吲哚菁綠熒光成像技術在完全腹腔鏡結腸癌手術中的應用

徐明月，陳媛媛，趙 麗，楊 潔，劉 慶，聞 巍，喬 治

（1.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院普通外科，海南 三亞，570013；2.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院全科醫(yī)學科；3.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院消化內科）

2018 年發(fā)表的《全球癌癥統(tǒng)計報告2018:全球 185 個國家中36 種癌癥的發(fā)病率與死亡率》[1]中結直腸癌發(fā)病率居第四位（6.1%），死亡率為9.2%，居第二位。在我國，結直腸癌也是嚴重威脅國人健康的疾病。腫瘤完整切除、區(qū)域淋巴結徹底清掃、安全確定的消化道重建是結腸癌手術中需解決的重要問題，但傳統(tǒng)腹腔鏡在區(qū)域淋巴結清掃、消化道重建后血運觀察方面缺乏客觀有效的指標，其判斷多依賴于術者的臨床經驗。近年，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）近紅外成像熒光腹腔鏡在肝臟外科、泌尿外科、胃外科中應用廣泛，取得較好的臨床效果，本研究探討ICG 熒光成像技術在完全腹腔鏡結腸癌根治術中的應用，重點探討在術中腫瘤定位、示蹤淋巴引流范圍、吻合口血運中的作用，為臨床工作提供初步研究結論及技術參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018 年1 月至2020 年2 月我院普通外科行完全腹腔鏡手術并經病理確診的結腸癌患者的臨床資料，納入標準:（1）術前腸鏡及影像學臨床分期為cT1～T3、無遠處淋巴結轉移（不包括橫結腸癌）；（2）術前未行放射性治療、化療或其他免疫治療；（3）無其他影響出凝血疾病；（4）行完全腹腔鏡結腸癌手術。排除標準:（1）復發(fā)性腫瘤；（2）有腹部手術史；（3）對碘劑或ICG 過敏。本研究共納入76例患者，均獲得R0 切除，其中37例采用ICG 標記（研究組），39例行傳統(tǒng)腹腔鏡或3D 腹腔鏡手術（對照組）。

1.2 術前ICG 標記方法 告知家屬并簽署知情同意書，ICG注射前完成腸道準備。ICG 經無菌注射用水稀釋至1.25 mg/mL，術前由消化內科醫(yī)生在腸鏡下分別于口側、肛側在瘤周上、下、左、右四個象限取2～4 點采取黏膜下“三明治”法分別注射0.3～0.5 mL ICG 溶液。本研究中術前ICG的平均注藥時間為術前（20.2±2.3）h（16～24 h）。術中ICG注射方法:術中裸化腸管完成或完成消化道重建后，用滅菌用水配置2.5 mg/mL ICG 溶液，靜脈推注3～5 mL，注射后開啟近熒光模式，1～2 min 內可見吻合口處腸管呈藍色熒光，期間轉換熒光模式，完成吻合口處腸管血運情況的評估。根據吻合口腸管熒光顯色強度，采用Sherwinter 評分系統(tǒng)[2]行吻合口處血供評估:1 分，無熒光；5 分，高熒光狀態(tài)。吻合口處評分≥3 分（熒光均勻或局部呈現高熒光狀態(tài)）認為吻合口血運較好。

1.3 手術方法 5 孔法施術，行D3 淋巴結清掃。參照2018版《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南》，結腸癌切緣距腫瘤≥10 cm[3]。術中探查結束后切換至熒光模式，觀察瘤周及腸系膜根部淋巴結示蹤情況，見圖1；行D3 淋巴結清掃結束后再次切換至熒光模式，觀察術區(qū)有無殘余熒光顯像淋巴結，如有再次清除，見圖2。在擬切斷腸管處裸化完成及吻合后，在熒光模式下觀察兩側腸管血運，見圖3、圖4，如Sherwinter 評分＜3 分提示血運較差，則擴大切除范圍。消化道重建采用腹腔鏡下回腸-結腸吻合或結腸-結腸側側吻合，共同開口的關閉采用直線切割閉合器三角吻合或倒刺線手工縫合，消化道重建后，再次切換熒光模式，評估吻合口處腸管血運狀態(tài)。

