏（包括十二指腸殘端漏）、二次手術、腸梗阻、切口感染發生率差異無統計學意義；近端胃組中1例患者因吻合口漏再次手術，全胃組1例患者因消化道出 血、1例患者因術后腸梗阻再次手術治療。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥的比較（n）

2.4 術后病理 術后均常規進行病理檢查，其中全胃組獲取淋巴結數量多于近端胃組，但兩組陽性淋巴結數量差異無統計學意義；兩組神經、脈管侵犯等方面差異亦無統計學意義；切緣均為陰性。見表4。

表4 兩組患者術后病理情況的比較[（），n]

2.5 術后生存情況 兩組患者均通過電話、門診隨訪，隨訪方式為:術后第一年，每隔3～6 個月隨訪一次，此后每隔6～8 個月隨訪一次，隨訪內容包括一般情況、生存狀況、影像學檢查有無遠處轉移或復發、血液檢查等，近端胃組54例患者、全胃組38例患者均獲得有效隨訪，末次隨訪時間為2021 年6月，隨訪34～66 個月，中位隨訪時間分別為44 個月（近端胃組）與41 個月（全胃組），兩組生存率差異無統計學意義（P=0.631），見圖7；近端胃組1例患者因車禍離世，余91例均健在，截至末次隨訪，未見明顯復發轉移征象。

圖7 兩組患者生存曲線

2.6 術后生活質量 在術后1 年生活質量評分方面，兩組總體評分差異無統計學意義；近端胃組在疼痛、腹瀉方面的評分及反流癥狀評分高于全胃組，差 異有統計學意義，見表5。

表5 兩組患者生活質量評價（）

表5 兩組患者生活質量評價（）

續表5

續表5

3 討論

時至今日，胃癌在全世界范圍內死亡率仍較高。在過去的幾十年里，主要的發病部位已由胃遠端轉移至近端，并有逐漸低齡化的趨勢。在北美與一些歐洲國家，EGJA 是胃的主要癌癥類型，在亞洲也有類似結果支持這一結論[7]。胃癌好發部位的轉移重新引起了人們對胃癌治療的思考，進展期EGJA采用全胃切除術已得到認可，而對于早期胃癌，近端胃切除術與全胃切除術目前尚無高級別循證醫學證據證明其優劣[8-9]。本研究結果顯示，近端胃組在術中失血量、手術時間、住院費用、住院時間等方面具有一定優勢，兩組并發癥發生率差異無統計學意義，這可能因根治性近端胃手術相較全胃手術而言，吻合口數量少，操作簡單，淋巴結清掃范圍及切除范圍均較小，一定程度上減輕了對患者的損傷，因此恢復更為順利。

通過減少根治性胃切除術的范圍來保存殘胃是胃腸外科手術的重要目標，這在遠端胃惡性腫瘤領域已達成共識，可通過遠端胃大部切除術實現根治性R0 切除，這在腫瘤學上被認為與全胃切除相當，即使在局部晚期但可切除的疾病中也是如此[10-12]。早期近端胃癌可采用全胃切除或近端胃切除兩種治療方式，其選擇取決于腫瘤大小與分期、未來殘胃的潛在體積及術者偏好。全胃切除的支持者認為完全切除可獲得更長的無瘤遠端切除邊緣，同時進行更徹底的淋巴結清掃，這將獲得更好的療效[13]；本研究中，全胃組清掃了更多的淋巴結，但陽性淋巴結數量兩組未見明顯差異。對于早期胃癌而言，更多的淋巴結數量代表更徹底的清掃效果，但這是否意味著生存時間方面的優勢尚無明確結論。此外，也有學者認為，近端胃切除術的存活率與全胃切除術相近，同時還具有保護部分胃的優勢[14]，不僅如此，近端胃切除還能縮短手術時間，降低手術難度與手術創傷，利于術后康復，本研究結果也證實了這一點，盡管全胃組與近端胃組的總體生存質量得分差異無統計學意義，但近端胃組的反流癥狀十分明顯，嚴重影響患者術后恢復。盡管《2010 年日本胃癌治療指南》建議近端胃切除術僅適于某些早期疾病，即cT1N0腫瘤，然而，大多數已發表的研究表明，近端胃切除與全胃切除術后生存率差異無統計學意義，因此，近端胃癌的最佳胃切除范圍仍存在爭議。

全胃切除術的劣勢在于空腸貯備食物能力下降，部分患者餐后容易出現飽腹感，導致體重下降；而近端胃切除術更符合生理結構，同時殘胃的存在利于食物貯藏[15]；但全胃切除術反流等并發癥相對較少[16]。近端胃切除術吞咽困難癥狀明顯，這與其反流物為胃酸有關，而全胃切除術后反流物一般為小腸分泌物、食物；胃酸會造成吻合口狹窄，導致吞咽困難。有研究顯示[17]，全胃切除術后2 年生存率較高，這可能與此術式病灶切除范圍廣、淋巴結清掃徹底、術中有足夠切緣、可徹底切除原發腫瘤、解除食管梗阻、切緣無瘤殘存有關。而近端胃切除術5、6 組淋巴結不容易清掃徹底，腫瘤距切緣較近，易致腫瘤殘留或根治性效果不佳[18]。近端胃切除術后復發率高的另一原因在于殘胃本身存在潛在癌前病變，近端切除術后胃排空反流增加，加上膽汁對胃黏膜的長期刺激，殘胃黏膜容易發生炎癥、上皮增生與癌變。而全胃切除術則避免了這些缺陷，病灶清除徹底，且并發癥發生率并不高。

本研究就單中心連續性病例進行對照研究，探討不同腹腔鏡手術方式對于早期EGJA 根治的安全性、有效性及術后生活質量的差異，不足之處在于入選病例數較少，且為單中心回顧性研究，一定程度上降低了結果的循證醫學證據級別，結論尚需大樣本的隨機對照實驗進一步證實。