全腹腔鏡根治性遠端胃切除術后是否行胃腸減壓的療效比較

黃 海，張明凱，李玉明，李 文，孫宗科，李燕彬

（1.濱州醫學院附屬醫院胃腸外科，山東 濱州，256603；2.濱州市人民醫院臨床營養科）

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，在全球范圍內其發病率排第四位，死亡率占第二位[1]。目前，胃癌的主要治療方法仍以手術切除為主[2]。隨著技術的進步，腹腔鏡胃癌根治術在早期胃癌中的應用已日趨成熟，因其微創的特點逐漸替代開腹手術成為胃癌治療的常見術式[3-4]。但關于全腹腔鏡根治性遠端胃切除術后是否行胃腸減壓尚存有爭議。因此，本研究通過分析全腹腔鏡根治性遠端胃切除術后行胃腸減壓與無胃腸減壓的短期效果，探討腹腔鏡手術后胃腸減壓的臨床療效，以期為臨床醫生及患者提供最佳選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021 年6 月至2021 年9 月在我院由同一治療團隊完成的全腹腔鏡根治性遠端胃切除術的50例早期與進展期胃癌患者的臨床資料，根據術后是否行胃腸減壓分為胃腸減壓組（對照組，n=25）與無胃腸減壓組（觀察組，n=25）。

1.2 排除標準 （1）多器官切除或中轉開腹；（2）術前化療或免疫療法；（3）因腫瘤復發或遺留胃癌再次手術；（4）臨床分期Ⅳ期。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，腹腔鏡下游離韌帶、清掃淋巴結后，行標本切除與胃腸道重建。常用術式有:（1）BillrothⅡ式吻合術:采用直線切割閉合器分別離斷十二指腸與遠側胃。上提距Treitz 韌帶15～25 cm 近端空腸，用超聲刀分別在擬吻合的空腸對系膜緣與殘胃后壁或大彎側開一個小口，行胃腸側側吻合（圖1），縫合關閉共同開口（圖2）。（2）Billroth Ⅱ+布朗式吻合術:距Treitz 韌帶20 cm 處上提空腸，于結腸前行近端對大彎半口吻合，吻合口長6 cm。布朗式吻合即距胃腸吻合處15 cm 的輸出袢與距Treitz 韌帶10 cm的輸入袢行側側吻合，吻合口長4 cm（圖3）。（3）Roux-en-Y吻合術:遠端胃大部切除后，縫合關閉十二指腸殘端，距十二指腸懸韌帶10～15 cm 處切斷空腸，殘胃與遠端空腸行端側吻合，距吻合口以下45～60 cm 空腸與空腸近側斷端吻合，見圖4～圖6。最后于上腹部中線做4～5 cm 切口用于取出標本。

圖1 畢Ⅱ式或畢Ⅱ+布朗式吻合，殘胃壁與空腸壁側側吻合

圖2 胃腸側側吻合，倒刺線關閉共同開口

圖3 畢Ⅱ+布朗式消化道重建空腸-空腸側側吻合

圖4 Roux-en-Y 消化道重建空腸-空腸側側吻合

圖5 倒刺線連續縫合空腸-空腸共同開口

圖6 Roux-en-Y 全消化道重建

1.4 觀察指標 觀察并記錄以下指標:（1）術后排氣時間、下床活動時間、肺炎與胃癱發生情況；（2）術后第3 天應用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評價焦慮程度，共20 個條目，分為4 級，得分1～4 分，總得分的1.25 倍為標準分，總得分的正常上限為40 分，標準分為50 分。若標準分低于50 分，說明心理狀況正常，若超過50 分說明有焦慮癥狀，分值越高，說明焦慮癥狀越嚴重；（3）術后第3 天應用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價抑郁程度，共20 個條目，每項1～4 分，總得分的1.25 倍即為標準分，抑郁評定的分界值標準分為50 分。標準分低于50 分，說明心理狀況正常，超過50 分說明有抑郁癥狀。分值越高抑郁癥狀越嚴重[5-6]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗與Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 兩組患者性別、年齡、腫瘤病理分期等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較（n）

2.2 術后觀察指標的比較 觀察組術后排氣時間、下床活動時間短于對照組（P＜0.05）；肺炎、呃逆發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組胃癱、吻合口漏、出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組SAS得分為（45.36±7.86）分，SDS 得分為（43.08±8.31）分，低于對照組（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組患者術后觀察指標的比較（）