圖1 腫瘤定位及淋巴結引流范圍示蹤（紅色標記為203組淋巴結）

圖2 淋巴清掃范圍修正（左側從上而下依次為標準熒 光模式、黑白熒光模式、彩色熒光模式）

圖3 經靜脈注入2.5 mg/mL ICG 3 mL，注入25 s 后可見肝臟熒光顯像，但吻合口處腸管未見顯像

圖4 ICG 靜脈推注60 s 后可見吻合口處兩端腸管血運 較好，呈均勻熒光顯示（黑白熒光模式下明顯）

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、病理分期、術中淋巴結清掃數量、轉移淋巴結數量、圍手術期并發(fā)癥等指標。術后腫瘤分期參考2016 年國際抗癌聯(lián)盟第8 版結腸腫瘤TNM 分期。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。正態(tài)分布的定量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類資料以頻數與百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級、腫瘤部位、術前合并癥方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

2.2 手術情況 患者術中、術后均未出現ICG 過敏反應，其中3例患者因腫瘤致腸腔狹窄無法通過，僅于肛側緣注射。注射后患者均無腹痛、腹脹、發(fā)熱、穿孔等不良反應，未見肝腎功能損害。研究組腫瘤部位均得到熒光準確標記，對照組術中6例行腸鏡下腫瘤定位。研究組中位手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義。研究組淋巴結檢出數量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組轉移淋巴結數量差異無統(tǒng)計學意義。見表2。研究組中，為保證標本系膜完整性，僅對標本切緣明顯綠染淋巴結進行單獨送檢，共送檢37例綠染淋巴結，2例術后病理淋巴結轉移陽性，2例左半結腸切除患者近端腸管術中熒光評分為2 分，從而擴大手術切除范圍。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.3 術后并發(fā)癥 兩組患者17例出現術后并發(fā)癥，除1例右半結腸癌根治術后吻合口出血行腸鏡下鈦夾鉗夾止血術，余者均經保守治療后治愈。兩組手術并發(fā)癥、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義。術后兩組均未出現吻合口狹窄、吻合口漏等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術目前已成為結直腸癌手術的主流，腔鏡的局部放大作用，使得外科手術更趨精細化[4]，但腔鏡下觸覺的喪失，使腫瘤的定位遠不及開腹手術精確，尤其漿膜未受累的T1、T2期腫瘤，需借助術中內鏡或術前染料法定位。術中腸鏡定位準確，但存在延長手術時間、增加手術難度、加大感染風險等缺點；內鏡下染料法定位應用最多的為納米炭，其定位效果尚可[5]，但一旦刺穿漿膜，可導致整個腹腔彌散性染色，導致鏡下無法辨識腫瘤的具體位置及解剖層次。傳統(tǒng)腔鏡下對于吻合口處血流的評估，常用方法有觀察動脈搏動及腸壁顏色、剪開腸脂垂觀察出血情況等，但上述方法無客觀評分，更多依賴于主刀醫(yī)生的主觀感覺及臨床經驗，而功能性腹腔鏡如熒光腹腔鏡的應用很好地解決了上述問題。

