腹腔鏡治療胃網膜血管瘤破裂出血:附2例報告

川北醫學院附屬醫院胃腸外一科 印隆寬，劉建軍，馮以國，賀 林，王 瑋，王 攀

胃網膜血管瘤自發性破裂出血較罕見，此類患者一般無新近腹部外傷史、手術史、抗凝治療和/或系統性血管疾病史；臨床上可聯合常規腹部超聲、腹部CT 及腹腔穿刺等輔助檢查加以診斷；治療方式可根據病情發展選擇，急性期一般選擇手術治療，效果較佳，技術成熟的醫院選擇腹腔鏡手術可取得良好效果[1]。目前國內外較少有腹腔鏡手術治療胃網膜血管瘤破裂出血的報道，我們收治2例胃網膜血管瘤自發性破裂出血伴腹腔內巨大血腫患者，均行腹腔鏡手術，療效良好。例1 女，61 歲，因“中上腹隱痛2 月余，加重1 天”于2018 年9 月16 日收入川北醫學院附屬醫院胃腸外科。患者自述入院前2 月余無明顯誘因出現中上腹隱痛及臍周牽扯樣疼痛，為持續性隱痛，伴陣發性加重。于當地口服“止痛藥”（具體藥名、劑量不詳）治療后，腹痛癥狀緩解，遂未進一步檢查與治療。入院前1 天，步行上樓時出現腹部持續性脹痛，疼痛劇烈，呈陣發性加重，立即就診于當地醫院，口服“止痛藥”（具體藥名、劑量不詳）后，癥狀無緩解，隨后出現頭暈、乏力，伴大汗淋漓等不適，遂來我院就診。患者自發病大便正常，小便呈濃茶色1 天，體重無明顯變化。入院體格檢查:體溫36.5℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓126/80 mmHg。急性面容，瞼結膜蒼白，皮膚濕冷、彈性減弱。腹部平坦，腹壁皮膚無破損、疤痕、瘀斑、出血點、靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。中上腹深壓痛、中度反跳痛及肌緊張。腹部未觸及包塊，肝、脾肋緣下未觸及，墨菲氏征陰性，肝及腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音呈強陽性，雙腎區無叩擊痛。腸鳴音弱1～2 次/min，未聞及高調腸鳴音及氣過水聲。腹腔診斷性穿刺抽出不凝血。輔助檢查血常規示白細胞:9.84×109/L，中性粒細胞:78.6%，紅細胞:3.03×1012/L，血小板:130×109/L，血紅蛋白:91 g/L，紅細胞壓積:0.283（參考值:0.4～0.5），凝血功能檢查未見異常。腹部B 超:腹盆腔積液，肝周積液間距約3.9 cm，脾周約2.2 cm，下腹約3.2 cm，盆腔約2.8 cm。腹部增強CT 提示:腹盆腔積液，胃大彎側團片狀稍高密度影約9.8 cm×6.9 cm×6.5 cm，肝周、脾周積血（圖1a）。急診行腹腔鏡探查，術中見腹盆腔血性液體共約1 400 mL，胃體大彎側網膜內探及10 cm×8 cm×8 cm 的橢圓形包塊伴周圍血凝塊包裹（圖1b）。包塊邊界尚清，伴活動性出血，緊鄰胃體大彎側，難以與之分離。超聲刀充分游離包塊后，距包塊邊緣約3 cm 處用腔內切割閉合器完整切除血腫及胃大彎側部分楔形胃壁（圖1c），術后予以止血、抗感染、對癥等治療，術后病檢提示:胃網膜組織符合血管瘤伴出血（圖1d），患者術后7 d 痊愈出院，門診隨訪1 年，患者未述特殊不適。例2 男，81 歲，因“腹痛20 h”于2020 年12 月13 日收入川北醫學院附屬醫院胃腸外科。患者自述，入院前20 h 無明顯誘因出現中上腹陣發性絞痛，進食后加重，不伴畏寒、發熱、嘔血、黑便等癥狀。當地醫院考慮診斷“腹腔占位”，予以止痛、對癥等治療，癥狀無明顯緩解，并逐漸出現腹脹，遂來我院就診。患者自發病以來，大便未解，小便呈濃茶色，體重無明顯變化。既往史:高血壓病史約10 年，血壓最高達180/110 mmHg，平時服用硝苯地平控制血壓，未規律監測血壓。1 年余前患者因“腦梗塞”，致左側肢體肌力減退，病后長期口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣治療。入院體格檢查:體溫36.5℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓138/90 mmHg。急性面容，皮膚濕冷、彈性減弱。腹部平坦，腹壁皮膚無破損、疤痕、瘀斑、出血點、靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。中上腹壓痛、反跳痛，無肌緊張。腹部未觸及包塊，肝、脾肋緣下未觸及，墨菲氏征陰性，肝及腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音呈強陽性，雙腎區無叩擊痛。腸鳴音弱，2～3 次/min，未聞及高調腸鳴音及氣過水聲。腹腔診斷性穿刺抽出不凝血。輔助檢查:血常規示白細胞:15.89×109/L，中性粒細胞:80.1%，紅細胞:3.27×1012/L，血小板:91×109/L，血紅蛋白:107 g/L，紅細胞壓積:0.311，凝血功能指標正常。腹部增強CT:（1）腹腔干起始部局部管腔明顯狹窄，管壁可見少許鈣化灶，考慮動脈粥樣硬化改變。腹主動脈、雙側髂總動脈、雙側髂內動脈、右側髂外動脈鈣化斑塊形成，部分伴附壁血栓形成。（2）左上腹腔血腫形成，血腫與胃壁大彎側分界不清，腹盆腔積液/血（圖2a）。完善術前檢查后行腹腔鏡探查，術中見腹盆腔血性液體共約1 000 mL，血腫位于胃大彎側，大小約10 cm×9 cm×3 cm，血腫與胃壁分界不清，距血腫邊緣2～3 cm連同部分胃壁，用切割閉合器切除部分胃壁與血腫，術中充分止血，創面置一血漿引流管。術后病檢提示:網膜血管瘤破裂出血伴血栓形成（圖2b），患者術后8 d 痊愈出院，門診隨訪6 個月未見明顯異常。

