婦科腹腔鏡手術腹膜超微結構損傷與術后肩痛的相關性

陳海亭，孟慶香，劉 雯，齊 峰

（1.山東大學齊魯醫院麻醉科，山東 濟南，250012；2.山東大學生殖醫學研究中心，生殖內分泌教育部重點實驗室，山東省生殖醫學重點實驗室；3.山東省榮軍總醫院麻醉科）

據統計，我國不孕癥發病率為14%～15%[1-2]，而輸卵管性不孕患者可通過腹腔鏡手術進行治療。與傳統手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、康復快、術后疼痛輕等優點，但其缺點也不能忽略，如CO2氣腹可引起腹膜超微結構損傷及腹腔內巨噬細胞、NK細胞等免疫功能的改變[3-5]，高氣腹壓力可對呼吸系統、循環系統、消化系統等其他生理功能產生影響[6-7]。腹腔鏡手術后常見并發癥有皮下氣腫、氣體栓塞、低體溫、腹腔鏡術后肩痛（post laparoscopic shoulder pain，PLSP）、上腹部不適等[8]，腹腔鏡手術后疼痛可導致切口延遲愈合、慢性疼痛、應激狀態及認知功能障礙[9]。PLSP 的原因至今未明。有研究證明，PLSP 的危險因素有年齡小于50 歲、手術時間大于3 h[10]。目前大部分研究認為，導致PLSP 的理論基礎是膈神經受刺激引起的牽涉痛[11]，術中氣腹壓力引起膈肌機械性牽張及術后殘留氣體刺激。但PLSP 是否與腹膜超微結構損傷有關目前尚未研究，因此本研究擬探討輸卵管性不孕患者行腹腔鏡手術的氣腹壓力與腹膜產生的超微結構損傷變化及術后肩痛的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7 月至2021 年4 月我院因輸卵管性不孕（輸卵管梗阻、輸卵管積水粘連）行腹腔鏡手術的100例患者，18～40 歲，BMI 18.1～29.3 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級，手術時間2.5 h 以內。本研究已通過醫院倫理委員會討論。患者均已簽署手術麻醉知情同意書及臨床研究知情同意書。患者術前隨機分組，根據術中氣腹壓力分為低壓力組（L 組，n=50，氣腹壓力10 mmHg）與高壓力組（H 組，n=50，氣腹壓力14 mmHg）。排除標準:患有呼吸系統、循環系統等疾病ASA Ⅲ級及以上；患有急性或慢性感染性疾??；患有子宮肌瘤或卵巢畸胎瘤等腫瘤疾??；患有慢性疼痛綜合征或長期服用阿片類藥物；手術時間小于1.5 h 或大于2.5 h。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 患者入室后取截石位，常規進行麻醉監護，采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導采用依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg，術中瑞芬太尼、丙泊酚持續泵入，間斷推注順阿曲庫銨0.05 mg/kg。誘導完畢后常規插入氣管導管，調整機控呼吸比為1∶2，潮氣量6 mL/kg，頻率12 次/min。

1.2.2 手術方法 隨機抽取信封內已標記的分組號碼（其中每組有20 個號碼后面標有病理），根據分組設定氣腹壓力為14 mmHg 或10 mmHg。分組號碼上標有病理的20例患者分別于氣腹建立時0 min（氣腹充氣完畢，臍部及手術操作Trocar 均已進入，T0）、手術45 min 時（T1）、手術90 min 時（T2）剪取右側肝臟附近0.5 mm2壁層腹膜，剪取時動作輕柔，避免反復鉗夾。取完后迅速裝入盛有甲醛標本固定液的病理袋內，送病理科做HE 染色病理切片。

1.3 觀察指標 在光學顯微鏡下觀察腹膜細胞有無水腫、基底膜是否連續。記錄每項指標有無陽性變化，同一腹膜病理有細胞水腫計數1，無為0，基底膜不連續計數1，連續計數0。同一腹膜病理最終數字疊加代表損傷程度。分別于術后3、6、12、24 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估肩痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理，計量資料采用Shapiro-Wilk 法進行正態性檢驗，正態資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。等級資料采用Spearman 線性相關分析或Mann-Whitney 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。L 組中1例患者手術時間達4 h 被剔除，該患者不屬于取病理組。Spearman 線性相關分析顯示，同組內腹膜超微結構損傷與手術時間有明顯相關性（ρL=0.548，ρH=0.571，P＜0.001），見圖1。兩組患者光鏡下腹膜超微結構損傷結果差異無統計學意義（T1時，Z=-0.433，P＞0.05；T2時，Z=-0.173，P＞0.05），見表2。兩組患者術后肩痛VAS評分差異亦無統計學意義（P＞0.05），見表3。兩組中95%的患者于術后6 h 左右遵醫囑下床活動時或體位發生明顯改變時（如平臥位改坐位）出現術后肩痛，此時肩痛最重，然后逐漸緩解。術后6 h 肩痛VAS 評分與腹膜超微結構損傷經Spearman 線性相關分析存在明顯相關性（ρ=0.571，P＜0.001），見圖2。病理結果提示無論氣腹壓力高低，腹膜在顯微鏡下均出現不同程度細胞水腫，基底膜不連續，見圖3。