ICG 自1959 年經美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于臨床后，在臨床中的應用已超過60 年，ICG在體內與白蛋白結合后，在波長為750～820 nm 近紅外光激發(fā)下，可釋放波長為840 nm 的熒光，與常用染料染色法定位相比，其定位時間久，消散緩慢。本研究中由于熒光腹腔鏡下腫瘤的準確定位，縮短了手術探查時間，加快了手術進程，這可能是熒光腔鏡手術時間短于常規(guī)腔鏡的主要原因。目前對于術前ICG 注射部位、注射時間、注射劑量仍未明確，多推薦瘤周4 象限1.25 mg/mL ICG 各0.5 mL，在臨床實踐中我們發(fā)現，對于BMI 指數＜25 kg/m2的患者，上述劑量注射后，Toldt 筋膜及后方呈明顯強熒光，分析原因可能為BMI 較低，結腸系膜脂肪較少，局部淋巴引流通路較少，淋巴引流的減少導致局部ICG 外滲，從而造成局部ICG 濃聚。此后我們對于BMI＜25 kg/m2的患者采取4 個象限2～3 點各注射0.3 mL，未再出現ICG 外滲情況，且熒光標記及淋巴示蹤效果仍較好，因此熒光標記的劑量應個體化。

目前對于淋巴引流、淋巴結轉移規(guī)律的研究仍較少，傳統(tǒng)認為結腸癌的淋巴回流主要沿動脈伴行，但缺乏相關淋巴示蹤的基礎研究。ICG 的應用為淋巴引流示蹤技術提供了新方法[6-7]，Watanabe 等[8]采用ICG 示蹤淋巴引流，結果顯示，左半結腸中存在沿腸系膜下靜脈淋巴引流通路，其發(fā)生率高達41.9%。有研究表明，即使結直腸癌患者為pN0期，更多的淋巴結檢出數量也能帶來更好的預后[9]。本研究中，研究組術中淋巴結清掃數量多于對照組，我們分析原因可能為:（1）由于淋巴結的藍染作用，使一些在動靜脈間或系膜根部水平較小的淋巴結得到清晰顯示，從而進一步清除；（2）由于淋巴結引流范圍的標識作用，術者能夠更清楚地進行淋巴結清掃，且清掃完成后再次熒光顯像，可避免局部清掃區(qū)域的淋巴結殘留（圖2）。本研究中，37例綠染的淋巴結中僅2例為陽性，因此，ICG 對于淋巴引流示蹤的準確性及敏感性較好，但特異性較差，這可能與腫瘤進展導致局部淋巴引流不暢有關，因此其對早期腫瘤的淋巴結示蹤作用可能大于進展期腫瘤[10]。

結直腸手術后吻合口漏的發(fā)生率為3%～20%，吻合口漏的發(fā)生既增加了醫(yī)療成本，也造成患者身體及心理的嚴重創(chuàng)傷[11]。通常認為吻合口處血運與吻合口漏的發(fā)生具有直接關系，但缺乏實時監(jiān)測吻合口處腸管血運的技術及方法。ICG 經靜脈注射后與血漿蛋白具有較強的結合能力，可在目標處腸管獲得確切、持久的熒光標記，并且可經靜脈多次注射，因此可用來實時顯示吻合處腸管的血運情況。ICG 顯影對吻合口處血供情況評估更為直接、客觀，對于預防術后吻合口漏的發(fā)生具有重要意義[12]。本研究中，研究組未發(fā)生吻合口漏，這對于腹腔鏡結直腸癌手術中選擇性保留血管及減少術后吻合口漏的發(fā)生具有重要意義，同時也可縮短學習曲線。

目前，熒光腹腔鏡技術在結直腸癌手術中的應用仍處于起步階段，蘇昊等[12]報道15例采用吲哚菁綠熒光融合影像引導完成完全腹腔鏡右半結腸癌根治術，取得了令人滿意的近期療效。我們的初步研究表明，ICG 熒光成像技術應用于完全腹腔鏡結腸癌根治術中安全、可靠，既可在術中準確定位腫瘤、徹底清掃淋巴引流區(qū)域，也可用于吻合口處腸管血供情況的判斷，對于減少術后吻合口漏的發(fā)生具有重要的實用價值[13]。此技術的臨床應用時間較短，可供借鑒的指南及共識較少，其臨床應用價值仍待大樣本研究證實。