圖1 a:CT 示胃大彎側腫物（白色箭頭所示），肝周、脾周積液/積血（紅色箭頭所示）；b:血腫與胃壁大彎側分界不清；c:術中整塊切除血腫及部分楔形胃壁；d:術后病檢示胃網膜組織符合血管瘤伴出血（HE×100）

圖2 a:CT 示左上腹腔血腫形成，血腫與胃分界不清（白色箭頭所示），腹盆腔積液/血（紅色箭頭所示）；b:術后病檢示網膜血管瘤破裂出血伴血栓形成（HE×100）

討論 導致腹腔內出血的原因很多，包括創傷、醫源性、動脈瘤破裂、婦科疾病、惡性腫瘤、炎癥及自身免疫，而自發性或特發性出血的病因較少。腹部卒中是由于腹腔內不明原因導致的腹腔內血管自發性破裂，從而引起腹腔內、腹膜后急性出血，伴或不伴休克癥狀的一類急腹癥，其具體發病機制、原理目前尚不明確，根據國內外文獻報道可能存在的發病原因:（1）腹腔臟器血管畸形、內臟腫瘤、凝血功能異常、肝硬化、高血壓、動脈硬化、風濕、免疫系統疾病等。Wang 等[2]報道了內臟血管破裂可導致腹腔出血；Kumari 等[3]報道了妊娠期間可發生無明顯誘因、自發性的腹腔內出血。亦有報道，胰腺腫瘤纖維瘤是導致腹腔出血的少見病因之一[4]。此外，巨大肝癌及女性子宮肌瘤的破裂也可導致腹腔內意外出血[5-7]。Aseni 等[8]觀察到無外傷原因、合并肝硬化門脈高壓的患者發生自發性的腹腔內出血。Xu 等[9]報道，患有動脈硬化的患者亦有自發性腹腔內出血的可能。Merichal 等[10]報道，胃扭轉導致的以腹腔出血為主要表現的急腹癥。Lin 等[11]報道，腹腔的某些靜脈曲張可導致腹腔自發性出血的急腹癥表現。（2）少數不存在任何既往病史的年輕人[1]，亦有腹部卒中的情況發生。（3）本文所報道的2例由于胃網膜血管瘤破裂導致的腹部卒中，在眾多因素中，屬更為少見的病因。