表2 兩組患者腹膜超微結構損傷的比較[n（%）]

表3 兩組患者術后VAS 評分的比較（）

表3 兩組患者術后VAS 評分的比較（）

圖1 手術時間與腹膜超微結構損傷觀察累積概率

圖2 腹膜超微結構損傷與肩痛VAS 評分累積概率

圖3 顯微鏡下腹膜超微結構變化（箭頭示基底膜不連續、細胞水腫）

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

3 討論

隨著腹腔鏡技術的進一步成熟，腹腔鏡在不孕癥的診治過程中起到越來越重要的作用，避免了開腹手術進一步加重盆腔粘連導致不孕的可能。由于術中出血少，視野暴露好，較開腹手術明顯縮短了診療時間，術后康復快，住院時間短。

自腹腔鏡廣泛應用以來，PLSP 一直是臨床討論的熱點。腹腔鏡手術時為暴露清楚的視野需建立CO2氣腹，壓力一般控制在15 mmHg 以下；氣腹壓力會對膈肌產生一定張力，進而影響膈神經。與平臺期壓力相比，峰值壓力對膈神經的影響明顯[11]。目前大部分研究認為，導致PLSP 的理論基礎是膈神經受刺激引起的牽涉痛[11]。膈神經屬于頸叢神經肌支，來源于頸叢神經的C3～C5，頸肩部的大部分神經也來自C3～C5，因此膈神經受到刺激產生疼痛時也會反射性地引起頸部與肩部疼痛。術后患者平臥時，殘留在腹腔內的CO2氣體積聚在腹壁下，當體位變為坐位或站立位時，CO2氣體便積聚到膈肌下，對膈肌產生的張力及溶解在水中產生的碳酸酸性環境刺激膈神經從而發生肩部疼痛。通過分析觀察發現，術后6 h 時肩痛VAS 評分最重，分析原因可能是此時正是患者遵醫囑術后首次下床活動的時間或體位發生明顯改變時（如平臥位改坐位）。本研究中，術后3 h、6 h、12 h、24 h 兩組患者肩痛VAS 評分差異無統計學意義，表明術后肩痛與氣腹壓力無明顯相關性。

根據Spearman 線性相關分析，術后6 h 時，VAS評分與顯微鏡下腹膜超微結構損傷有明顯相關性，但H 組與L 組腹膜超微結構損傷差異無統計學意義。這表明手術在2.5 h 以內時，腹膜超微結構損傷與氣腹壓力相關性不大，但損傷越重術后肩痛程度越重。分析原因可能是腹腔鏡術中CO2氣腹壓力會對腹膜產生一定張力，隨著時間的延長會對腹膜細胞結構產生可逆的損傷（當然也包括膈?。?，如細胞水腫、細胞間鏈接斷裂、基底膜連續中斷、微絨毛減少等[12]。細胞損傷后可釋放花生四烯酸代謝產物:前列腺素、白細胞三烯、脂毒素等，而前列腺素可引起疼痛。不同壓力的CO2氣腹均可引起神經內分泌激素如促腎上腺皮質激素、血漿皮質醇、前列腺素E2的釋放[13]。CO2氣腹會使腹膜超微結構產生不同程度的損傷，損傷的細胞產生炎癥因子引起疼痛，與殘留的CO2氣體對膈肌產生的張力、酸性刺激產生疊加作用，進而使術后肩痛更重。因此通過本研究我們能進一步了解，PLSP 與氣腹引起的腹膜超微結構損傷有關，這為以后進一步探討PLSP 的機理提供了方向。

綜上所述，本研究中我們發現，第一，2.5 h 內的婦科腹腔鏡手術后肩痛與氣腹壓力關系不明顯，但與腹膜超微結構損傷程度有相關性，腹膜損傷越嚴重，術后肩痛VAS 評分越高。第二，腹膜超微結構的損傷隨手術時間的延長而變重。但本研究也有不足，首先手術時間有限，不能進一步研究腹膜損傷隨著手術時間延長是否有封頂效應；其次，氣腹壓力只設置了兩個數值，不能代表其他壓力的影響；第三，樣本量只有100例，不能排除樣本量變化對本研究的影響。