表2 兩組患者術后觀察指標的比較（）

3 討論

目前，手術是治療胃癌最有效的方法[7]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡的應用范圍也越來越廣泛，在胃癌切除術中取得了良好療效[8]。研究表明，腹腔鏡手術治療局部進展期胃癌具有相對安全的短期療效[9-10]。

胃腸減壓一直被認為是腹部手術后的常規操作，不但可加速胃腸道功能的恢復，防止產生惡心、嘔吐不適，并且可減少麻醉并發癥等風險的發生[11]。然而，隨著腹腔鏡手術的不斷開展，是否行術后胃腸減壓越來越受到質疑，尤其引入加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念后，越來越多的學者認為圍手術期應以減少患者的應激與并發癥、縮短住院時間、加快康復為主，主要包括:圍術期對患者進行術前指導教育；合理選擇麻醉方式，減少疼痛與應激反應；優化術后康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養等[12]。一方面，ERAS 的產生，挑戰了長期以來遵循的圍手術期護理觀點，使腹部手術后無胃腸減壓逐漸成為新的選擇。2012 年ERAS 胰腺切除術后圍手術治療指南強烈建議術后避免常規使用鼻腔管，因其并不能有效改善術后療效[13]。Wang 等[14]的研究表明，根治性胃切除術后無胃腸減壓與行胃腸減壓在術后排氣時間、術后住院時間等方面存在顯著差異。另一方面，圍手術期大部分患者手術前后都會產生不同程度的焦慮與抑郁狀態，往往對手術的康復過程產生負作用，不利于術后康復。Guveli 等[15]的研究發現，心理狀態會影響乳腺癌患者的自身調節與預后，持續存在焦慮、抑郁會對術后康復產生消極影響，因此術后進行心理干預是必不可少的。

對于胃癌患者而言，不論手術多么成功，術后治療效果及患者的身心康復都是非常重要的。臨床療效主要與手術時間、術后排氣排便時間、下床活動時間、首次進食時間、術后住院時間、術后并發癥發生率、心理狀態等因素相關。本研究結果顯示，全腔鏡下根治性遠端胃切除術后患者的常規胃減壓與術后更好的康復無關，觀察組排氣時間早于對照組，這可能與患者提前下床活動有關，其機制可能是提前活動可有效促進胃腸蠕動，加快胃腸功能的恢復，也可能與消化道的多種消化液如胃液、胰液、小腸液、膽汁刺激胃腸蠕動有關。在肺炎發生方面，對照組肺炎發生率高于觀察組，這可能與胃引流管刺激鼻腔及咽喉部產生慢性炎癥，刺激痰液增多，進而更容易發生肺炎，嚴重時可能將痰液誤吸進一步加重肺臟的損傷，進而導致全身炎癥，不利于術后康復。觀察組呃逆發生率低于對照組，可能與胃引流管刺激咽喉部，進而產生呃逆反應有關。術后吻合口漏、出血等并發癥發生率均較低，兩組差異無統計學意義。觀察組SAS、SDS 得分低于對照組，這可能與胃管持續刺激鼻腔、咽喉部及活動不便等因素有關，使患者進一步產生負面情緒，導致焦慮與抑郁的心理狀態，具體機制可能與腸道—大腦軸相關，外在的負面情緒、心理狀態能刺激腸道神經元，如腸易激綜合征，具體表現為心理狀態、大腦神經中樞系統與腸道神經系統之間產生了一種類似“感官轉導—神經回路—胃腸道運動”的通路，腸道內不同類型的感覺神經元將內在、外在信號傳達至脊髓與大腦，進而反饋調節胃腸道的蠕動。圍手術期尤其術后，改善心理狀態、避免患者產生消極情緒是不可或缺的環節，良好的情緒不僅能提高自身調節能力與抵抗力，而且能使患者生活質量、依從性等方面明顯提升，這也符合ERAS 理念。

綜上所述，全腹腔鏡根治性遠端胃切除術后不行胃腸減壓可有效縮短術后排氣時間、下床活動時間，降低肺炎發生率，緩解患者心理焦慮與抑郁狀態，利于加強患者自身的調節能力、加快術后康復。由于本研究入組例數較少，兩組胃癱發生率的差異尚不能體現，在今后的工作中，我們會收集更多病例，以進一步探討兩種方式的利弊。