此類患者多為急性起病，輔助檢查包括血常規、腹部B 超、腹部X 片、腹部CT、CTA、造影、介入等；必要的體格檢查包括腹部詳細查體，觸診時可有出血部位的壓痛、反跳痛甚至肌緊張；出血量大時，叩診可發現移動性濁音陽性或強陽性；診斷性腹腔穿刺或陰道后穹隆穿刺（女性）可抽出不凝血等。綜合這些檢查，可有助于判斷腹腔有無出血。

根據患者出血量及生命體征情況選擇不同的處理措施:（1）保守治療:對于診斷尚不明確、出血量較小或生命體征平穩等情況予以保守治療，如止血、輸血、補液等治療；（2）手術治療:對于手術指征明確，出血量較大、保守治療效果差或無效的病例，在積極糾正休克的同時予以手術探查，探查分為腹腔鏡手術與開腹手術。Hwang 等[1]報道，腹腔鏡下治療“腹部卒中”取得良好療效，但如果腹腔鏡手術困難可考慮中轉開腹或直接開腹探查；（3）介入治療:部分患者血流動力學穩定，影像學檢查已明確出血部位，但如果出血位置特殊，手術風險較大，可通過介入的方式進行治療，也可取得較好療效[1]。

文獻報道[1，12-13]，非手術治療腹部卒中的死亡率接近100%。腹部卒中的手術治療若能明確出血部位并及時進行正確處理，可使死亡率降低至8.6%左右；而出血部位不明確的手術病例死亡率約為54.8%，死因主要是失血性休克及其嚴重并發癥[12]。由此可見，積極手術治療可取得較好的治療效果，若能發現出血灶，并徹底止血，患者預后良好。

本文報道的2例胃網膜血管瘤自發性破裂出血，作為腹部卒中的少見原因之一，目前國內外文獻少見報道，此類疾病的具體機制目前仍不十分清楚，對其診斷考慮主要有以下的高危因素:（1）合并心腦血管疾病的高齡患者，如高血壓、動脈硬化、高血脂、冠心病等，對于長期口服抗凝藥物治療的患者，更應考慮其存在的可能[1]。如本文例2 患者同時患有原發性高血壓，血壓最高達180/110 mmHg，同時有腦梗塞病史，長期口服阿司匹林抗凝治療。部分無高危因素、無明顯誘因的患者也可發生此病[14]。（2）伴有先天血管畸形的患者亦可發生腹部卒中，尤其在暴飲暴食、酗酒等情況下，發生劇烈嘔吐后，更容易導致腹部卒中的發生[15-16]。我們報道的這2例患者，雖然生命體征平穩，血流動力學較穩定，考慮均為老年患者，對出血的耐受性較差，進一步經B 超、CT 等證實腹腔內出血量較大，保守治療的成功率較低，因此選擇手術治療，效果良好，術后分別于門診隨訪6 個月、12 個月，均未見明顯異常。既往多采用開放手術，近年腹腔鏡技術已得到快速發展，并具有創傷小、康復快等優點，本文2例患者采用腹腔鏡手術治療，療效良好，術后恢復較快，均于術后1 周左右痊愈出院。因此，對于腹部卒中患者，尤其老年患者，非緊急情況下腹腔鏡手術可作為首選的治療方案，當然這有待于我們增加病例數進一步探索。

綜上，臨床醫生在面對具有高危因素的腹部卒中患者時，應考慮有無胃網膜血管瘤自發破裂的可能，并在具備豐富腹腔鏡手術經驗的醫療機構采取腹腔鏡手術治療，以減少手術創傷，利于患者快速康復。